10例重癥化膿性腦膜炎死亡原因分析

姚 蘭， 解文菁， 楊洪梅， 孟紅梅

化膿性腦膜炎是多種細(xì)菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，隨著醫(yī)療水平的改進(jìn)，此病得到一定程度的控制，但仍有少數(shù)患者未能幸存?，F(xiàn)收集本院10例重癥化膿性腦膜炎死亡患者，進(jìn)行回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 10例患者中男女各5例。年齡在生后48d～64歲之間。嬰兒2例，兒童2例，青年人1例，其余5例為中老年人。其中，3例患者未應(yīng)用抗生素，1例間斷性用藥，其余就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。發(fā)病后出現(xiàn)意識(shí)障礙的時(shí)間最短是7h，平均時(shí)間為4d。發(fā)病起源于中耳炎4例，呼吸道感染3例，頭外傷1例，原因不明3例。4例患者既往患兩種以上疾病，如糖尿病、冠心病、心肌炎、中耳炎等，3例患者平素健康情況一般;3例既往健康，但是1例為出生48d的嬰兒，另2例為中老年人。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者均發(fā)熱，最高40℃;頭痛9例，嘔吐7例，抽搐3例，瞳孔不等大4例;所有患者均存在意識(shí)障礙;2例嬰兒前囟隆起，腦膜刺激征均陽(yáng)性;6例患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，如肢體癱瘓、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。

1.3 輔助檢查 (1)血常規(guī):白細(xì)胞均 ＞10×109/L;貧血者2例;伴血小板降低者3例。(2)腦脊液:9例患者行腰椎穿刺術(shù)，另1例因病情嚴(yán)重未能行此檢查，結(jié)合中耳炎病史、臨床表現(xiàn)、血常規(guī)等完善診斷。其中，腰穿壓力＞400mmH2O者4例;蛋白波動(dòng)在2.6～12g/L，白細(xì)胞＞1000×106/L者8例，最高達(dá)34200×106/L;8例糖 ＜1mmol/L，最低達(dá)0.1mmol/L，1例患者為8.9mmol/L，但該患者患有糖尿病;8例患者腦脊液中氯化物較低，因1例極低未能測(cè)出;另1例氯化物為132.5 mmol/L。(3)血電解質(zhì):電解質(zhì)紊亂者5例，患者多是低鈉、氯、鉀、鈣，血鈉最低124mmol/L，血氯最低85mmol/L，1例高鈉達(dá)152.6mmol/L。(4)細(xì)菌培養(yǎng):10例患者中僅7例行腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)，其中2例為肺炎鏈球菌，余患者未見(jiàn)異常。7例患者行血液培養(yǎng)但未見(jiàn)異常。(5)影像學(xué)檢查:8例患者發(fā)病早期行影像學(xué)檢查，腦水腫、腦積水、中耳乳突炎、腦膜腦炎等各2例，腦梗死1例，因后期病情嚴(yán)重未能復(fù)查。(6)其他:C反應(yīng)蛋白有不同程度升高。低蛋白血癥者占2例。

2 結(jié)果

10例患者均聯(lián)合使用兩種及以上抗生素，多選用美平、頭孢四代類(lèi)抗生素、青霉素等，所選用的抗生素通過(guò)血腦屏障作用較強(qiáng)，均符合治療標(biāo)準(zhǔn)。另有5例患者加用激素，中耳炎患者應(yīng)用氯霉素滴耳液。所有患者輔助應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促醒、腦保護(hù)、脫水等藥物。最終5例死于腦疝，2例死于呼吸衰竭，1例死于循環(huán)衰竭，2例患者家屬要求放棄治療但最終死亡。并發(fā)癥:腦疝、呼吸衰竭、顱神經(jīng)受損等6例，電解質(zhì)紊亂5例，肺炎、癲癇、血小板減少各3例，感染性休克、敗血癥、急性左心衰竭、糖尿病酮癥酸中毒等2例，腦梗死、腦積水等1例。

3 討論

化膿性腦膜炎起病急、病情重，患者常以發(fā)熱、畏寒及上呼吸道感染癥狀為主訴就診，伴有劇烈頭痛、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神癥狀、抽搐等。查體可見(jiàn)腦膜刺激征陽(yáng)性，嬰兒可有前囟隆起。結(jié)合腦脊液、腦電圖、影像學(xué)等明確診斷。所有患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，但患者均死亡，對(duì)其死亡原因進(jìn)行回顧性分析，考慮存在以下因素。(1)延誤治療時(shí)機(jī):3例患者出現(xiàn)癥狀后未應(yīng)用抗生素，1例間斷性用藥，其余患者雖就診，但可能存在未能針對(duì)性選擇有效抗生素，或者用藥劑量以及療程不夠等缺陷，導(dǎo)致延誤治療最佳時(shí)機(jī)。(2)機(jī)體免疫功能下降:10例患者均存在一定程度的免疫功能缺陷，抗感染能力差。提示人們應(yīng)提高免疫力，如加強(qiáng)鍛煉、增加營(yíng)養(yǎng)等。(3)血液檢查:10例患者血常規(guī)中白細(xì)胞均＞10×109/L，最高達(dá)47.48×109/L，其中5例白細(xì)胞 ＞20×109/L。曾有報(bào)道以白細(xì)胞＞20×109/L提示預(yù)后不良［1］，但也有報(bào)道證實(shí)白細(xì)胞降低的預(yù)后比白細(xì)胞升高的預(yù)后更差［2］。所有患者C反應(yīng)蛋白有不同程度升高，其值對(duì)于鑒定化膿性腦膜炎病原菌具有重要意義［3］，其升高可能引起多臟器功能衰竭。(4)腦脊液改變:腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)蛋白波動(dòng)在2.6～12g/L，白細(xì)胞＞1000×106/L者8例，最高達(dá)34200×106/L;8例患者葡萄糖濃度＜1mmol/L，最低達(dá)0.1mmol/L?；X患者葡萄糖濃度一般低于血糖的40%，由此可見(jiàn)，葡萄糖降低的程度及蛋白增高的程度與化腦的不良預(yù)后呈正相關(guān)。(5)抗生素的應(yīng)用:7例患者行腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)，其中2例為肺炎鏈球菌，余患者未見(jiàn)異常。確診化腦主要靠腦脊液培養(yǎng)［4］，但敏感性低，且大多數(shù)患者行腦脊液培養(yǎng)時(shí)已經(jīng)給予了抗生素治療從而降低敏感性。美平、頭孢4代類(lèi)抗生素、青霉素等通過(guò)血腦屏障作用強(qiáng)，對(duì)治療引起化腦的常見(jiàn)細(xì)菌如肺炎球菌、腦膜炎雙球菌等具有很好的療效，10例患者均給予了足夠劑量的的抗生素。激素具有降低聽(tīng)力損害及其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率等作用［5］，本研究中4例患者輔助性應(yīng)用激素治療。但是經(jīng)治療，10例患者仍因病情危重而未存活。(6)并發(fā)癥的出現(xiàn):其并發(fā)癥如呼吸衰竭、顱神經(jīng)受損、感染性休克、敗血癥、糖尿病酮癥酸中毒、腦積水等;多因治療不及時(shí)、患者存在基礎(chǔ)疾病等，它們不但影響治療效果，且加速患者死亡。(7)腦水腫的程度:4例患者入院時(shí)雙側(cè)瞳孔不等大，提示嚴(yán)重的腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高及腦疝形成，所有患者發(fā)病后很快出現(xiàn)意識(shí)障礙提示預(yù)后不良，最后5例患者死于腦疝。此外5例患者存在低鈉血癥。嚴(yán)重的低鈉血癥加重腦水腫的發(fā)展并能導(dǎo)致其不可逆轉(zhuǎn)，這也是引起不良預(yù)后的重要因素。但是在治療過(guò)程中，應(yīng)該使患者維持足夠的血容量［6］，而不應(yīng)刻意限制液體量來(lái)控制腦水腫。此10例患者發(fā)病后期因病情嚴(yán)重未能完善影像學(xué)檢查，不能確定是否存在硬膜下積液、腦積水、腦室管膜炎等常見(jiàn)并發(fā)癥，若存在上述并發(fā)癥則可影響炎性物質(zhì)的引流及抗生素的療效。此外，多種耐藥菌的存在也導(dǎo)致預(yù)后不良。

雖然近年來(lái)抗生素的研制已有很大的進(jìn)步，但是目前化膿性腦膜炎患者的病死率及致殘率仍較高，希望我們?cè)谠\治的過(guò)程中早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，積極治療基礎(chǔ)疾病，降低病死率及致殘率。

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