心房顫動經(jīng)導管射頻消融術后復發(fā)的預測因素

張曉玲，唐 紅

（四川大學華西醫(yī)院心內(nèi)科, 成都 610041）

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床上最常見的心律失常，近年來的流行病學資料表明：除年齡增長外，其他危險因素如肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、憤怒、敵意及長期飲酒等也與AF發(fā)病率的增加有關。AF的發(fā)生目前主要有3種理論：隨機折返模型、單發(fā)或多發(fā)異位興奮起源、多折返模型，但這些理論仍無法充分解釋 AF的發(fā)生。經(jīng)導管射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）逐漸成為 AF的一線治療方法。目前，我國消融術式包括肺靜脈局灶性消融、肺靜脈節(jié)段性消融、肺靜脈口環(huán)狀消融術和左心房基質(zhì)改良術,其中以肺靜脈節(jié)段性消融術式為主。鑒于RFA治療AF仍存在一定的復發(fā)率，而尋找能準確預測RFA術后復發(fā)的因素，對醫(yī)師更好的識別患者并選擇相對較好的治療策略具有重要意義?，F(xiàn)就對 AF經(jīng)導管射頻消融術后復發(fā)的預測因素作一綜述。

1 基礎指標

1.1 年齡

年齡與 AF復發(fā)之間的關系目前存在爭議。一些學者認為隨著年齡增大，患者維持竇性心律的時間變短。Vasamreddy等[1]研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞50歲組患者首次術后復發(fā)率顯著高于＜50歲組(P＝0.02)，提示高齡是影響術后復發(fā)重要因素之一。而另一些學者則認為，年齡大小與經(jīng)導管RFA后是否復發(fā)無關。Pappone等[2]隨訪了251例接受RFA治療的AF患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者年齡、AF病程、是否伴器質(zhì)性心臟疾患、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）均與手術成功率無關。

1.2 超重和肥胖

近年來的新認識認為，超重和肥胖是 AF復發(fā)的危險因素之一。Mainigi等[3]提出體質(zhì)量超過90.7kg（200磅）是RFA術后1年復發(fā)的危險因素，但以90.7kg作為界值并無理論依據(jù)。而湯日波等[4]對369例AF患者行RAF后進行了回顧性分析，以公認的中國人超重和肥胖的標準體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）大于或等于25.0kg/m2做為分組的界值，單因素分析發(fā)現(xiàn)，超重和肥胖、持續(xù)性/永久性AF、左房前后徑、左室舒張末徑是RFA術后復發(fā)的預測因素。經(jīng)校正AF病程、AF類型、高血壓、器質(zhì)性心臟病，Cox多因素分析顯示超重和肥胖是 AF復發(fā)的獨立危險因素。進一步校正左房前后徑和左室舒張末徑，Cox多因素分析發(fā)現(xiàn)只有左房前后徑是復發(fā)的獨立預測因素。提示超重和肥胖是影響RFA術后復發(fā)的重要因素，其機制可能是通過左房增大介導的。

2 臨床特征

2.1 心房顫動的類型

AF分為陣發(fā)性 AF、持續(xù)性 AF及永久性 AF三種類型。目前 RFA成為藥物治療無效的陣發(fā)性AF的首要治療方法，且療效肯定。但尚無有力證據(jù)支持永久性AF適用RFA治療。Vasamreddy等[1]通過對比陣發(fā)性AF及持續(xù)性AF的復發(fā)率，發(fā)現(xiàn)RFA治療持續(xù)性AF的復發(fā)率顯著高于陣發(fā)性AF。

2.2 病程長短

部分學者認為，AF病程越長，RFA術后復發(fā)率越高。Hof等[5]報道AF病程長短為RFA術后復發(fā)的預測指標。劉旭等[6]分別對病程小于1年、1～3年、3～5年、5～10年、大于10年的AF患者行RFA治療，其維持竇性心律分別為81.13%、75%、72.09%、70.83%、58.00%（P＝0.049）；單因素和多因素 logistic回歸分析均提示，病程長短為 RFA后復發(fā)的預測因素。而部分學者則認為兩者之間無明顯相關性[2]。

3 病理解剖因素

3.1 左心房容積

陳銀蓉等[7]對104例AF患者進行研究，探討左心房容積（left atrial volume，LAV）與 RFA術后AF復發(fā)的相關性，單因素分析結(jié)果顯示，復發(fā)組平均LAV比未復發(fā)組大；多因素分析顯示LAV是獨立的預測 RFA 術后復發(fā)的指標（P＜0.05，RR＝1.044，95% CI＝1.018～1.071）。Maciel 等[8]利用Carto系統(tǒng)軟件計算LAV，研究發(fā)現(xiàn)消融復發(fā)組LAV明顯大于竇性心律組。在 Hof等[5]的研究中，單因素和多因素分析均提示LAV為AF消融術后復發(fā)的預測因素，按不同LAV分組觀察，LAV小于150 ml，44%患者維持竇性心律；LAV150～200ml，32%維持竇性心律；LAV大于 200ml，20%維持竇性心律。Shin等[9]也報道LAV與RFA后轉(zhuǎn)歸密切相關，LAV大于34ml/m2預測RFA后復發(fā)的靈敏度為70%，特異度91%，同時還發(fā)現(xiàn)LAV預測RFA后復發(fā)的價值優(yōu)于左房直徑。Irene等[10]對比超聲測定的左心房內(nèi)徑與CT測量的LAV，結(jié)果提示兩者間的相關性較弱（r＝0.49），故認為不能根據(jù)超聲測量AF患者左心房內(nèi)徑的大小來決定患者能否接受RFA治療。

3.2 左心房瘢痕

Verma等[11]對 700例 AF患者進行了研究，對瘢痕定義為無電壓或雙極電壓≤0.05 mV區(qū)域，以接觸性標測確定了 42例（6%）左心房瘢痕者，單因素和多因素回歸分析提示是否存在左心房瘢痕是預測RFA后復發(fā)的獨立因素。但接觸性標測確定左房瘢痕易受標測密度的影響，具有一定的主觀性，因此存在一定缺陷。Oakes等[12]利用MRI延遲增強掃描評估 AF左房纖維化程度，延遲增強程度越強，纖維化程度越高。多因素統(tǒng)計分析提示MRI延遲增強程度和LAV均為RFA術后復發(fā)的預測因素，且左房纖維化程度越高，RFA后復發(fā)率越高。

3.3 多異位灶AF起源及肺靜脈外起源

異位灶數(shù)目愈多成功率愈低的觀點已得到公認。Haissagurre等[13]研究表明單灶起源者的RFA成功率遠高于多灶起源。AF的觸發(fā)還可來源于肺靜脈以外的部位，如上腔靜脈、冠狀靜脈竇、Μarshall韌帶或左右心房本身等。雖尚無有力數(shù)據(jù)證明肺靜脈外AF起源與AF復發(fā)之間存在相關性，但因目前RFA術式基本是針對肺靜脈起源的，故推測肺靜脈外起源者與術后復發(fā)存在一定的相關性。所以對于消融線完整的RFA術后復發(fā)患者，應考慮肺靜脈外起源的可能性，以減少術后復發(fā)。

3.4 合并的器質(zhì)性心臟病

目前AF合并器質(zhì)性心臟病是否為RFA術后復發(fā)的危險因素報道不一。有學者發(fā)現(xiàn)合并器質(zhì)性心臟病對于AF消融術后復發(fā)具有一定的預測作用[14]；但亦有學者[15]報道器質(zhì)性心臟病與 AF消融術后臨床轉(zhuǎn)歸無關。

4 臨床生化指標

4.1 高敏C-反應蛋白和白細胞介素6

作為最重要的炎性標志物之一，在炎癥或組織損傷 6～12h后，血中高敏 C-反應蛋白（hypersensitivity C-reactive protein，hs-CRP）濃度明顯升高，活化的炎癥細胞可分泌大量的促炎癥細胞因子，如白細胞介素6（interleukin-6，IL-6），IL-6又可促進更多CRP的產(chǎn)生,形成瀑布樣放大效應。

目前對AF與炎癥的關系多集中在研究hs-CRP上。Sata等[16]通過分析，提出炎癥參與了 AF的發(fā)生。Hatzinikolaou-Kotsakou等[17]的研究不僅說明血清中hs-CRP的升高與陣發(fā)性AF的發(fā)生有關，而且可以預測患者發(fā)生孤立性 AF的危險性，同時他們還發(fā)現(xiàn)CRP水平在持續(xù)性AF中較陣發(fā)性AF高，考慮炎癥可能與 AF的維持有關。目前的研究結(jié)果大多表明，CRP對AF術后早期復發(fā)具有較重要的意義。James等[18]研究提示CRP的升高與AF早期復發(fā)有關。與前面談到的IL-6在炎癥瀑布反應中起樞紐作用的觀點類似，Marcus等[19]在冠心病AF患者中校正了可能的潛在影響因素后,也發(fā)現(xiàn) IL-6是獨立的與AF持續(xù)相關的炎癥因子。

4.2 心房利鈉肽和腦利鈉肽

心房利鈉肽前體（pro-atrial natriuretic peptide，pro-ANP）變成心房貯存顆粒后裂解為98個氨基酸的N端片斷（N-terminal ANP）和28個氨基酸的活性ANP。腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是由心臟和腦分泌的一種循環(huán)激素，具有較強的利鈉﹑利尿﹑擴張血管﹑抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（rennin angiotensin aldosterone system，RAAS）等作用。Lellouche等[20]發(fā)現(xiàn)對于沒有心力衰竭癥狀的患者來說,BNP是AF復發(fā)的獨立預測因子。Mabuchi等[21]認為低水平 ANP和高水平 BNP是AF復發(fā)獨立危險因素,因為低水平的ANP是由于心房組織學改變所致,如纖維化等，而高水平的BNP的表達則提示心室功能不良。

4.3 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

心房重構(gòu)及其間質(zhì)纖維化是 AF的發(fā)生、維持的重要機制。而RAAS系統(tǒng)激活可能是心房間質(zhì)纖維化的重要原因之一。分子學研究發(fā)現(xiàn)，在 AF患者中，心房組織血管緊張素轉(zhuǎn)換酶都是增高的。血管緊張素Ⅱ可使心肌細胞內(nèi)鈣負荷增加，而鈣超載正是導致AF患者心房肌電重構(gòu)的重要機制。Milliez等[22]發(fā)現(xiàn), 在原發(fā)性醛固酮增多癥的患者中，AF的發(fā)生率可增加12倍。薈萃分析[23]發(fā)現(xiàn)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑有預防AF的作用。據(jù)此推測RAAS系統(tǒng)為預測AF復發(fā)的重要因子。

截至目前，針對血清生化標記物在術后 AF復發(fā)的預測作用的研究相對較少,樣本量也不大，對CRP和IL-6能否真正作為預測術后AF復發(fā)的指標尚待進一步研究。

5 消融術式及術后管理

5.1 消融術式的選擇

針對AF的多灶起源學說，提倡治療AF的方法應采用個體化方案，故消融術式的選擇對單個 AF患者的預后起著極其重要的作用。環(huán)肺靜脈消融術（circumferential pulmonary vein ablation，CPVA）是目前臨床RFA治療AF的常用的方法之一，劉興鵬等[24]對 109例接受 CPVA 治療的 AF患者，在CARTO指導下行環(huán)繞同側(cè)肺靜脈的線性消融，消融終點為肺靜脈電隔離（pulmonary vein isolation，PVI）。單因素分析顯示左房增大、合并器質(zhì)性心臟病和改良CPVA法是術后早期復發(fā)的預測指標，但經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)僅有改良CPVA 是消融術后復發(fā)的獨立預測指標。

5.2 術后是否應用抗心律失常藥物

目前尚無明確指南建議RFA治療AF術后是否應用抗心律失常藥物。對于術后抗心律失常藥物的應用與AF的預后是否相關亦存在爭議。湯日波等[25]報道，抗心律失常藥物，特別是胺碘酮可減少RFA術后的早期復發(fā),但應用抗心律失常藥物與否對RFA治療的長期預后無影響。相反，Bertaglia等[14]則報道，是否服用胺碘酮與RFA術后早期復發(fā)無關。

總之，AF的發(fā)生、發(fā)展及維持是多因素作用的結(jié)果，進一步研究RFA術后復發(fā)的預測因素以提高手術成功率，具有重要的意義。

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