重視四肢骨與軟組織腫瘤活檢術(shù)的原則和應(yīng)用

王守豐

規(guī)范的診斷方法是治療骨與軟組織腫瘤的基礎(chǔ)。由于骨與軟組織腫瘤，尤其是肉瘤，缺乏特異的癥狀和影像學(xué)資料提供的信息有限，通常需要活檢明確診斷。不恰當(dāng)?shù)幕顧z術(shù)往往給患者帶來災(zāi)難性的后果，不僅會(huì)影響保肢手術(shù)，還可能會(huì)影響患者的生存時(shí)間，所以應(yīng)該重視四肢骨與軟組織腫瘤活檢術(shù)的原則和應(yīng)用。

1 活檢術(shù)的方法

骨與軟組織腫瘤的活檢方法可分為閉合活檢和開放活檢。閉合活檢又分為針吸活檢與芯針活檢；開放活檢包括切開活檢和切除活檢。

1.1 經(jīng)皮閉合活檢 經(jīng)皮閉合活檢的方法是Coley于1931 年首先提出并應(yīng)用。此方法有如下優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便，能夠在門診或手術(shù)室進(jìn)行；可以重復(fù)進(jìn)行或改用其他活檢方法；損傷小, 愈合時(shí)間短, 對(duì)周圍組織污染??；快速，并發(fā)癥少。主要缺點(diǎn)是獲取病理組織微小。另外，組織擠壓、壞死碎屑和血液混雜會(huì)影響準(zhǔn)確診斷。針吸活檢廣泛應(yīng)用于原發(fā)性骨與軟組織腫瘤的初步診斷, 以及局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性病變的診斷, 也可在影像學(xué)引導(dǎo)下用于深在部位如骨盆等處病變的診斷。1931年Coley 等[1]首次報(bào)道對(duì)35例骨腫瘤患者采用針吸活檢方法，診斷正確率為70%～90%。細(xì)針針吸活檢對(duì)軟組織腫瘤的診斷準(zhǔn)確率為64%～96%[2]，對(duì)原發(fā)性惡性骨腫瘤的診斷準(zhǔn)確率為54%[3]。Stoker等[4]報(bào)道針吸活檢的準(zhǔn)確率為95%。

1.2 芯針活檢 芯針活檢又稱套針活檢。應(yīng)用套管針深入腫瘤內(nèi)部取材, 可得到直徑3～6 mm大小的組織芯塊。此方法也可重復(fù)操作, 組織結(jié)構(gòu)破壞小。獲取標(biāo)本量雖較針吸活檢大, 但創(chuàng)傷也較針吸活檢大, 可能引起血腫而污染周圍組織。對(duì)診斷骨與軟組織腫瘤的總體準(zhǔn)確率為68.5%～95.75%[5-8]。Simon對(duì)兩種穿刺方法及所用工具做了簡(jiǎn)單的介紹。他認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)豐富的專科醫(yī)生采用直徑0.7 mm 的細(xì)針進(jìn)行穿刺可達(dá)到90%的準(zhǔn)確率，使用帶標(biāo)本槽的套管針可達(dá)到96%的準(zhǔn)確率[9]。

1.3 切開活檢 切開活檢是在直視下切取腫瘤組織取材，應(yīng)用最為廣泛。其最大的優(yōu)勢(shì)是可以獲得充分的組織以用于診斷, 組織學(xué)分級(jí)準(zhǔn)確率最高。但是，此方法的術(shù)后并發(fā)癥比閉合活檢術(shù)多, 最多見的是血腫、腫瘤擴(kuò)散、切口感染、病理性骨折, 特別是當(dāng)活檢切口位置不當(dāng)時(shí)可造成整塊切除的困難, 從而失去保肢條件。但即使有血腫、血清腫和病理性骨折等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，切開活檢仍以98%的診斷準(zhǔn)確率[10]為活檢術(shù)中的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 切除活檢 切除活檢是把病變組織全部切除, 同時(shí)送病理。它既是一種診斷方法, 又是一種治療手段。此時(shí)活檢的意義僅在于術(shù)后的組織學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)術(shù)前的診斷。切除活檢通常用于小于5 cm、位于淺筋膜以上的軟組織腫瘤，或者較小的可以確診的生長(zhǎng)緩慢的骨腫瘤。

2 活檢術(shù)的原則

骨與軟組織腫瘤的活檢應(yīng)在全面的病史、體格檢查、影像學(xué)檢查及分期完成后進(jìn)行。原因有三點(diǎn)：(1)影像學(xué)資料能夠確定腫瘤的特征和局部大小，以及是否轉(zhuǎn)移。(2)腫瘤外科分期能夠明確腫瘤的解剖層次和腫瘤的侵犯區(qū)域。(3)活檢后再進(jìn)行影像學(xué)檢查可能混淆真正的腫瘤邊界和影像學(xué)表現(xiàn)。因此原則上，活檢應(yīng)在全面的影像學(xué)檢查及分期完成后進(jìn)行。除了部分術(shù)前即可以明確診斷，并非需要活檢的骨與軟組織腫瘤。

活檢術(shù)的基本原則：(1)活檢前應(yīng)象制定手術(shù)方案一樣高度重視，最好在影像科、病理科和骨腫瘤外科的醫(yī)生討論后周密計(jì)劃。(2)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，仔細(xì)止血，無創(chuàng)性皮內(nèi)縫合或減少切口縫合邊距。(3)確?；顧z術(shù)不影響未來手術(shù)方案的制定，即開放活檢與閉合活檢的切口或通道必須在將來采用的手術(shù)切口上，使這些可能受腫瘤污染的組織及活檢通路能夠且必須在最終手術(shù)時(shí)予以完整切除。(4)活檢前確定最能代表骨與軟組織腫瘤的部位。(5)活檢通道盡可能短到達(dá)腫瘤組織，必須避開重要的肢體血管、神經(jīng)束且不要累及過多的組織間室。(6)確保有足夠的有代表性的組織標(biāo)本供病理科醫(yī)生診斷，如病理科醫(yī)生不能明確診斷，應(yīng)及時(shí)提供詳細(xì)的臨床及影像檢查資料。(7)對(duì)于體表無法準(zhǔn)確定位的病灶，一定要有影像設(shè)備引導(dǎo)，以提高穿刺的準(zhǔn)確率，減少損傷及腫瘤局部擴(kuò)散。(8)如果醫(yī)生或醫(yī)院不具備診治腫瘤的條件，應(yīng)在活檢前將腫瘤患者轉(zhuǎn)到具備診斷及治療腫瘤的醫(yī)生或醫(yī)院那里接受正規(guī)的診斷與治療。

3 常見并發(fā)癥及注意事項(xiàng)

1982 年Mankin等[11]報(bào)道了全美肌肉-骨骼系統(tǒng)腫瘤協(xié)會(huì)16個(gè)會(huì)員中心的329 例骨與軟組織原發(fā)惡性腫瘤活檢術(shù)的誤診率為18.2%，因取材部位不妥當(dāng)、活檢組織不能反映腫瘤真實(shí)情況的占10%，引起皮膚、骨和軟組織的并發(fā)癥發(fā)生率為17.3%；由于活檢失誤導(dǎo)致18%的病例不得不更改治療計(jì)劃，其中8.5% 的病例對(duì)預(yù)后產(chǎn)生了不良影響，更有超過4.5%的患者由于活檢而導(dǎo)致不必要的截肢術(shù)。1996年Mankin 等[12]又進(jìn)行第二次研究，對(duì)597例病例以同樣的方法評(píng)價(jià)活檢情況，結(jié)果誤診率為13.5%，并發(fā)癥發(fā)生率為15.9%，不必要的截肢術(shù)發(fā)生率為3%。Mankin等認(rèn)為骨腫瘤活檢的風(fēng)險(xiǎn)與生俱來, CT和MR 等新技術(shù)并不能很好地減少它的發(fā)生, 其發(fā)生率主要與骨腫瘤本身和外科醫(yī)師有關(guān)。缺乏經(jīng)驗(yàn)或?qū)悄[瘤概念認(rèn)識(shí)不足的外科醫(yī)師行骨與軟組織腫瘤活檢術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)相比?？漆t(yī)師要高得多，因其統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，在普通醫(yī)院行活檢術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)要比在腫瘤中心進(jìn)行的高4～12倍。Pollock和Stalley等[13]報(bào)道，不恰當(dāng)?shù)幕顧z術(shù)后，有38%的骨腫瘤患者的治療受到影響，有25%的患者需要擴(kuò)大切除邊界，有15%的患者被迫截肢。

骨腫瘤活檢手術(shù)中最容易犯的錯(cuò)誤是在手術(shù)中使用標(biāo)準(zhǔn)的骨科手術(shù)入路和跨腫塊的橫切口，或到達(dá)腫瘤相關(guān)區(qū)的手術(shù)通道橫過了正常的骨骼肌區(qū)或關(guān)節(jié)。手術(shù)入路要有單間室的觀念。常見的腫瘤部位活檢切口選擇如下：股骨近端內(nèi)側(cè)可通過長(zhǎng)收肌入路，遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)可通過股內(nèi)側(cè)肌入路；股骨近端和遠(yuǎn)端外側(cè)可經(jīng)股外側(cè)肌入路；脛骨前方可以經(jīng)過脛骨前肌或經(jīng)脛前皮膚直接進(jìn)入；肱骨近端腫瘤應(yīng)在三角肌前內(nèi)三分之一入路，而不是常規(guī)的三角肌-胸大肌間隙。

對(duì)取出的組織標(biāo)本先進(jìn)行肉眼判斷，挑選灰白色魚肉樣組織，去除其中的血塊、壞死組織及質(zhì)硬骨組織，如標(biāo)本量過少，可以反復(fù)多次取材，以確保獲取足夠的病變組織。惡性腫瘤周圍組織是最具有生命力、代表性和診斷價(jià)值的組織，往往腫瘤中心多為壞死組織。如果可以從軟組織腫塊中取得病理組織，就沒必要再?gòu)墓瞧べ|(zhì)上獲取組織, 因?yàn)楣瞧べ|(zhì)的破壞常引起病理性骨折而丟失保肢的機(jī)會(huì)。

對(duì)于腫瘤生長(zhǎng)較快的病灶，應(yīng)避免在皮膚張力較高的病變部位取材，減少傷口并發(fā)癥的發(fā)生。切開活檢的切口應(yīng)盡可能小且又能獲得充足的病理標(biāo)本。如果必須經(jīng)皮質(zhì)開窗到腫瘤組織，宜采用盡可能小的圓形開窗或沿骨干長(zhǎng)軸做橢圓形開窗，以減少骨質(zhì)所承受的應(yīng)力，降低因活檢造成病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。骨骼開窗后，需要骨水泥充填，避免腫瘤細(xì)胞向周圍軟組織內(nèi)種植。

術(shù)中還應(yīng)該注意器械的應(yīng)用，減少其他組織的污染，如避免主要的血管、神經(jīng)束在活檢中受到污染而影響日后的保肢手術(shù)。

減少術(shù)后引流的應(yīng)用，因?yàn)槠淇梢允菒盒阅[瘤播散的通道，如果必須放置，則應(yīng)放置在切口附近或切口延長(zhǎng)線上，以便日后手術(shù)時(shí)完整切除。在輔助的影像設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)行活檢手術(shù)會(huì)提高活檢手術(shù)的準(zhǔn)確性，輔助的影像設(shè)施包括X線、CT、MRI、B超和FDG-PET等。

總之，隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的加深，影像學(xué)檢查水平的提高，手術(shù)工具和器械的改進(jìn)，對(duì)骨與軟組織腫瘤根據(jù)其不同部位、不同性質(zhì)合理選擇手術(shù)方法和遵循四肢骨與軟組織腫瘤活檢術(shù)原則，將會(huì)提高診斷準(zhǔn)確率和減少因不正確活檢方法而帶來的并發(fā)癥。

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