療養(yǎng)院病案管理的探討

張樺 宋智麗

(沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院，116013)

病案是醫(yī)務(wù)人員診療疾病的原始記錄，是醫(yī)療、護(hù)理工作的真實記錄，它客觀、完整、連續(xù)地記錄療養(yǎng)員的病情變化及診療經(jīng)過，是療養(yǎng)院的重要信息資源，并且包含對療養(yǎng)員的客觀檢查結(jié)果及對病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄，是醫(yī)療信息的載體，對醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)院管理、醫(yī)院統(tǒng)計等工作起著很重要的作用[1]。病案的使用率越來越高，并對病案的要求也越來越高，因此，做好病案管理工作事非常重要的。

1 療養(yǎng)院病案管理的現(xiàn)狀及存在問題

1.1 病案管理人員構(gòu)成及配比 我院下屬3個療養(yǎng)區(qū)、3個對社會營業(yè)醫(yī)院，共有床位1 454張，共配有病案管理人員8人，均為女性，其中原護(hù)理人員5人，高級職稱0人，平均年齡37歲。療養(yǎng)院病案管理人員存在女性居多、護(hù)理人員居多、初中級職稱居多等特點，床位與病案管理人員配比為181∶1，存在短缺現(xiàn)象。

1.2 醫(yī)療人員病案管理意識需加強(qiáng) 療養(yǎng)員多為健康或穩(wěn)定的慢性疾病者，在院時間較短，醫(yī)囑依從性差，導(dǎo)致一線醫(yī)療、護(hù)理人員對病案管理不重視。近年我療養(yǎng)院管理3所對外經(jīng)營性醫(yī)院，涉及醫(yī)療保險、大病及慢性疾病申報及醫(yī)療糾紛等情況，故急需加強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員重視、加強(qiáng)病案管理的意識。

1.3 病案管理信息化程度低 我院下屬3個療養(yǎng)區(qū)、3所對外經(jīng)營性醫(yī)院，僅2所醫(yī)院實行了病案管理及查詢信息化，其他單位均采取原來登記本或卡片的方法，對病歷進(jìn)行索引查詢，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行科研及臨床總結(jié)時不能實現(xiàn)病案信息的網(wǎng)絡(luò)化查詢。

2 探討科學(xué)合理的療養(yǎng)院病案管理對策

2.1 完善病案管理制度[2]根據(jù)衛(wèi)生部病案管理的規(guī)定，結(jié)合療養(yǎng)院自身特點和發(fā)展需要，制定一套比較完整、科學(xué)、系統(tǒng)的病案管理制度，明確各單位、科室的病案管理職責(zé)，規(guī)范病案收集及上交程序，統(tǒng)一進(jìn)行管理、質(zhì)控，指定嚴(yán)格的病案書寫、管理措施，進(jìn)行獎優(yōu)罰劣，充分增強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員的病案管理意識，努力提高病案管理整體水平。

2.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育和病案管理人員隊伍建設(shè) 加強(qiáng)全體醫(yī)療護(hù)理人員病案管理重要性的理論學(xué)習(xí)，提高病案書寫水平；強(qiáng)化病案管理隊伍，提高病案管理人員素質(zhì)，鼓勵其不斷進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)療知識及國際疾病分類知識的學(xué)習(xí)，參加各種繼續(xù)教育[3]。

2.3 加強(qiáng)病案信息化管理的軟硬件建設(shè) 療養(yǎng)院應(yīng)加強(qiáng)對病案管理的重視及投入，改善病案管理的軟硬件建設(shè)，適應(yīng)新時期病案管理的新趨勢，使病案管理工作不斷得到創(chuàng)新和改善[4]。

總之，病案管理處在傳統(tǒng)病案管理模式向現(xiàn)代化病案管理模式轉(zhuǎn)變時期，療養(yǎng)院也應(yīng)該緊跟潮流，部隊療養(yǎng)院更應(yīng)該積極適應(yīng)新趨勢，更好地服務(wù)臨床、教學(xué)、科研等工作，為實現(xiàn)病案管理效益最大化作出貢獻(xiàn)[5]。

[1]郭曉玲.加強(qiáng)病案管理 提高醫(yī)療質(zhì)量[J].醫(yī)藥論壇雜志，2011(16)：182.

[2]王洪強(qiáng).醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀及對策[J].醫(yī)院院長論壇，2011(5)：50-52.

[3]王彌，安妍，茍淑梅.加強(qiáng)病案管理的舉措[J].中國病案，2011(10)：14-15.

[4]劉克新，鄭琳，楊翔宇，等.67所軍隊醫(yī)院病案管理科現(xiàn)狀調(diào)查[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2011(7)：692-694.

[5]蘇韶生，祁增凌.電子病歷電子化的存儲與應(yīng)用[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2011(10)：56-58.