心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用現(xiàn)狀

楊栓鎖 馬江偉 喬增勇

自從冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)問(wèn)世以來(lái)，它已經(jīng)成為解剖學(xué)上評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的重要方法，以及對(duì)病變進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療的重要依據(jù)，然而，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)并不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄病變引起血流功能性變化。1993年，Pijls等［1］提出心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(myocardial fractional flow reserve，F(xiàn)FRmyo)這一概念，此后，大量研究證實(shí):FFRmyo＜0.75和無(wú)創(chuàng)性檢查如運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)、同位素或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)陽(yáng)性有很好的相關(guān)性［2-5］;冠狀動(dòng)脈造影為臨界病變(50% ～70%)時(shí)，F(xiàn)FRmyo的測(cè)定可以幫助術(shù)者制定治療策略［3，6-7］;FFRmyo的測(cè)定還可以評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)形成術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)治療的即刻效果［8］以及遠(yuǎn)期預(yù)后［9-10］。目前，F(xiàn)FRmyo的測(cè)定主要用于穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈病變，對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死)的測(cè)定和評(píng)估報(bào)道很少，下面就FFEmyo的定義、測(cè)定方法和在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用作一綜述。

1 定義

FFRmyo是指存在冠狀動(dòng)脈狹窄病變的情況下，該冠狀動(dòng)脈所供區(qū)域心肌能獲得的最大血流與同一區(qū)域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比，也就是當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄存在時(shí)相應(yīng)區(qū)域心肌可獲得的最大血流，以該冠狀動(dòng)脈不存在狹窄時(shí)預(yù)期可達(dá)到的正常最大血流值的分?jǐn)?shù)(或百分比)來(lái)表示［1-3］。正常冠狀動(dòng)脈血流從近端向遠(yuǎn)端流動(dòng)時(shí)沒(méi)有能量的丟失，因而在整個(gè)血流傳導(dǎo)系統(tǒng)中，壓力保持恒定，但當(dāng)心外膜血管存在狹窄病變時(shí)，血流通過(guò)病變處，大量能量轉(zhuǎn)化為動(dòng)能及熱能，導(dǎo)致壓力降低。心肌阻力儲(chǔ)備的降低和跨狹窄的壓力階差成比例，因此壓力測(cè)定可代表冠狀動(dòng)脈狹窄病變對(duì)心肌灌注所造成的生理影響。

2 測(cè)定方法

FFRmyo主要通過(guò)計(jì)算壓力導(dǎo)絲測(cè)得的冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端壓力與由指引導(dǎo)管同步測(cè)定的主動(dòng)脈壓力的比值來(lái)獲得，壓力測(cè)定須在冠狀動(dòng)脈最大擴(kuò)張時(shí)獲得，如果冠狀動(dòng)脈不能獲得最大擴(kuò)張，跨病變的壓力階差就會(huì)變小，這樣就會(huì)低估病變的狹窄程度［11］。靜脈或冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射腺苷、ATP、罌粟堿、多巴酚丁胺等藥物可以用來(lái)測(cè)定FFRmyo［12-17］，考慮到安全性和經(jīng)濟(jì)性，臨床上最常用的藥物是靜脈或冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射腺苷(靜脈給藥 140 μg·kg－1·min－1，冠狀動(dòng)脈內(nèi)快速注射，左冠狀動(dòng)脈60 μg、右冠狀動(dòng)脈40 μg)。FFRmyo的測(cè)定值不受心率、血壓、心肌收縮力、心肌梗死病史等的影響，但是受微血管病變、側(cè)枝血流的影響［2，18］。FFRmyo的正常值為1.0，當(dāng)心外膜冠狀動(dòng)脈存在狹窄病變時(shí)，F(xiàn)FRmyo＜1.0。

3 在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用

3.1 FFRmyo與不穩(wěn)定型心絞痛

盡管FFRmyo的測(cè)定在穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈病變尤其是臨界病變(脈造影直徑狹窄50% ～70%)中的作用已得到大量研究的證實(shí)，但在不穩(wěn)定型心絞痛中應(yīng)用的報(bào)道仍不多，并且樣本量都不大。2001 年 Hernández García等［19］對(duì) 43 例FFRmyo測(cè)定陰性(FFR≥0.75)的冠狀動(dòng)脈造影臨界病變的不穩(wěn)定型心絞痛患者延期PCI治療(藥物治療)，隨訪(10.7±5.9)月，5(11.6%)例出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛，僅3例“罪犯”血管為FFR測(cè)定血管。2006年Fischer等［20］對(duì)111例臨界病變并且FFR≥0.75的延期PCI患者進(jìn)行回顧性分析，其中35例為急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者(28例不穩(wěn)定性心絞痛，7例有心肌梗死病史)，76例為非急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，隨訪12個(gè)月，急性冠狀動(dòng)脈綜合征組，3例死亡，1例心肌梗死，6例靶血管進(jìn)行了血運(yùn)重建，非急性冠狀動(dòng)脈綜合征組，5例死亡，1例心肌梗死，7例靶血管進(jìn)行了血運(yùn)重建，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是，急性冠狀動(dòng)脈綜合征組上述情況有增高的趨勢(shì)。2010年Esen等［21］對(duì)132例冠狀動(dòng)脈造影直徑狹窄＜50%并且FFR≥0.75的延期PCI(藥物治療)患者進(jìn)行分析，其中67例為急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者(包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死)，65例為穩(wěn)定型心絞痛患者。隨訪(18±10)個(gè)月，急性冠狀動(dòng)脈綜合征組發(fā)生心肌梗死1例，血運(yùn)重建3例(靶血管2例，其他血管1例)，無(wú)死亡發(fā)生，表現(xiàn)為心絞痛的6例;穩(wěn)定型心絞痛組發(fā)生心肌梗死后死亡1例，血運(yùn)重建3例(靶血管2例，其他血管1例)，表現(xiàn)為心絞痛的4例，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上研究的結(jié)論一致表明:臨界病變的不穩(wěn)定型心絞痛患者在FFRmyo≥0.75時(shí)，延遲PCI(藥物治療)治療和穩(wěn)定型心絞痛患者的1年左右的心臟事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能FFRmyo≥0.75也適用于指導(dǎo)對(duì)臨界病變的不穩(wěn)定型心絞痛患者的治療決策的制定。然而，不穩(wěn)定型心絞痛患者病變常常處于不穩(wěn)定狀態(tài)，斑塊形態(tài)隨著血流和血管舒縮狀態(tài)的變化而變化，其FFR的測(cè)定值并非穩(wěn)定不變［22］，加之以上研究樣本量較小，所以，目前就不穩(wěn)定性心絞痛患者臨界病變時(shí)FFR的測(cè)定是否對(duì)臨床決策的制定有指導(dǎo)意義及其臨界值的劃定尚需要更大樣本的前瞻性多中心的研究來(lái)確定。

3.2 FFRmyo與非ST段抬高心肌梗死

關(guān)于非ST段抬高心肌梗死冠狀動(dòng)脈造影為臨界病變的患者，F(xiàn)FR測(cè)定的臨床意義的報(bào)道極少。2010年López-Palop等［23］報(bào)道了106例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者(92例非ST段抬高心肌梗死和14例ST段抬高心肌梗死)，冠狀動(dòng)脈造影管腔直徑狹窄＜70%［平均為(40.5±7.8)%］，F(xiàn)FRmyo＞0.75(平均為0.88±0.06)，延期PCI(藥物治療)，平均隨訪時(shí)間為12個(gè)月，2例死亡(總死亡率1.9%)，無(wú)致命性心肌梗死發(fā)生，1例(0.9%)靶病變進(jìn)行了血運(yùn)重建，5例(4.7%)因?yàn)樾呐K原因再次住院。這個(gè)結(jié)果似乎表明對(duì)非ST段抬高心肌梗死冠狀動(dòng)脈造影臨界病變患者根據(jù)FFR＞0.75延遲PCI治療是安全的。然而本研究明確排除了冠狀動(dòng)脈造影診斷為不穩(wěn)定的病變(包括血栓、TIMI＜3級(jí)、自發(fā)夾層或潰瘍性斑塊)，故其結(jié)果并不能延伸到這些病變中，并且其FFR平均值明顯＞0.75(0.88±0.06)，故其結(jié)果并不能延伸到FFRmyo 0.75～0.88的非ST段抬高心肌梗死患者中。到目前為止，對(duì)非ST段抬高心肌梗死冠狀動(dòng)脈造影臨界病變患者的FFR研究的報(bào)道很少，并且結(jié)論存在很大爭(zhēng)議［24-25］，由于非ST段抬高心肌梗死患者存在血管舒縮異常、血栓、頓抑心肌或者病變遠(yuǎn)端血管栓塞等［24-25］，故根據(jù)FFR決定對(duì)此類患者治療策略的選擇存在很大的疑問(wèn)。

3.3 FFRmyo與ST段抬高心肌梗死

急性ST段抬高心肌梗死幾乎都是由于冠狀動(dòng)脈固定狹窄基礎(chǔ)上并發(fā)斑塊破裂、血栓形成而完全堵塞冠狀動(dòng)脈血管引起，極少數(shù)由于嚴(yán)重持續(xù)的冠狀動(dòng)脈痙攣引起。

ST段抬高心肌梗死的急性期，血栓、冠狀動(dòng)脈血管的舒縮狀態(tài)、微血管功能狀態(tài)以及心肌的功能狀態(tài)都在隨梗死持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)而變化［24-25］，冠狀動(dòng)脈造影又不能準(zhǔn)確反映這些情況，F(xiàn)FRmyo的測(cè)定結(jié)果存在很大的變異。Tamita等［26］對(duì)33例急性心肌梗死患者進(jìn)行了FFRmyo測(cè)定，并與15例穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行比較，他們發(fā)現(xiàn)在所有TIMI血流2級(jí)的患者，F(xiàn)FR均＞0.94，并且FFR結(jié)果并不能反映管腔狹窄情況，TIMI 2級(jí)患者FFR顯著高于TIMI 3級(jí)和穩(wěn)定型心絞痛患者，他們認(rèn)為，急性心肌梗死的急性期，嚴(yán)重微血管功能不良導(dǎo)致FFR值升高，大大地低估了跨病變壓力階差的變化。Muramatsu等［27］使用FFR＜0.94指導(dǎo)急性心肌梗死患者支架治療并和直接支架植入進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪比較發(fā)現(xiàn):兩組之間再堵塞率和存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這似乎表明FFR＜0.94可以作為急性心肌梗死患者急性期治療策略的選擇依據(jù)。之后，Hau［11］建議:由于急性心肌梗死急性期存在嚴(yán)重的微循環(huán)受損，F(xiàn)FR不能用于指導(dǎo)急性心肌梗死急性期治療策略的選擇依據(jù)。

ST段抬高心肌梗死急性期之后，病變趨于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。幾個(gè)研究結(jié)果顯示，F(xiàn)FRmyo在評(píng)價(jià)既往心肌梗死患者的病變中有價(jià)值。Claeys等［28］報(bào)道，既往心肌梗死患者由于微血管病變FFR可升高5%，De Bruyne等［29］報(bào)道，心肌梗死后第6天，F(xiàn)FR的測(cè)定可以準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)心肌缺血。Esen等［21］對(duì)95例冠狀動(dòng)脈造影直徑狹窄＜50%并且FFRmyo≥0.75的延期PCI(藥物治療)患者進(jìn)行分析，其中30例為ST段抬高型心肌梗死患者(明確排除急性心肌梗死發(fā)生＜24 h患者)，65例為穩(wěn)定型心絞痛患者，隨訪(18±10)個(gè)月，ST段抬高心肌梗死組共發(fā)生心臟事件7例(7/30)，其中血運(yùn)重建4例(靶血管3例，其他血管1例)(CABG+PCI)，死亡2例(1例心原性，1例原因不明)，心絞痛1例;穩(wěn)定型心絞痛組共發(fā)生心臟事件8例(8/65)，其中血運(yùn)重建3例(靶血管2例，其他血管1例)，心肌梗死后死亡1例，心絞痛4例，雖然兩組之間心臟事件的發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而，ST段抬高心肌梗死組有增高趨勢(shì)。其他的幾個(gè)研究評(píng)價(jià)了FFRmyo≥0.75或0.80時(shí)，延遲PCI治療的安全性，在平均12個(gè)月的隨訪中，與穩(wěn)定型心絞痛患者相比，主要心臟不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)事件率和無(wú)事件生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而，他們的研究對(duì)象幾乎都包括了不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死，并沒(méi)有對(duì)這3個(gè)亞組患者進(jìn)行獨(dú)立分析，同時(shí)研究中非ST和ST段抬高心肌梗死患者比例都較小，加之FFRmyo測(cè)定距心肌梗死發(fā)生的時(shí)間不同，所以FFR≥0.75或0.80時(shí)是否能指導(dǎo)心肌梗死后患者延遲PCI治療，尚需要進(jìn)行隨機(jī)、對(duì)照、多中心、大樣本和更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的研究。

FFRmyo對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄生理功能評(píng)價(jià)有重要意義，易損斑塊在急性冠狀動(dòng)脈綜合征的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中有重要作用，然而FFRmyo不能評(píng)價(jià)易損斑塊。盡管FFRmyo存在一定局限性，但FFRmyo在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的臨床試驗(yàn)將提供越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)來(lái)評(píng)價(jià)FFRmyo的應(yīng)用價(jià)值。

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