保護(hù)腎臟，關(guān)注心臟--關(guān)注慢性腎臟病的防治

謝晉湘

2012年3月，一項(xiàng)在中國(guó)13個(gè)省市5萬(wàn)名18歲以上成人中進(jìn)行的慢性腎臟病研究顯示，我國(guó)慢性腎臟?。╟hronic kidney disease, CKD）患病率10.8%，患病總?cè)藬?shù)達(dá)1.195億，即平均每10個(gè)成年人中就有1人患有CKD，CKD已成為中國(guó)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。

CKD患者在發(fā)病早期大多沒(méi)有主觀不適，容易被忽視，腎功能往往在不知不覺(jué)中逐步惡化，最終發(fā)展至終末期腎病而需透析治療。定期檢査尿常規(guī)和血生化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)蛋白尿或微量白蛋白尿等早期跡象，并進(jìn)行相應(yīng)治療，可以達(dá)到延緩CKD進(jìn)展的目的，甚至可以長(zhǎng)期維持現(xiàn)狀。

對(duì)于輕度腎功能受損的患者，腎功能是心血管病發(fā)病的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，CKD進(jìn)行性加重是導(dǎo)致患者心血管病發(fā)病率和死亡率增加的主要原因，即使是輕至中度的CKD亦可伴有心血管事件的增加。K/DOQI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative）指南已證實(shí)心血管病是CKD患者的首位死亡原因。CKD患者病程超過(guò)10年，則發(fā)生冠狀動(dòng)脈性心臟?。ü谛牟?，CHD）的風(fēng)險(xiǎn)增加20%，提示CKD應(yīng)作為CHD的等危癥進(jìn)行管理。2009年，Haga等[2]報(bào)道年齡≥66歲，無(wú)CKD的患者其CHD 2年死亡率為40%，而CKD患者發(fā)生心肌梗死（MI）后即使接受血管重建術(shù)（CABG或PCI），死亡率仍高達(dá)80%。2010年《柳葉刀》（Lancet）發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析[3]表明，14項(xiàng)尿白蛋白/肌酐（ACR）測(cè)量研究和7項(xiàng)eGFR（估算的腎小球?yàn)V過(guò)率）測(cè)量研究均顯示全因死亡與ACR呈線性相關(guān)，其中心血管病死亡亦與ACR呈線性相關(guān)，與eGFR則呈顯著負(fù)相關(guān)，這說(shuō)明CKD嚴(yán)重影響了CHD患者的預(yù)后。

1 心腎共病——慢性腎臟病與心血管病關(guān)系密切

1.1 CKD與CHD發(fā)危險(xiǎn)因素相似 兩類疾病的共同危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病和血脂紊亂。通過(guò)降壓、控制高血糖，阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)和戒煙，可同時(shí)改善心血管病和腎臟病結(jié)果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，高脂飲食可導(dǎo)致動(dòng)物可出現(xiàn)腎損害，高膽固醇可促進(jìn)腎動(dòng)脈硬化，損傷腎小球及系膜細(xì)胞、足細(xì)胞；對(duì)模型動(dòng)物進(jìn)行調(diào)脂治療后，可減少組織結(jié)構(gòu)的損害，改善腎功能。

1.2 CKD與CHD發(fā)病通路一致 多種危險(xiǎn)因素通過(guò)損傷血管內(nèi)皮誘發(fā)炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）進(jìn)入血管壁后形成泡沫細(xì)胞，逐漸發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化（AS）及血管壁的病理性重構(gòu)，進(jìn)而發(fā)生冠心病、心肌梗死、腦卒中、腎功能不全和外周血管病等事件，最終導(dǎo)致心力衰竭、腎功能衰竭。因此動(dòng)脈粥樣硬化是CHD和CKD的重要發(fā)病機(jī)制之一，防治動(dòng)脈粥樣硬化已不僅僅是心內(nèi)科醫(yī)生的工作，同時(shí)也是腎科醫(yī)生不容推卸的責(zé)任。

2 關(guān)注腎功能，保護(hù)腎臟--從CHD患者開始

鑒于20%～30%的CHD患者合并有CKD，而同時(shí)約50%的CKD患者會(huì)發(fā)生CHD，因此CHD患者同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)腎臟。所有CHD患者都應(yīng)評(píng)估是否合并CKD，并以此作為預(yù)防保健和選擇治療策略的重要參考。

2.1 CHD患者要進(jìn)行CKD的篩查 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)腎臟基金會(huì)（NKF）共同推薦[4]：①所有CHD患者應(yīng)使用MDRD公式計(jì)算eGFR作為評(píng)估CKD的指標(biāo)，若eGFR＜60ml/（min · 1.73m2）則視為異常(Ⅰ類，C級(jí)證據(jù)）；②所有CHD患者應(yīng)進(jìn)行白蛋白/肌酐（ACR）篩查以確定是否同時(shí)存在腎損傷；③所有CHD患者均應(yīng)篩查腎臟疾病證據(jù)（使用MDRD法估算eGFR和ACR定義的腎病，Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)）。

2.2 血壓控制 與理想血壓115/75mmHg（1mm Hg=0.133kPa）相比，血壓每升高20/10 mmHg，則心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)升高1倍。而降壓治療可帶來(lái)明顯的心、腦、腎、血管的保護(hù)作用，血壓每下降10/5 mmHg，就可使心腦血管事件下降40%，CHD事件下降16%，總主要心血管事件下降20%。高血壓和動(dòng)脈硬化是引發(fā)CHD的主要危險(xiǎn)因素之一。降壓治療可以延緩和逆轉(zhuǎn)潛在的動(dòng)脈硬化過(guò)程。AHA防治缺血性心臟病高血壓治療指南提出高血壓治療策略應(yīng)以降壓加他汀為核心的[6]。ASCOT-LLA也證實(shí)在降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合使用阿托伐他汀，可進(jìn)一步降低CHD事件36%[7]。

2.3 選擇同時(shí)有心腎保護(hù)作用的藥物 冠心病患者臨床一定要注意合理用藥，最好選擇同時(shí)具有心、腎保護(hù)作用的治療藥物，并避免使用有潛在腎損害的藥物，如造影劑。一項(xiàng)回顧性分析[5]顯示，接受介入治療的急性冠脈綜合征（ACS）患者在應(yīng)用造影后，發(fā)生腎功能不全者達(dá)62.6%。

2.3.1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的應(yīng)用 ACEI/ARB阻止了血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的合成及與受體結(jié)合，奠定了傳統(tǒng)RAS系統(tǒng)在降壓治療之外對(duì)靶器官保護(hù)的病理生理基礎(chǔ)。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，RAS阻斷劑不僅具有降壓作用，還具有早期干預(yù)血管損害、延緩及逆轉(zhuǎn)大動(dòng)脈的僵硬和粥樣硬化以及減少蛋白尿和腎臟保護(hù)作用[8]。

2.3.2 他汀類藥物的應(yīng)用 他汀類藥物在CHD二級(jí)預(yù)防中的獲益己得到4S、CARE，LIPID、TNT、IDEAL等多項(xiàng)研究證實(shí)，隨訪時(shí)長(zhǎng)16周至6年不等。結(jié)果均顯示他汀可將主要終點(diǎn)事件降低11%～51%。

TNT研究共納入8469例患者進(jìn)行腎功能亞組分析，其中4829例eGFR＜60ml/（min · 1.73m2）。這些患者隨機(jī)進(jìn)入阿托伐他汀10mg與80mg組，平均隨訪59.9月，結(jié)果顯示阿托伐他汀能夠顯著增加eGFR，且80mg組更為明顯[9]。2006年《美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)雜志》發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析[10]結(jié)果顯示，他汀類藥物能夠顯著延緩受試者eGFR的下降幅度，約為1.22ml/（min · 年）（95%CI：0.44～2.00），減少白蛋白尿或蛋白尿（0.58 Units，95%CI：0.17～0.98）。2008年Shepherd等報(bào)道了TNT亞組分析結(jié)果顯示阿托伐他汀10mg組eGFR增加了3.5ml/（mim ·1.73m2），阿托伐他汀80mg組則增加了5.2ml/（min · 1.73m2）。CARDS對(duì)2838例2型糖尿病患者進(jìn)行了一級(jí)預(yù)防研究，其中CKD患者占34%，蛋白尿患者占21.5%，經(jīng)阿托伐他汀10mg治療的CKD患者較安慰劑組CKD的患者心血管事件降低了43%，腦卒中降低了61%，eGFR凈改善為0.18ml/（min · 1.73m2· 年），合并蛋白尿患者改善凈為0.38ml/（min · 1.73m2· 年）[11]。

2011年，歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）血脂異常管理指南再次肯定了他汀類藥物的心腎保護(hù)作用，指南指出：①CKD是心血管病的等危癥，對(duì)這些患者行降LDL-C治療是首要推薦目標(biāo)（Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)）；②降低LDL-C可降低CKD患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)）；③他汀可適度延緩腎功能減退，延緩發(fā)展到需透析治療的終末期腎病（Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)）；④鑒于他汀對(duì)病理性蛋白尿（＞300mg/d）的有利作用，對(duì)2～4期CKD患者應(yīng)考慮應(yīng)用他汀（Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)）；⑤對(duì)中重度CKD患者，他汀單獨(dú)使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使LDL-C＜1.8mmol/L（Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)）[12]。

高脂血癥可能通過(guò)直接對(duì)腎小球基底膜的作用加劇腎損害，而他汀類藥物主要通過(guò)改善內(nèi)皮功能增加腎臟灌注改善腎小球?yàn)V過(guò)率，同時(shí)還可作用于單核細(xì)胞趨化性蛋白-1和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β），通過(guò)降低腎間質(zhì)的炎癥和纖維化而降低蛋白尿。

3 慢性腎臟病的早期篩查與防治

3.1 常用的腎功能監(jiān)測(cè)手段 ①血肌酐（Scr）24小時(shí)清除率；②核素（DTPA）GFR；③基于Scr的eGFR，Cockcroft-Gault公式：（140-年齡）×體重（kg）×0.85（女性）/72×Scr（mg/dl），MDRD公式（ml/min · 1.73m2）：1.86×Scr-1.168×年齡-0.203×0.74（女性）。

3.2 藥物和非藥物治療 ①戒煙、運(yùn)動(dòng)、控制體重、健康飲食等生活方式改變；②降壓：首選ACEI/ARB，鈣通道阻滯劑（CCB），β受體阻滯劑，利尿劑；③控制高血糖。

4 小結(jié)

4.1 “心”與“腎”互相影響 ①CHD患者30%合并CKD，CKD患者50%合并CHD；②CKD患者首要死亡原因?yàn)樾难懿?，CHD患者合并CKD時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)亦顯著增加；③應(yīng)對(duì)所有CHD患者進(jìn)行CKD篩查；④在對(duì)CHD患者進(jìn)行治療時(shí)，要充分考慮對(duì)CKD的影響。

4.2 他汀類藥物可同時(shí)帶來(lái)心腎獲益 他汀類藥物不但可以顯著降低患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)，還對(duì)患者腎功能及蛋白尿具有一定的改善作用。但不同的他汀類藥物在腎臟安全性和腎臟保護(hù)作用方面不盡相同，考慮到他汀治療需維持終身，在高齡患者、糖尿病患者，應(yīng)特別謹(jǐn)慎地選擇他汀類藥物，應(yīng)盡量選擇臨床使用經(jīng)驗(yàn)豐富、療效證據(jù)充分、安全可靠的他汀類藥物。

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