負(fù)壓封閉引流在直腸癌Miles術(shù)中的應(yīng)用

陶世明， 莊志浩， 吳岷翰，盧彥川

Miles術(shù)是治療低位直腸及肛管癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，百余年來，人們不斷地嘗試改善會(huì)陰切口的愈合，形成了一期縫合和開放換藥兩種基本方式。然而，切口遷延不愈與合并感染會(huì)明顯增加患者的痛苦和住院時(shí)間。負(fù)壓封閉引流技術(shù)于1992年為德國ULM大學(xué)Fleischman博士首創(chuàng)，早期用于骨科、軟組織缺損和感染創(chuàng)面。1994年這一技術(shù)引入我國后，即在我院開展并首次應(yīng)用［1］。2004年12月至2011年11月，我科共施行48例Miles術(shù)，均在骶前腔隙應(yīng)用負(fù)壓封閉引流(racuum sealing drainage，VSD)技術(shù)，會(huì)陰切口愈合理想，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共48例，男29例，女19例。年齡26～84歲，平均62歲，65歲以上者28例。肛管癌3例，直腸癌45例(病灶均距肛管6 cm以內(nèi)，其中1例合并癌性直腸陰道瘺)。

1.2 手術(shù)方法 本組病例全部按標(biāo)準(zhǔn)的Miles術(shù)進(jìn)行手術(shù)，其中腹腔鏡術(shù)30例，開腹術(shù)18例。腹、會(huì)陰分離貫通后，離斷乙狀結(jié)腸經(jīng)會(huì)陰切口拉出腸段，直視下以生理鹽水沖洗骶前腔隙，確認(rèn)無活動(dòng)性出血，以可吸收線連續(xù)縫合盆底腹膜。1例直腸陰道瘺患者，切除陰道后壁再縫合成形。

1.3 負(fù)壓封閉引流 2007年前的病例應(yīng)用比利時(shí)Polymedics N.V公司生產(chǎn)的Vacuseal，成分為聚乙烯醇(PVA)泡沫，規(guī)格為15 cm ×5 cm ×0.9 cm。2007年后的病例應(yīng)用武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的引流物維斯第(型號(hào):VSD-B-1-15×5×1)，其為一內(nèi)置多側(cè)孔引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫。放置方法:在腹部縫合盆底腹膜后，經(jīng)會(huì)陰切口置入單管泡沫1塊，大小15 cm×5 cm×1 cm，長短和寬窄可根據(jù)骶前腔隙大小適當(dāng)裁剪(圖1)。

圖1 上為單管維斯第，15 cm×5 cm×1 cm;下為粘貼薄膜

置入時(shí)引流管外端接吸引管保持負(fù)壓吸引，將泡沫的外端置于皮下，完全縫合切口使泡沫包埋于腔隙內(nèi)以保證腔隙的封閉，引流管從切口引出，以切口皮膚縫線結(jié)扎固定(圖2、3)，管外端接負(fù)壓瓶或中心吸引，負(fù)壓壓力設(shè)置于40～60 kPa。術(shù)后1周拆線時(shí)敞開引流管處切口3 cm左右，拔除引流物，引流口再縫合1～2針或?qū)㈩A(yù)留的活結(jié)線(引流管前后各1根)重新結(jié)扎。拔除引流物前常規(guī)作B超檢查，以了解骶前腔隙有無積液。

圖2 術(shù)中放置VSD

圖3 置入VSD后縫合切口并固定引流管

1.4 結(jié)果 48例均順利完成手術(shù)。1例腹腔鏡切除術(shù)中骶前出血，中轉(zhuǎn)開腹止血后順利完成手術(shù)，術(shù)后3天死于心功能衰竭。1例術(shù)后發(fā)生急性完全性腸梗阻，術(shù)后第7天再次手術(shù)證實(shí)為盆底腹膜疝，復(fù)位后以聚酯疝補(bǔ)片修補(bǔ)盆底腹膜缺損，補(bǔ)片上覆以帶蒂大網(wǎng)膜，再次手術(shù)后第5天拔除會(huì)陰部引流物，引流口縫合，7天后拆線。其余46例于術(shù)后1周行B超檢查，均未發(fā)現(xiàn)引流區(qū)域積液，即拔除引流物。18例開放換藥5～8天(平均6.8天)后引流口愈合;28例縫合引流口，7天后門診拆線。46例會(huì)陰切口均愈合良好，無感染、慢性竇道等并發(fā)癥發(fā)生。1例出院后第10天溫水坐浴時(shí)下蹲過猛，致切口中段裂開，換藥7天后愈合。

2 討論

2.1 會(huì)陰切口愈合的局部處理 自1908年Miles創(chuàng)立直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)至今，其仍是直腸癌切除最常用的術(shù)式之一。標(biāo)準(zhǔn)的切除范圍包括腫瘤所在一定距離的腸段及其系膜全部淋巴結(jié)、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)的脂肪、肛管和肛門周圍約6 cm直徑的皮膚及全部肛門括約肌。切除后骶前會(huì)留下較大的腔隙，其周因骨性框架、無軟組織直接填充而不易閉合。腔隙創(chuàng)面大，滲血及滲液相對(duì)較多，加之骶凹臥位時(shí)呈相對(duì)低位，容易形成積液，一旦繼發(fā)感染就須敞開引流，直接影響會(huì)陰切口的愈合。因此，除全身因素外，消除骶前殘留的腔隙和清除創(chuàng)腔的積液是會(huì)陰切口良好愈合的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。百余年來，學(xué)者們嘗試著各種方法消除腔隙，并不斷地改進(jìn)引流方式。目前主要形成了兩種處理方法，即紗布填塞會(huì)陰切口敞開引流及會(huì)陰切口一期縫合，此外還有帶血管蒂大網(wǎng)膜骶前移植、移植肌皮瓣填塞會(huì)陰等［2］。消除骶前腔隙的因素最重要的是盆底腹膜下降，次為泌尿生殖器官后移和臀部軟組織上移，提肛肌水平以下的創(chuàng)腔靠肉芽組織填充［3］。而骶前腔隙積液或積血的清除則必須引流，傳統(tǒng)的引流方式有紗塊填塞開放引流及引流管，前者需頻繁更換敷料，醫(yī)生工作量大，患者痛苦多，而且愈合緩慢，平均2月余，最長達(dá)6月之久［4］;后者有潘氏管經(jīng)會(huì)陰切口中央引流、一期縫合會(huì)陰切口并從兩旁皮膚閉式引流、會(huì)陰一期縫合加雙腔管灌洗、一期縫合會(huì)陰切口同時(shí)腹腔引流管持續(xù)盆腔骶前沖洗等方法，但效果均不盡如人意。

2.2 負(fù)壓封閉引流的特點(diǎn)與作用 負(fù)壓封閉引流(VSD)是指用內(nèi)含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對(duì)之進(jìn)行封閉，使其成為一個(gè)密閉空間，最后把引流管接通負(fù)壓源，通過可控制的負(fù)壓來促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法。其特點(diǎn)是:(1)可調(diào)控的負(fù)壓，促進(jìn)組織血流量增加和蛋白合成，促進(jìn)肉芽生長，加快創(chuàng)面愈合，同時(shí)為全方位的主動(dòng)引流提供動(dòng)力。(2)全方位的引流，將傳統(tǒng)的點(diǎn)狀或局部引流，變成面狀引流，能隨時(shí)將創(chuàng)面或創(chuàng)腔的滲液、滲血或壞死組織及時(shí)排出體外。VSD在Miles術(shù)中的作用為:(1)負(fù)壓吸引，能將盆底腹膜、泌尿生殖器官及臀部軟組織吸向呈負(fù)壓的骶前腔隙，使腔隙一定程度地縮小;同時(shí)改善創(chuàng)面組織的血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽生長，進(jìn)一步填充創(chuàng)腔以加速閉合。(2)以泡沫作為中介，將負(fù)壓均勻地分布于創(chuàng)腔表面，達(dá)到全方位引流的效果。在高負(fù)壓吸除積液時(shí)，泡沫能阻隔創(chuàng)腔內(nèi)有形的大塊引出物如血凝塊、壞死組織等，防止引流管堵塞而失效，同時(shí)有形物被吸附在泡沫表面上，取出引流物時(shí)一并帶出，基本保證了創(chuàng)腔的清潔，從而有效地防止繼發(fā)感染。本組除1例死亡外，47例完成引流過程，拔除引流物后，引流口開放換藥者1周左右愈合，再次縫合或預(yù)留線結(jié)扎者1周后拆線愈合，均無感染、慢性竇道等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 技術(shù)改進(jìn) 一是封閉方法的改進(jìn)。原來的封閉方法是用薄膜粘貼或膠粘合并固定引流管，因會(huì)陰局部體表的形態(tài)，難免的下肢運(yùn)動(dòng)及引流管的牽拉會(huì)使薄膜或膠松脫而失去封閉的嚴(yán)密性，致使負(fù)壓不能維持，且易造成引流管脫出。2004年起，我們改用切口全部縫合，將泡沫完全包埋于創(chuàng)腔內(nèi)，不用薄膜粘貼或膠粘合，既避免封閉不嚴(yán)的情況;又固定牢固，防止引流管滑出，同時(shí)縮短了創(chuàng)口愈合時(shí)間，增加患者舒適度。二是增加負(fù)壓壓力，早期壓力較低，為125 mmHg，拔引流物前B超檢查常發(fā)現(xiàn)創(chuàng)腔殘留積液，通過不斷驗(yàn)證調(diào)整，現(xiàn)設(shè)定為300～450 mmHg(40～60 kPa)，未發(fā)生因吸引而致的創(chuàng)腔出血，也未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)腔殘留積液。當(dāng)然，使用高負(fù)壓應(yīng)以創(chuàng)面徹底止血、盆底腹膜縫合嚴(yán)密為前提。本組有1例發(fā)生盆底腹膜疝，可能與腔鏡下縫合不夠嚴(yán)密有關(guān)，再次手術(shù)復(fù)位時(shí)，因局部腹膜水腫，縫合時(shí)張力大并有撕裂，遂以疝補(bǔ)片修復(fù)腹膜缺損，再以帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋補(bǔ)片以防腸粘連。三是對(duì)拔除引流物后的引流口的處理，由開放性每日換藥加溫水坐浴改為縫合或?qū)㈩A(yù)留的活結(jié)線結(jié)扎，并保持會(huì)陰部干潔，避免每日換藥之煩，減輕了醫(yī)生工作量，患者痛苦少、愈合快。

綜上所述，VDS應(yīng)用于Miles術(shù)會(huì)陰切口的愈合，能有效清除骶前腔隙的積液，加速腔隙的縮小和閉合，避免積液可能繼發(fā)的感染，縮短患者住院時(shí)間，并減輕其的痛苦，值得臨床推廣。

［1］裘華德，王彥峰.負(fù)壓封閉引流技術(shù)介紹［J］.中國實(shí)用外科雜志，1998，18(4):233-234.

［2］傅紅，黃愷，史向軍.直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)后會(huì)陰切口臨床處理進(jìn)展［J］.世界華人消化雜志，2008，16(1):1-4.

［3］楊勇，王振軍.Miles術(shù)后會(huì)陰部切口愈合的影響因素及防治［J］.結(jié)直腸肛門外科，2006，12(4):207-209.

［4］王軍.遺傳性大腸腫瘤學(xué)［M］.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2004:119-120.