老年肺癌診治中的問(wèn)題和挑戰(zhàn)

錢(qián)小順，汪斌超

（1解放軍總醫(yī)院南樓臨床部呼吸科, 北京 100853; 2廣東省人民醫(yī)院, 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院, 廣東省肺癌研究所, 廣州 510080）

全球衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示, 50%的非小細(xì)胞肺癌患者初診時(shí)年齡＞65歲，30%以上的患者初診時(shí)年齡＞70歲。在美國(guó)非小細(xì)胞肺癌患者初診時(shí)的中位年齡已達(dá)到70歲，因此肺癌也是一種老年癌[1]。在中國(guó)，人口老齡化的提前到來(lái)以及預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，老年肺癌患者將會(huì)是一個(gè)大群體；在臨床上如何使老年人肺癌的診斷和治療規(guī)范化，這是不遠(yuǎn)的將來(lái)我們必須面臨的重要問(wèn)題和挑戰(zhàn)[2]。

1 老年肺癌患者的有創(chuàng)檢查

雖然人類(lèi)對(duì)于肺癌的診治花費(fèi)了大量的人力和物力，但目前肺癌的診治效果仍不能令人滿(mǎn)意，總體五年生存期未超越15%。目前處理肺癌的首要問(wèn)題依然是診斷。過(guò)去肺癌的診斷要求達(dá)到組織或細(xì)胞的病理水平，現(xiàn)在則必須達(dá)到分子水平，因此獲取組織的有創(chuàng)檢查是必要的也是不可或缺的。有創(chuàng)檢查可能會(huì)給患者帶來(lái)創(chuàng)傷，極個(gè)別甚至危及生命，因此老年患者及其家屬的顧慮頗多，這導(dǎo)致醫(yī)師在為老年肺癌患者選擇有創(chuàng)檢查時(shí)常常也是慎之又慎，造成不能組織取材或取材組織不能滿(mǎn)足患者的病理和分子診斷的需要，給老年人肺癌診斷水平的提高帶來(lái)困難，直接影響到肺癌的治療。因此，探討老年人有創(chuàng)檢查的安全性和技術(shù)路徑是一個(gè)首要的問(wèn)題。未來(lái)研究重點(diǎn)應(yīng)該是建立中國(guó)老年肺癌有創(chuàng)檢查的數(shù)據(jù)庫(kù)，分析老年肺癌各種有創(chuàng)檢查（如經(jīng)支氣管鏡活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢、鎖骨上及其他表淺淋巴結(jié)活檢、縱隔鏡活檢、內(nèi)外科胸腔鏡活檢、經(jīng)皮肝/腎/腎上腺轉(zhuǎn)移灶活檢等等）的主要并發(fā)癥的發(fā)生率；同時(shí)研究分析老年肺癌患者是否接受有創(chuàng)檢查與其治療策略的制定及其生存期長(zhǎng)短的相關(guān)性，從而揭示有創(chuàng)檢查的必要性。只有建立在這些循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的結(jié)論才能轉(zhuǎn)變某些醫(yī)師、老年肺癌患者及其家屬對(duì)有創(chuàng)檢查的否定態(tài)度。換句話(huà)說(shuō)，如果研究結(jié)果顯示各種有創(chuàng)檢查手段的并發(fā)癥是小概率事件，同時(shí)接受過(guò)有創(chuàng)檢查并獲得病理診斷和分子診斷的老年患者在治療策略選擇上和生存期的長(zhǎng)短上具有顯著優(yōu)勢(shì)，那么，我們針對(duì)老年肺癌患者是否應(yīng)該接受有創(chuàng)檢查的考慮就不應(yīng)該因噎廢食。

2 老年肺癌患者功能狀態(tài)

功能狀態(tài)評(píng)分是肺癌治療的一個(gè)重要的客觀參考依據(jù)。但是目前的功能狀態(tài)評(píng)分未考慮年齡因素，然而年齡畢竟對(duì)于機(jī)體的整體功能狀態(tài)產(chǎn)生重要影響。世界衛(wèi)生組織確定年齡大于60歲即為老年人，但以一個(gè)確切的年齡數(shù)字劃定老年的界限是不準(zhǔn)確的，正像人們不是整齊劃一地生活一樣。然而，對(duì)于一個(gè)特定的個(gè)體，生長(zhǎng)達(dá)到一定的年齡必然要發(fā)生質(zhì)的變化，走向衰老，因此年齡又是劃定老年界限的一個(gè)重要依據(jù)。由于器官衰老與其整個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程以及后續(xù)生活環(huán)境有很大關(guān)系，這也造成相同年齡的老年人機(jī)體功能狀態(tài)之間存在較大的異質(zhì)性，因此對(duì)于每個(gè)具體患者機(jī)體功能狀態(tài)還需要具體評(píng)價(jià)。那么，如何結(jié)合老年人的年齡和功能狀態(tài)評(píng)分，指導(dǎo)肺癌的治療是目前老年人肺癌治療面臨的又一重要問(wèn)題，尤其是對(duì)于大于 80歲的高齡患者。未來(lái)研究重點(diǎn)應(yīng)該是找到一種比功能狀態(tài)評(píng)分更加精準(zhǔn)且在臨床上更加實(shí)用的參數(shù)來(lái)指導(dǎo)肺癌治療，比如年齡+重要臟器功能儲(chǔ)備+功能狀態(tài)評(píng)分。

3 老年肺癌的治療

對(duì)肺癌的治療手段而言，肺癌需要多學(xué)科的綜合治療，包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)藥物治療、分子靶向治療、介入治療等等。不同分期的肺癌標(biāo)準(zhǔn)化治療指南是建立在高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上，并為從事肺癌臨床工作者廣為接受的。然而，針對(duì)老年肺癌患者是否應(yīng)該絕對(duì)遵循該指南尚存在眾多爭(zhēng)議。因此，如何建立更多的專(zhuān)門(mén)針對(duì)不同分期的老年人肺癌治療策略的臨床研究是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。對(duì)肺癌的每一個(gè)患者的具體治療策略制定而言，肺癌的治療的確進(jìn)入到個(gè)體化治療的時(shí)代，包括不同病理亞型的化療方案不同、不同的分子基因型選擇不同的分子靶向治療等。同樣，針對(duì)老年肺癌患者個(gè)體化治療顯得尤其重要，這主要取決于老年患者臨床水平、細(xì)胞學(xué)水平和分子水平的異質(zhì)性。因此如何將老年患者臨床水平的異質(zhì)性細(xì)化和分析更多分子水平的異質(zhì)性將無(wú)疑會(huì)使老年肺癌的治療有的放矢。

3.1 手術(shù)治療

1933年，首例肺癌患者全肺切除獲得成功[3]，成為手術(shù)治療肺癌的開(kāi)端。其后逐步衍進(jìn)為早期肺癌的輔助/新輔助化療+手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)模式，使無(wú)數(shù)肺癌患者獲得以長(zhǎng)期生存，也奠定了手術(shù)治療在早期肺癌根治性治療中的主導(dǎo)地位。同樣針對(duì)老年人肺癌而言，目前認(rèn)為年齡并非手術(shù)治療的禁忌[4]，因此早期老年人肺癌選擇手術(shù)治療已達(dá)成共識(shí)。但是，老年人基礎(chǔ)疾病較多，有些疾病增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如冠心病，心肌梗死、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等。因此做好老年人術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估至關(guān)重要，如何具體地量化評(píng)估是未來(lái)研究的方向和解決問(wèn)題的關(guān)鍵。另外，由于老年人器官功能退化、免疫功能降低等因素導(dǎo)致老年患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較弱，術(shù)中和術(shù)后宜小心準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)各種重要臟器功能衰竭和各種感染的措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。因此，加強(qiáng)對(duì)老年患者術(shù)中和術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)病率和原因的研究將無(wú)疑會(huì)增加圍手術(shù)期的安全性。

3.2 放射治療

20世紀(jì)40年代，開(kāi)始肺癌的姑息性放射治療[5]。20世紀(jì)50年代，開(kāi)始肺癌的根治性放射治療[6]。目前放射治療聯(lián)合同步或序貫化療已成為局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者治療的重要手段。隨著放射治療手段更加精準(zhǔn)（如三維適形、呼吸門(mén)控和調(diào)強(qiáng)技術(shù)），根治性放射治療同時(shí)也是不能耐受手術(shù)治療的老年早期肺癌患者重要的治療手段。然而放射治療的并發(fā)癥，尤其是放射性肺損傷和放射性食管炎是影響患者生活質(zhì)量的重要因素[4]。如何計(jì)劃照射劑量、照射方法和設(shè)計(jì)照射視野，預(yù)防和及時(shí)處理放射治療的并發(fā)癥是成功治療的重要保證。在未來(lái)老年人肺癌放射治療方面宜建立更多的高級(jí)別臨床研究來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

3.3 化學(xué)治療

化學(xué)藥物治療是貫穿于早、中、晚各期肺癌患者治療的主要方法，是晚期肺癌的最主要治療手段。相對(duì)于手術(shù)治療和放射治療而言，老年人肺癌的姑息性化學(xué)治療的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最為充分。它依次走過(guò)如下歷程：從支持對(duì)癥治療到單藥化療、從單藥化療到非鉑雙藥化療、以及目前含鉑雙藥化療；最后得出的結(jié)論是對(duì)于晚期老年非小細(xì)胞肺癌的化療，單藥是基礎(chǔ)，含鉑雙藥是補(bǔ)充。但是，老年肺癌患者的重要臟器功能相對(duì)減退、基礎(chǔ)疾病相對(duì)增多、藥物耐受相對(duì)較差等特點(diǎn)是我們?cè)跊Q定化學(xué)治療時(shí)不得不考慮的主要因素。如何針對(duì)老年肺癌患者個(gè)體化化學(xué)治療應(yīng)該回答以下問(wèn)題：什么樣老年肺癌患者可以啟動(dòng)化學(xué)治療？采用什么化學(xué)治療方案？藥物劑量是否應(yīng)該減量？周期數(shù)是否宜縮短？

3.4 靶向治療

分子靶向治療目前已成為肺癌治療的重要組成部分，由于其副作用小，耐受性好，開(kāi)辟了老年肺癌治療的新紀(jì)元。對(duì)于晚期肺癌患者，吉非替尼和厄洛替尼也從剛開(kāi)始應(yīng)用時(shí)的挽救性治療藥物，發(fā)展成為一線(xiàn)治療藥物。由于分子靶向治療目前具有明確的分子靶標(biāo)，即表皮生長(zhǎng)因子受體基因的激活突變，因此如何通過(guò)病理組織檢測(cè)分子靶標(biāo)是是否應(yīng)該為老年肺癌選擇靶向治療的關(guān)鍵[7]。展望未來(lái)，開(kāi)發(fā)更多的靶向藥物將是老年人肺癌治療的新希望。

4 小 結(jié)

總而言之，老年肺癌患者將會(huì)作為一個(gè)大群體必將引起關(guān)注。老年肺癌患者的重要臟器功能相對(duì)減退、基礎(chǔ)疾病相對(duì)增多、藥物耐受相對(duì)較差等特點(diǎn)，使得老年人肺癌的規(guī)范化的診斷和治療遠(yuǎn)未成熟。無(wú)論是老年肺癌患者診斷方法的選擇，還是治療策略的制定，目前關(guān)鍵問(wèn)題是相對(duì)缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。如何使目前老年肺癌診斷和治療的臨床實(shí)踐變得更加合理化和規(guī)范化是我們面臨的巨大挑戰(zhàn)。

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