結(jié)核性腦膜腦炎合并低鈉血癥的病因和診斷治療

周思超 李 濤

結(jié)核性腦膜腦炎（Tuberculous Meningitis，TBM）是結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔及腦實質(zhì)所引起的結(jié)核性炎癥改變，病變常常累及軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、腦實質(zhì)，以及腦血管等，其中35%～65%的患者可合并低鈉血癥（Hyponatremia）［1］。低鈉血癥會加重患者的腦水腫，進(jìn)一步加重顱高壓，增加腦疝的風(fēng)險，處理不當(dāng)或不及時會危及患者的生命［2］?，F(xiàn)將本院2008年1月～2011年12月發(fā)生的結(jié)核性腦膜腦炎并低鈉血癥53例患者的病例資料進(jìn)行分析，尋找其低鈉血癥的病因，為結(jié)核性腦膜腦炎合并低鈉血癥的診斷治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

結(jié)核性腦膜腦炎共128例，合并低鈉血癥53例，其中男29例，女24例；年齡13歲～68歲，平均年齡41歲；既往有結(jié)核病史12例；病程3～42 d，平均病程10.5 d；輕度（血鈉130～135 mmol／L）24例，中度（血鈉120～130 mmol／L）20例，重度（血鈉＜120 mmol／L）9例。

1.2 臨床表現(xiàn)

結(jié)核性腦膜腦炎合并輕中度低鈉血癥臨床癥狀較為輕微，主要表現(xiàn)為：精神不振，表情淡漠、反應(yīng)差，乏力，口唇稍干，惡心、嘔吐及食欲減低；合并重度低鈉血癥主要表現(xiàn)為腦水腫的癥狀，表現(xiàn)為：頭痛、嗜睡、昏迷、驚厥、劇烈嘔吐等，同時可有血容量不足的表現(xiàn)：意識障礙或煩躁不安、抽搐、四肢冰冷、呼吸急促、脈細(xì)速、血壓下降、脈壓差縮小。

1.3 實驗室檢查及診斷

53例患者肌酐水平均為正常，但是尿鈉濃度都有不同程度的升高，血漿滲透壓均有下降。21例輕中度患者有24 h尿量下降，BUN下降，考慮為抗利尿激素異常分泌綜合征（Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH）；23 例輕中度和9例重度患者均有血容量不足的表現(xiàn)，24 h尿量增高，其中9例重度患者的中心靜脈壓（CVP）均下降，考慮該32例患者為腦耗鹽綜合癥（Cerebral salt wasting syndrome，CSWS）。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸

所有患者均進(jìn)行規(guī)范的抗癆治療。對于21例輕中度的SIADH患者，限水500 ml以內(nèi)，根據(jù)血鈉的情況，臨時靜滴3%高滲鹽水50～250ml，3～7 d后血鈉逐漸恢復(fù)正常。對于23例輕中度的CSWS患者，常規(guī)補充0.9%生理鹽水500－2000ml，在此基礎(chǔ)上臨時靜滴3%高滲鹽水100－500ml；對于9例重度的CSWS患者，首先改善患者的呼吸、循環(huán)功能，在心功能準(zhǔn)許的前提下持續(xù)性補充3%高滲鹽水250～1000 ml，待血鈉濃度上升后，適度減量，改為0.9%生理鹽水1000～2500 ml，經(jīng)積極處理后，該32例患者血鈉濃度逐漸恢復(fù)正常。

2 討 論

結(jié)核性腦膜腦炎并發(fā)低鈉血癥是很常見的，本研究中有41%的結(jié)核性腦膜腦炎的患者出現(xiàn)此并發(fā)癥，輕中度的低鈉血癥患者癥狀常不典型，只有重度患者才有明顯的臨床表現(xiàn)，因此我們應(yīng)常規(guī)檢查患者的血鈉水平。其發(fā)病原因可能是結(jié)核桿菌引起了一系列炎癥反應(yīng)，使下丘腦－垂體系統(tǒng)或者腎臟等功能發(fā)生紊亂，主要有兩個病因：抗利尿激素異常分泌綜合征和腦耗鹽綜合癥［3］。

ADH由下丘腦產(chǎn)生，通過軸突的傳送到達(dá)神經(jīng)垂體并釋放入血，它作用于腎小管來促進(jìn)水的重吸收，同時它可以使心臟的血管收縮，降低大腦動脈的阻力，增加微血管壓，而且ADH可以減少流向大腦脈絡(luò)從的血流量，從而減少腦脊液的形成［4］。正常情況下ADH在維持機體體液的平衡等方面起著重要作用，但是當(dāng)結(jié)核性腦膜炎引起的炎癥病變致下丘腦－垂體系統(tǒng)直接或間接損害時，下丘腦下部視上核和室旁核受刺激，使ADH分泌增多，與促腎上腺皮質(zhì)激素平衡失調(diào)，就會產(chǎn)生SIADH，它會引起腎臟遠(yuǎn)曲小管與集合管對水的重吸收增加，同時攝入或補充的水分過多，導(dǎo)致細(xì)胞外液容量擴張，引起血鈉濃度下降，滲透壓下降，從而使水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，發(fā)生細(xì)胞水腫；另一方面，由于水分過多的被重吸收，尿液濃縮，尿滲透壓升高；在近端小管，體液的增加抑制了血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，使尿鈉的重吸收減少，導(dǎo)致尿鈉的排泄增加［5］。因此，SIADH引起低鈉血癥的主要原因是患者體內(nèi)的水分過多，從而產(chǎn)生了稀釋作用，引起相對性的缺鈉，而非絕對的缺鈉，如果不限制水分的攝入，盲目的補液只會導(dǎo)致患者的血鈉越來越低。學(xué)者們提出了較為詳細(xì)的SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)［6～8］：（1）低鈉血癥并低血漿滲透壓（其中血漿滲透壓常低于275mOsm／kg）；（2）持續(xù)的尿鈉排泄；（3）尿量減少；（4）無血容量減少的臨床證據(jù)，即皮膚色澤正常，血壓在正常范圍內(nèi)；（5）無其他引起低鈉血癥的原因，即無腎上腺功能減退（包括鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素），無甲狀腺功能減退，無心力衰竭，無原發(fā)性及藥物引起的腎臟疾病，無肝?。唬?）限水后可以糾正。因此，當(dāng)懷疑SIADH存在時，應(yīng)給予相關(guān)實驗室檢查，包括：1，血電解質(zhì)水平；2，尿鈉水平；3，尿量的監(jiān)測；4，血漿滲透壓；5，血肌酐；6，血尿素氮（常低于10 mg／d L）；（7）血清尿酸；（8）血皮質(zhì)醇；（9）促甲狀腺激素。另外，陰離子間隙下降，尿滲透壓在250～1400 mOsm／kg之間，腎小球濾過率（GFR）升高等也提示SIADH已出現(xiàn)。值得注意的是，血糖每增加100 mg／d L就會減少血鈉1.6 mEq／L，因此應(yīng)該測量血糖濃度，以明確對血鈉的影響程度［9］。若得到以上證據(jù)表明結(jié)核性腦膜腦炎并發(fā)SIADH時，除積極抗癆治療及對癥支持治療外，還應(yīng)限制水分的攝入（特別是0.9%的生理鹽水），根據(jù)血鈉的情況，及時補充高張鹽水，限水不及時以及補充過量的等張鹽水會加重患者的癥狀，增加患者發(fā)生腦疝的風(fēng)險［10］，Lohani等認(rèn)為患者每天攝入的液體量應(yīng)維持在750～1000 ml，對于已經(jīng)存在嚴(yán)重水儲留的，應(yīng)限制在250～500 ml，同時使用呋塞米20～40 mg，然后要根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整用量，另外在治療的過程中若補充了過量的等滲鹽水，則會造成醫(yī)源性的SIADH［11］。Decker等提出除以上治療外，還可以采用非甾體抗炎藥（NSAIDS），因為其可以抑制前列腺素E2的形成，調(diào)節(jié)血管加壓素，減少水儲留［12］。本研究中有21例輕中度低鈉血癥患者無腎功能或腎上腺功能異常，同時存在尿鈉的升高，血漿滲透壓的下降，24 h尿量下降，BUN下降，因此考慮存在SIADH，給予3%高滲鹽水的同時，限水3～7 d后血鈉逐漸恢復(fù)正常。

CSWS最早由Peters在1950年報道，一般發(fā)生于一系列引起大腦損傷的疾病中，包括結(jié)核性腦膜腦炎以及神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥。它指的是在有正常的腎上腺和甲狀腺功能的前提下，由于顱內(nèi)病變引起的腎臟鈉轉(zhuǎn)運障礙，從而使細(xì)胞外液容量下降［13］。它發(fā)生的機制仍不十分清楚，可能的機制為損傷的大腦釋放了與促尿鈉排泄有關(guān)的蛋白質(zhì)（可能為C型利鈉肽或者尿擴張素），這種蛋白質(zhì)直接作用于腎臟近端小管，使尿鈉的吸收減少；而且，大腦損傷后交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，多巴胺釋放增加，使腎臟的灌注壓升高［14］。因此，CSWS引起的低鈉血癥是一種絕對性的低鈉，由于鈉的排泄過多，導(dǎo)致有效血容量的下降。學(xué)者們提出CSWS的診斷依據(jù)包括［15～17］：（1）有效血容量的下降（表現(xiàn)為：伴有或不伴有暈厥的低血壓；黏膜干燥；四肢冰冷；皮膚彈性下降；中心靜脈壓下降）；（2）尿鈉的排泄增多；（3）負(fù)鈉平衡；（4）擴容及補充鹽水后起效，而限水無效。實驗室檢查常表現(xiàn)為：血鈉下降，尿鈉增多，血漿滲透壓下降，尿量排出增多。在治療方面，要根據(jù)血鈉的情況，補充高張鹽水，將其他補充的液體換為0.9%的生理鹽水，并且在適當(dāng)?shù)臅r候使用氟氫可的松，它可以直接作用于腎小管，減少尿鈉的排出，同時可以解決負(fù)鈉平衡等問題，但是要注意可能引起低鉀血癥，肺水腫以及高血壓等副作用［18］。本研究中23例輕中度和9例重度低鈉血癥患者有血容量不足表現(xiàn)，尿鈉排泄的增高，同時存在血漿滲透壓的下降，24 h尿量增多，因此考慮存在CSWS。針對輕中度患者，常規(guī)補充0.9%生理鹽水，在此基礎(chǔ)上臨時靜滴3%高滲鹽水；針對重度患者，持續(xù)性補充3%高滲鹽水，待血鈉濃度上升后，適度減量，改為0.9%生理鹽水，治療后該32例患者血鈉濃度逐漸恢復(fù)正常。

SIADH和CSWS都可能引起低鈉血癥，尿鈉的排泄增多以及血滲透壓的下降，由于這兩種疾病的相似性，因此有的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該將兩種疾病合稱為大腦缺鈉綜合癥（cerebral wanting syndrome）［19］。但是在臨床上由于兩病的病因不同，所以治療有差別，如何分辨這兩種疾病是我們面臨的最大問題。CSWS和SIADH的主要鑒別點在于［20］（1）CSWS的血容量常下降，CVP常小于5cm H2O，而SIADH的CVP常大于5cm H2O；（2）CSWS的尿量增多，而SIADH的患者常有少尿；（3）糾正低鈉血癥以后，SIADH患者的尿酸排泄能恢復(fù)正常，而CSWS常持續(xù)存在；（4）磷酸鹽排泄（FEP）的增加提示是 CSWS，反則是 SIADH；（5）CSWS的BUN增高，而SIADH的BUN下降。這些提示我們在以后的臨床診治過程中，還需完善尿酸、磷酸鹽等相關(guān)檢查，以進(jìn)一步區(qū)分兩種疾病。

當(dāng)我們明確患者低鈉血癥的病因之后，可根據(jù)以下公式來確定如何規(guī)范補充高滲鹽水：Na＋丟失量（mEq）＝ （Na＋目標(biāo)值－Na＋測量值）x 0.6 L／kg x體重（kg）；3% 高滲鹽水的需要量 ＝ （Na＋丟失量）／513 mEq／L Na＋；糾正低鈉血癥的時間＝（Na＋目標(biāo)值－Na＋測量值）／0.5 mEq／L；補鈉速度＝（3%高滲鹽水量）／（糾正低鈉血癥的時間）［21］。要注意的是，以上補鈉速度主要針對輕中度患者。若患者為重度低鈉血癥，每隔1～2 h就需檢查一次血鈉濃度，當(dāng)出現(xiàn)腦水腫時應(yīng)該在開始治療的幾個小時內(nèi)，以1 m L／kg／h的速度靜滴3%的高滲鹽水，但是對心功能不全的患者，不可使其容量過多；當(dāng)出現(xiàn)癲癇或者腦疝時，開始應(yīng)以2～3 ml·kg－1·h－1的速度補充3%的高滲鹽水（若再加快輸注速度則可能導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥［1］），同時，快速靜推50 ml的3%的高滲鹽水［22］。Verbalis等認(rèn)為當(dāng)最初快速補鈉的幾小時過去以后，在剩下的24 h內(nèi)血鈉濃度的上升速度不應(yīng)該超10～12 mmol／L，在48 h以后上升速度不應(yīng)該超過18 mmol／L，不應(yīng)該嘗試把血鈉濃度糾正到正常范圍，在急性癥狀被糾正后，要及時停用3%高滲鹽水，改用等滲鹽水［23］。

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