2型糖尿病合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征1例

張秋梅，宋愛民，李君玲

2型糖尿病合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）臨床并不少見，而且也越來越重視二者之間的關系，若不早期干預，可出現(xiàn)充血性心力衰竭、呼吸衰竭、腎衰等嚴重并發(fā)癥。本文就1例2型糖尿病合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者，出現(xiàn)頑固性充血性心力衰竭、進行性腎衰竭，經(jīng)內(nèi)科藥物治療效果差，應用無創(chuàng)呼吸機治療后，病情明顯改善，血糖、血壓得到控制，心功能平穩(wěn)，腎功能未再進一步加重，生活質量明顯提高。

1 資 料

患者，男，53歲，主因口渴、乏力5年余，間斷水腫、喘息1年加重5d，于2011年10月26日入院?；颊哂?年前無誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿、多食、易饑、消瘦，多次測空腹血糖大于7.0mmol／L，餐后血糖大于11.1mmol／L，診斷為2型糖尿病。之后間斷口服降糖藥，未規(guī)律復查血糖。3年前尿中出現(xiàn)明顯泡沫，視力下降，查尿中蛋白＋＋，診為糖尿病腎病，未規(guī)律治療。1年前出現(xiàn)喘息，活動后加重，尿少，雙下肢水腫，血肌酐輕度升高，糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅳ期，經(jīng)多家醫(yī)院診治可緩解，但仍反復發(fā)作。5d前著涼后諸癥加重，甚則喘憋不能平臥，于家中用藥欠佳而來院?，F(xiàn)癥：喘息氣促，活動后加重，無明顯咳嗽、咳痰，口渴不欲飲，食欲差，尿少，雙下肢水腫，大便干，夜間反復憋醒，睡眠差。查體：血壓130／80mmHg（1mmHg＝0.133kPa），神志清，精神欠佳，形體肥胖，慢性病病容，輕度貧血貌，顏面水腫，口唇無發(fā)紺，頸部粗短，咽腔狹窄，雙扁桃腺不大，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音。叩心界向兩側擴大，心率103次／min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹膨隆，軟，無壓痛，移動性濁音陰性。雙下肢中度凹陷性水腫。既往史：高血壓病史5年，血壓最高190／90mmHg，血壓控制不理想；腦梗死病史1年，未遺留明顯后遺癥；平素睡眠中打鼾明顯，1年前確診為睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，未治療。實驗室檢查：胸片正側位示：心影增大，心胸比約0.58，呈普大型；右側少量胸腔積液。心電圖：竇性心動過速，T波低平。心臟彩超：左心增大；左室舒張功能減低；二尖瓣少量返流；心包積液。腹部B超：左腎較右腎稍小。血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.57×109／L，紅細胞計數(shù)3.15×1012／L，中性粒細胞百分比（Neu）74.8%，血紅蛋白（HGB）92g／L，紅細胞比容（HCT）27.1%，血小板計數(shù)（PLT）327×109／L。尿常規(guī)：隱血（＋＋）、尿蛋白（＋＋＋）、葡萄糖（＋＋＋＋）。鏡檢：紅細胞、白細胞可見。血生化：B型腦鈉肽（BNP）4 441.0pg／mL，D－二聚體（D－Dime）0.7mg／L，K＋4.16mmol／L，Na＋135mmol／L，氯101.3mmol／L，葡萄糖19.24mmol／L，尿素氮18.56mmol／L，肌酐610μmol／L，尿酸177μmol／L，總蛋白49.5g／L，白蛋白27.4g／L。初步診斷：1、2型糖尿病，糖尿病腎?、羝?；高血壓病3級（極高危）；慢性充血性心力衰竭，心功能Ⅳ級（NYHA）；陳舊性腦梗死；睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（重度阻塞型）。入院后給予胰島素強化控制血糖，降壓，糾正貧血，利尿，改善心腎功能等對癥治療。但療效欠佳，反復發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚則喘憋不能平臥，血紅蛋白下降，血肌酐、尿素氮進行性上升。于入院后第8天給予無創(chuàng)呼吸機持續(xù)低壓通氣（CPAP）治療，當夜患者呼吸困難明顯緩解。鑒于患者處于糖尿病腎病晚期即尿毒癥期，給予血液透析治療。2個月后，患者血糖、血壓控制理想，心功能I級（NYHA），腎明顯改善出院。

2 討 論

阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）在2型糖尿病患者中很常見，兩者在臨床、流行病學和發(fā)病機制方面具有相關性，且獨立于肥胖之外［1］。本例患者同時患有2型糖尿病、高血壓病、OSAHS，并出現(xiàn)頑固性充血性心力衰竭、腎衰竭并發(fā)癥，經(jīng)CPAP治療后，夜間缺氧糾正，心功能明顯改善，隨治療的延續(xù)，其血壓、血糖亦得到良好控制，腎功能未再進一步加重。流行病學資料顯示，三分之一以上的充血性心力衰竭患者存在OSAHS。研究表明，充血性心力衰竭合并OSAHS患者，經(jīng)CPAP治療可達到改善患者心功能的目的［2］。研究結果顯示，CPAP治療3個月后可以明顯改善胰島素的敏感性，CPAP治療可使控制不理想的糖尿病患者HbA1c明顯降低［1］。

臨床醫(yī)生在診治所有2型糖尿病和代謝綜合征患者都應考慮存在OSA的可能性，尤其是出現(xiàn)以下情況時：打鼾、白天嗜睡；肥胖、胰島素抵抗、糖尿病控制困難；頑固性難治性高血壓，且以晨起高血壓為突出表現(xiàn)，晝夜血壓節(jié)律為非杓型或反杓型；夜間心絞痛；夜間頑固、嚴重、復雜難以糾正的心律失常；頑固性充血性心力衰竭；反復發(fā)生腦血管疾?。ǔ鲅曰蛉毖裕?；癲癇；老年癡呆；遺尿、夜尿增多；性功能障礙；性格改變；不明原因的慢性咳嗽；不明原因的紅細胞增多癥等［1］。盡早、合理地使用CPAP治療，可以顯著提高患者的生活質量，減少或防止并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠學組，中華醫(yī)學會糖尿病學分會.阻塞性睡眠呼吸暫停與糖尿病專家共識［J］.中華結核和呼吸雜志，2011，33（5）：326－330.

［2］ 黃平，高興林.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心血管疾?。跩］.中國臨床保健雜志，2006，9（6）：529－530.