兒科危重急癥急救講座第四講 植物性中毒（上）

霍習(xí)敏 李君娥 石曉娜

河北省兒童醫(yī)院

(霍習(xí)敏 李君娥)

霉變甘蔗中毒

甘蔗味甜可口，人們多喜愛(ài)，兒童尤甚。但若誤食霉變甘蔗則致中毒，常能危及生命或留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。霉變甘蔗外皮無(wú)光澤，呈灰暗色，瓤部質(zhì)軟，有霉味或呈酒糟及酸辣味，剖面呈淡黃、橘紅、棕褐、灰黑色斑，有時(shí)可見(jiàn)黑色霉點(diǎn)或白色菌膜，在顯微鏡下?？梢?jiàn)到真菌菌絲。

一、毒理

甘蔗在收割以后，多長(zhǎng)期儲(chǔ)存，越冬出售，在儲(chǔ)存、運(yùn)輸、出售的過(guò)程中，未重視霉菌生長(zhǎng)的環(huán)境因素，導(dǎo)致霉變。且未完全成熟的甘蔗，含糖量低，更有利于霉菌生長(zhǎng)、繁殖。目前認(rèn)為，導(dǎo)致霉變甘蔗中毒的病原是節(jié)菱孢霉菌，其所產(chǎn)生的毒素為一種神經(jīng)毒素。它進(jìn)入人體后被迅速吸收，短時(shí)間內(nèi)引起廣泛性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，干擾細(xì)胞內(nèi)酶的代謝，增強(qiáng)毛細(xì)血管的通透性，從而引起腦水腫，繼發(fā)腦疝等。嚴(yán)重者導(dǎo)致缺血壞死，出現(xiàn)各種相關(guān)的局灶癥狀。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

①輕度中毒：食后2～3小時(shí)發(fā)病，主要為胃腸功能紊亂，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等，偶有腹瀉。同時(shí)，亦可有頭痛、頭暈、視物不清等輕度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，一般可較快恢復(fù)。②中度中毒：胃腸道癥狀加劇。出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變癥狀，如陣發(fā)性、強(qiáng)直性抽搐，意識(shí)不清、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，眼球偏向凝視或雙眼上翻、眼球震顫、幻視、瞳孔增大或縮小，腱反射亢進(jìn)等。腦脊液常規(guī)及生化檢查無(wú)異常。眼底正?；蛴幸暰W(wǎng)膜水腫，眼底靜脈充盈。此型中毒病人可于1～2周逐漸恢復(fù)，或留有語(yǔ)言、意識(shí)及運(yùn)動(dòng)障礙等后遺癥。③重度中毒:除癥狀體征較中度中毒加重外，病人主要表現(xiàn)為深昏迷和癲癇持續(xù)狀態(tài)。體溫早期正常，以后可升高。病程中常發(fā)生血尿、柏油樣便及肺水腫等。常因呼吸衰竭而致死。生存者多留有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

輔助檢查：顱腦電子計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)輕度中毒者大多正常，中度和重度中毒病人在亞急性期可見(jiàn)雙側(cè)蒼白球、殼核、尾狀核等部位呈低密度區(qū)，間以片狀出血；后期可見(jiàn)彌漫性腦萎縮。腦電圖可有廣泛的輕、重度異常。

病人有進(jìn)食霉變甘蔗史。潛伏期：進(jìn)食霉變甘蔗后至中毒發(fā)病，潛伏期最短10分鐘，以食后15分鐘到8小時(shí)發(fā)病為最多，亦有長(zhǎng)至48小時(shí)者。一般是潛伏期愈短，病情愈重，病死率愈高。

三、治療

1.急癥處理

對(duì)于短時(shí)間內(nèi)誤食霉變甘蔗病人，立即刺激咽喉部使其嘔吐，隨即盡快洗胃1∶5000高錳酸鉀溶液300～500ml，兒童用10～20ml/kg洗胃。也可以活性炭50g置于400ml水中(最好是蒸餾水)搖勻，按5ml/kg口服或灌胃，刺激嘔吐或用胃管導(dǎo)出反復(fù)進(jìn)行，直至胃內(nèi)毒物排凈，再灌入活性炭混懸液15～30g于胃中，并以硫酸鈉250mg/kg配成10%的溶液口服或20%甘露醇2ml/kg導(dǎo)瀉，必要時(shí)進(jìn)行結(jié)腸灌腸。重癥患兒簡(jiǎn)單處理后要及早轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院。

2.對(duì)癥處理

①有驚厥、抽搐時(shí)，給予鎮(zhèn)靜藥苯巴比妥(魯米那)或地西泮(安定)，或水合氯醛灌腸。

②及早應(yīng)用脫水藥治療腦水腫，加強(qiáng)腦血液循環(huán)。

③根據(jù)病情適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，防止水電失衡。

④用高壓氧以提高中毒患兒的血氧含量，治療重癥腦水腫，效果良好。

⑤適當(dāng)給予營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物，預(yù)防后遺癥。

(霍習(xí)敏 李君娥)

毒蕈中毒

蕈俗稱蘑菇，屬高等真菌，種類繁多，其中無(wú)毒蕈類可食，鮮美可口，營(yíng)養(yǎng)豐富，有些有藥用價(jià)值。有毒蕈(毒蘑菇)中，部分可經(jīng)高熱等烹調(diào)方法解毒，亦有不能用一般方法破壞其毒性的極毒蕈類。

一、毒理

毒蕈中所含的主要有毒成分包括毒蕈堿、毒蕈溶血素、引起精神癥狀的毒素、毒肽和毒傘肽。毒蕈堿是類似乙酰膽堿的生物堿，具有拮抗阿托品的作用，能夠興奮膽堿能節(jié)后纖維，主要是興奮副交感神經(jīng)，引起心跳變慢、變?nèi)酰刮改c平滑肌痙攣、蠕動(dòng)加強(qiáng)、瞳孔縮小等。同時(shí)對(duì)交感神經(jīng)亦有作用，如促進(jìn)汗腺分泌。有的毒蕈還含有一種類似阿托品作用的毒素，與毒蕈堿作用相反。因此中毒后不一定出現(xiàn)典型的毒蕈堿中毒癥狀，也可表現(xiàn)為阿托品中毒癥狀。毒蕈溶血素可引起溶血。引起精神癥狀的毒素能引起幻覺(jué)及精神異常。毒肽和毒傘肽可侵害肝、腎、心、腦、神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)肝臟損害最大。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

我國(guó)所見(jiàn)的毒蕈約有80余種，因其所含的毒素種類和分量不同，故中毒的臨床表現(xiàn)各異。每種毒蕈含有1種或多種毒素，且病人體質(zhì)、飲食習(xí)慣也不一樣，故毒蕈中毒的癥狀比較復(fù)雜，經(jīng)常表現(xiàn)為混合癥狀。

①潛伏期：含毒蕈堿的毒蕈中毒，發(fā)病迅速，多在誤食毒蕈后數(shù)分鐘至6小時(shí)即出現(xiàn)中毒癥狀。由毒粉褶蕈及部分白蘑科、牛肝蕈科、乳菇科等毒蕈所引起的中毒，潛伏期為0.5～6小時(shí)；鹿花蕈等中毒在進(jìn)食后6～12小時(shí)發(fā)??；而瓢蕈、白毒傘蕈及栗茸蕈中毒的潛伏期最長(zhǎng)，在進(jìn)食后15～30小時(shí)內(nèi)均無(wú)癥狀。

②胃腸炎癥狀：有惡心、嘔吐以及較重的腹瀉和腹痛癥狀，如部分白蘑屬、乳菇屬、牛肝蕈屬等毒蕈中毒；重度中毒可有持續(xù)嚴(yán)重的嘔吐、劇烈腹痛及頻繁地排出水樣便，有時(shí)帶血，常見(jiàn)于毒粉褶蕈、百毒傘(白帽蕈)、綠帽蕈(毒傘)中毒。由于水及電解質(zhì)的大量喪失而引起血液濃縮、血壓降低、腓腸肌痙攣，甚至導(dǎo)致休克、昏迷或急性腎衰竭。

③毒蕈堿樣癥狀：含有毒蕈堿的毒蕈中毒時(shí)，可產(chǎn)生流涎、流淚、多汗、血管擴(kuò)張、血壓下降、心搏變慢、呼吸急促、腸蠕動(dòng)加強(qiáng)、瞳孔縮小、支氣管痙攣、急性肺水腫等，最后可因呼吸道阻塞或呼吸抑制而死亡。

④阿托品樣癥狀：有些毒蕈有類似阿托品作用的毒素，故其中毒可以產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速、瞳孔散大、興奮、狂躁、譫語(yǔ)、驚厥、昏迷癥狀。

⑤神經(jīng)精神癥狀：可有幻聽(tīng)、幻視、譫妄、狂躁、抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷。如角鱗灰傘蕈及臭黃菇中毒，可致頭暈、精神錯(cuò)亂、神志不清、昏睡；而毒蠅傘、紅網(wǎng)牛肝蕈中毒則可有矮小幻視、譫妄，部分病人類似精神分裂癥，常有迫害妄想，大多能自行恢復(fù)。有些毒蕈中毒病人，其四肢遠(yuǎn)端發(fā)生對(duì)稱性的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙、麻木或強(qiáng)直、膝反射消失等周圍神經(jīng)炎表現(xiàn)。

⑥血液系統(tǒng)癥狀：含有溶血素的毒蕈如鹿花蕈中毒，可引起溶血現(xiàn)象，如貧血、黃疸、血紅蛋白尿及肝脾腫大。有時(shí)在溶血后也可以引起腎臟損害，甚至繼發(fā)尿毒癥。某些毒蕈中毒，可引起繼發(fā)性血小板減少而有出血現(xiàn)象，如皮膚紫癜、嘔吐或便血。

⑦肝臟損害的癥狀：極毒蕈如綠帽蕈(毒傘)、白毒傘(白帽蕈)、鱗柄白毒傘和褐鱗小傘等所含的毒肽，除對(duì)肝臟有嚴(yán)重?fù)p壞外，并對(duì)腎、心、腦、神經(jīng)系統(tǒng)均有毒害作用，少數(shù)病人呈暴發(fā)型，在潛伏期后1～2日內(nèi)突然死亡，可能由于中毒性心肌炎或中毒性腦病所致。病情兇險(xiǎn)而復(fù)雜，病死率高。

實(shí)驗(yàn)室檢查：某些毒蕈中毒病人早期，可從胃內(nèi)容物提出毒蕈堿，注入青蛙體內(nèi)，可見(jiàn)蛙心處于舒張狀態(tài)，再注射阿托品，則可抑制此種毒性。如能得到病人吃下的野蕈加以鑒定，并做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，則可確定診斷。

三、治療

1.急癥處理

立即催吐、洗胃、導(dǎo)瀉或洗腸。洗胃液選用1∶5000高錳酸鉀、濃茶水或1%～2%碘酒加水500～1000ml（具有氧化、沉淀生物堿作用）。洗胃后向胃內(nèi)注入活性炭20～30g再用硫酸鈉或硫酸鎂導(dǎo)瀉。也可食入蓖麻油15～30ml導(dǎo)瀉。食入時(shí)間較長(zhǎng)者應(yīng)用溫鹽水高位回流結(jié)腸灌腸。如病人有嚴(yán)重嘔吐和腹瀉就不必催吐和導(dǎo)瀉。

2.對(duì)癥處理

①有毒蕈堿樣癥狀者，給予阿托品，每次0.03～0.05mg/kg，皮下或肌注，可15～30分鐘重復(fù)給藥，嚴(yán)重病人可靜脈給藥達(dá)阿托品化后，減量維持至病情緩解。

②肝損害者給予保肝藥物二巰基丙磺酸鈉。

③溶血及嚴(yán)重病人應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

④病情嚴(yán)重應(yīng)做透析或血漿置換治療。

⑤維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，補(bǔ)充各種維生素；貧血嚴(yán)重時(shí)輸新鮮血治療，出血時(shí)給予止血藥。

四、極毒蕈類相關(guān)知識(shí)

根據(jù)中國(guó)科學(xué)院微生物研究所高等真菌組發(fā)表的9種極毒蕈類，特介紹如下：

①褐林小傘：蕈體小，蕈蓋表面密集紅褐色或褐色小鱗片，有蕈環(huán)，沒(méi)有蕈托。春至秋季單生或群生于草地或竹園內(nèi)。

②白毒傘：又稱白羅傘、白鵝膏或白帽蕈等。蕈體白色，較細(xì)長(zhǎng)。6～9月份散生于雜木林中。

③鱗病白毒傘：又稱毒鵝膏。蕈體白色、蕈蓋中央略微突起，蕈柄有鱗片。單生或散生于板栗樹(shù)下、雜木林中。

④毒傘：又稱綠帽蕈、蒜葉蕈或鬼筆鵝膏等。蕈蓋較厚，暗灰綠色，表面有絲光。6～9月份單生或群生于林中地上。

⑤殘托斑毒傘：蕈柄向下漸粗，基部稍膨大，蕈托易消失或呈幾圈不明顯的白色斑塊狀殘片，5月份群生于松林中。

⑥毒粉褶蕈：又稱土生紅褶菇或內(nèi)緣蕈。蕈蓋污白色，蕈褶粉紅色。夏秋季單生或叢生于針葉、闊葉林中。

⑦秋盔孢傘：又稱焦腳蕈或秋生鱗耳。柄下部黑褐色。秋季群生或叢生于陰濕的林中腐木上。

⑧包腳黑褶傘：又稱包腳黑傘。蕈肉厚，蕈柄基部膨大，有肥大蕈托。夏秋季單生或叢生于闊葉林、灌木叢或草地上。

⑨鹿花蕈：蕈蓋紅褐色，后變?yōu)榭Х群稚?，扭曲呈腦狀。春秋季生于地上。