關(guān)節(jié)鏡下微骨折技術(shù)治療距骨骨軟骨損傷60例療效觀察

張志強(qiáng) 張洪美 荊琳

距骨骨軟骨損傷是指距骨滑車局限性的骨軟骨損傷，表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)軟骨剝脫，并累及深部的軟骨下骨[1]，保守治療效果不佳，而傳統(tǒng)手術(shù)治療常需行內(nèi)踝或外踝截骨，手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，并發(fā)癥較多。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，國(guó)外已將關(guān)節(jié)鏡下微骨折技術(shù)常規(guī)應(yīng)用于距骨骨軟骨損傷的治療[2]。2009年10月至2010年6月，我院收治60例距骨骨軟骨損傷患者，均行關(guān)節(jié)鏡下微骨折技術(shù)治療，療效良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組60例距骨骨軟骨損傷患者，男31例，女29例，年齡14~56歲（平均38歲），其中16例為運(yùn)動(dòng)員。從出現(xiàn)癥狀到就診的時(shí)間為4 d至13年。本組中48例有明確的外傷史，其中內(nèi)翻傷26例，外翻傷14例，外旋傷5例，不明扭傷3例；16例無明確的外傷史。均表現(xiàn)為踝部負(fù)重行走后疼痛，運(yùn)動(dòng)后疼痛加重。查體見踝關(guān)節(jié)有不同程度的腫脹，關(guān)節(jié)間隙可有壓痛，部分患者在踝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)有磨砂感。

本組患者在術(shù)前均進(jìn)行了踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，21例未見異常，39例可見距骨骨軟骨損傷征象。距骨骨軟骨損傷的X線表現(xiàn)為距骨滑車頂出現(xiàn)低密度區(qū)或剝脫的骨軟骨塊，Berndt和Harty根據(jù)其X線表現(xiàn)將病程分為4期[3]，本組病例中15例為Ⅰ期，25例為Ⅱ期，20例為Ⅲ期。踝關(guān)節(jié)MRI檢查可清楚顯示距骨骨軟骨損傷病灶。T1加權(quán)像為距骨軟骨下邊界清晰的低信號(hào)區(qū)，T2像則為高信號(hào)。Bohndorf[4]根據(jù)MRI表現(xiàn)將距骨骨軟骨損傷分為2期，建議Ⅰ期保守治療無效應(yīng)手術(shù)治療，Ⅱ期均應(yīng)手術(shù)治療。本組60例在術(shù)前均進(jìn)行了踝關(guān)節(jié)MRI檢查，12例為Ⅰ期，48例為Ⅱ期。

1.2 踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方法

60例患者均進(jìn)行踝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療 （12例MRI分期為Ⅰ期的患者經(jīng)保守治療6周無效）。手術(shù)均采用腰椎管內(nèi)麻醉，患者仰臥位，患側(cè)大腿根部使用止血帶。術(shù)中使用30°、直徑4.0 mm的關(guān)節(jié)鏡，采用踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)60例踝關(guān)節(jié)的滑膜，均有不同程度的炎癥性增生，46例距骨骨軟骨損傷位于內(nèi)側(cè)，外側(cè)14例；損傷面積7 mm×7 mm到20 mm×15 mm。刨刀切除增生充血的滑膜，用軟骨刮勺去除病灶邊緣不穩(wěn)定軟骨、清理距骨骨床表面退變的鈣化軟骨層，然后行微骨折術(shù)，使用微骨折器械，將微骨折器械尖端垂直于距骨骨床打孔，深度5 mm，間距3 mm。微骨折完成后可放松止血帶檢查深度是否足夠。如果骨孔中有血液滲出，則說明骨孔的深度合適。反之，則需加深骨孔。術(shù)后用厚棉花墊加壓包扎患肢，關(guān)節(jié)內(nèi)不需放置引流。術(shù)后8周內(nèi)患肢不負(fù)重，術(shù)后第3周開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)?；颊咝g(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)日?；顒?dòng)，并逐漸開始進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

2.1 AHS評(píng)分

60例患者隨訪3~12個(gè)月（平均6.6個(gè)月）。術(shù)前的美國(guó)足踝外科評(píng)分（AHS）[2]為34~75分，平均（68.9±7.6）分；術(shù)后 65~100 分，平均（84.3±9.4）分。術(shù)后較術(shù)前平均提高20.1分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后評(píng)分 51 例高于 80 分（80 分以上為優(yōu)良），4例低于75分，優(yōu)良率為85%。

2.2 VAS評(píng)分

主觀疼痛程度評(píng)分（VAS評(píng)分，0～10分）術(shù)前為6～10 分，平均（7.6±1.2）分；術(shù)后為 0～9 分，平均（2.7±2.6）分；術(shù)后較術(shù)前平均降低5.1分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥

本組患者術(shù)后均無傷口或關(guān)節(jié)感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

距骨骨軟骨損傷可能和外傷、缺血等有關(guān)。本組中有48例患者（80%）有外傷史，和文獻(xiàn)報(bào)道75%~92%的比例相近。距骨骨軟骨損傷通常位于距骨滑車的后內(nèi)側(cè)或前外側(cè)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，前外側(cè)損傷與外傷關(guān)系密切、癥狀重，預(yù)后不佳；后內(nèi)側(cè)損傷和外傷無關(guān)，癥狀輕，預(yù)后良好。但也有研究表明，后內(nèi)側(cè)和前外側(cè)損傷在外傷史和預(yù)后等方面并無明顯差異，而影響距骨骨軟骨損傷預(yù)后的主要因素分別是患者的年齡（即骨骺是否閉合）和表面軟骨的狀況。骨骺未閉合的青少年患者和關(guān)節(jié)軟骨表層完整 （僅有軟化現(xiàn)象）的患者預(yù)后較好，通常不需手術(shù)治療。

距骨骨軟骨損傷的保守治療包括休息、患肢部分負(fù)重或石膏固定等，適用于青少年以及MRI分期屬于Ⅰ期的患者。傳統(tǒng)手術(shù)方法的療效優(yōu)良率為40%~62.5%，但損傷大，通常需行內(nèi)踝或外踝截骨，術(shù)后需要石膏固定數(shù)周，不利于患者的恢復(fù)[5]。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、操作相對(duì)簡(jiǎn)單，效果優(yōu)良，已逐漸成為治療距骨骨軟骨損傷的主要方法。因?yàn)楣谴脖砻孀冃缘能浌遣焕陉P(guān)節(jié)軟骨的愈合，所以在進(jìn)行病灶清理時(shí)要注意將軟骨下骨床表面變性的軟骨全部清除干凈，這樣會(huì)取得較好的療效。軟骨下骨明顯破壞且損傷范圍較大、較深時(shí)，可進(jìn)行骨軟骨移植[6]；其余情況下在進(jìn)行病灶清理術(shù)后均應(yīng)對(duì)軟骨下骨進(jìn)行微骨折處理，以促進(jìn)軟骨的修復(fù)。操作時(shí)要注意將微骨折器械的尖端與距骨軟骨下骨面垂直，并且深度要足夠（深度應(yīng)達(dá)到5 mm，放松止血帶后骨孔中應(yīng)有血液滲出）。與傳統(tǒng)的鉆孔技術(shù)相比，微骨折技術(shù)不會(huì)導(dǎo)致熱損傷，可以更容易處理距骨后部病變，并有利于修復(fù)組織的附著，已逐漸取代了傳統(tǒng)的手術(shù)方法。

本組中有4例療效不佳，其中療效差的1例為業(yè)余運(yùn)動(dòng)愛好者，術(shù)后表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)疼痛無緩解、屈伸活動(dòng)時(shí)疼痛加重。經(jīng)外用關(guān)節(jié)洗藥、服用非甾體類抗炎藥治療無效，于術(shù)后10個(gè)月進(jìn)行了第2次關(guān)節(jié)鏡探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷處已被纖維性軟骨組織覆蓋，但局部軟骨過度增生，關(guān)節(jié)間隙幾乎消失。用刨刀切除了過度增生的軟骨組織，術(shù)后疼痛緩解。

[1]王正義.足踝外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[2]呂厚山.關(guān)節(jié)鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.

[3]葛夕洪,王濱,孫西河,等.剝脫性骨軟骨炎的影像學(xué)診斷[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)（臨床放射學(xué)分冊(cè)）,2002,25(4):247-250.

[4]Bohndorf K.Osteochondritis dissecans:A review and new MRI classification[J].Eur Radiol,1998,8(1):103-112.

[5]徐剛,潘志軍.距骨骨軟骨骨折的診斷和治療進(jìn)展[J].中華骨科雜志,2006,26(9):627-629.

[6]郭秦?zé)?胡躍林,焦晨,等.距骨骨軟骨損傷的診斷及關(guān)節(jié)鏡治療[J].中華外科雜志,2008,46(3):206-209.