探索療養(yǎng)院建立卒中康復(fù)單元的模式

單守勤 楚燕萍 閆瑋娟 王佳冰 李桂粉(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院，266071)

1 療養(yǎng)院建立卒中康復(fù)單元的必要性

腦血管疾病(cerebrovascular disease，CVD)是指由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變。其中，腦卒中(stroke)是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征，或稱急性腦血管病事件。CVD作為神經(jīng)系統(tǒng)的常見病及多發(fā)病，是目前導(dǎo)致人類死亡的三大主要疾病之一，并且存活者中50%～70%的患者遺留有嚴(yán)重殘疾，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。我國(guó)1986—1990年流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中發(fā)病率為109.7/10萬(wàn)～217/10萬(wàn)，患病率為719/10萬(wàn)～745.6/10萬(wàn)，死亡率為116/10萬(wàn)～141.8/10萬(wàn)[1]。腦卒中嚴(yán)重危害著患者的生命健康，影響其生活質(zhì)量，防控形勢(shì)十分嚴(yán)峻，所以腦卒中的防治勢(shì)在必行。

人們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)也絕不僅是指四肢健全、無(wú)病，除了身體機(jī)能健康外，還需要在精神上有積極向上、穩(wěn)定的狀態(tài)，身心健康成為康復(fù)研究中的重要課題。目前，我國(guó)已經(jīng)開始了卒中單元的研究，《中國(guó)腦血管病防治指南》指出：到目前為止，卒中單元是治療卒中的最佳方法[2]。腦卒中患者應(yīng)該盡可能收入卒中單元治療。

療養(yǎng)院有著安靜、優(yōu)美的戶外空間環(huán)境，對(duì)康復(fù)者的身體機(jī)能和心理狀態(tài)的恢復(fù)發(fā)展有一定積極作用。充足的陽(yáng)光，新鮮的空氣，適宜的溫濕度，森林、海灘和泥沙等眾多自然療養(yǎng)因子可鍛煉全身各系統(tǒng)的功能，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)與外界環(huán)境的平衡，重要的是因療養(yǎng)院地理位置優(yōu)越，低容積率、高綠化率，大氣中的負(fù)離子，能促進(jìn)疾病的康復(fù)。療養(yǎng)院建立卒中康復(fù)單元，收治急性期處置后的患者，將環(huán)境與醫(yī)療相互結(jié)合，把療養(yǎng)與康復(fù)結(jié)合起來(lái)，形成專病療養(yǎng)、?？瓶祻?fù)特色，可大大提高整體療養(yǎng)效益[3]。

2 卒中單元的設(shè)置

卒中單元建設(shè)不是大醫(yī)院的專利，在我國(guó)大部分二級(jí)以上的醫(yī)院都能做到，根據(jù)各自醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境選擇適合自己醫(yī)院的卒中單元模式，包括：急性期卒中單元、綜合性卒中單元、恢復(fù)期卒中單元、移動(dòng)性卒中單元。但研究證明，移動(dòng)性卒中單元并不能讓腦卒中患者受益[4]。療養(yǎng)院可以選擇建立恢復(fù)期卒中單元。

療養(yǎng)院特別是部隊(duì)療養(yǎng)院承擔(dān)著飛行員、潛水員、航天員等特勤人員的體檢、療養(yǎng)康復(fù)和篩選工作，配備了CT、超聲檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。

3 人員配備

1)療養(yǎng)院的人才隊(duì)伍中有大批受過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)療專業(yè)人才和多年臨床經(jīng)驗(yàn)的精英專家，具有康復(fù)專職治療師和康復(fù)專科護(hù)理隊(duì)伍，他們專門為我國(guó)飛行員、潛水員、航天員等特勤人員做保健指導(dǎo)，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

2)卒中單元的建設(shè)關(guān)鍵在于：腦卒中專業(yè)醫(yī)護(hù)人員從理念上到具體運(yùn)作上的規(guī)范培訓(xùn)。在康復(fù)人才隊(duì)伍培訓(xùn)中采取“走出去，請(qǐng)進(jìn)來(lái)”的方法，一方面把卒中單元的管理者、醫(yī)生、護(hù)士和治療師送出去參加全國(guó)的康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議和講座，去大型專業(yè)的康復(fù)醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)；另一方面也邀請(qǐng)全國(guó)權(quán)威的康復(fù)專家教授康復(fù)前沿知識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)教學(xué)。

3)組建卒中小組。卒中小組是卒中單元最核心的部分，由一名神經(jīng)科醫(yī)生負(fù)責(zé)，還需要有一支接受過(guò)醫(yī)學(xué)院校?？朴?xùn)練的以功能康復(fù)為主的醫(yī)療隊(duì)伍，包括康復(fù)治療師、語(yǔ)言治療師、營(yíng)養(yǎng)師，還需有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的康復(fù)?？谱o(hù)士[5]。小組定期對(duì)腦卒中患者進(jìn)行評(píng)估，制定個(gè)性化、系統(tǒng)化的康復(fù)治療方案。

4)社會(huì)工作和健康教育[6]。目前，大陸醫(yī)院內(nèi)沒(méi)有社會(huì)工作者，也缺少專門的健康教育工作者，這一部分職責(zé)主要由責(zé)任護(hù)士承擔(dān)，因此必須對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行腦卒中?？婆嘤?xùn)。

4 收治對(duì)象

各種原因所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷急性期處置后的病人。

5 卒中單元的工作模式

①團(tuán)隊(duì)工作方式是卒中單元的基本工作方式，小組成員有機(jī)結(jié)合，在統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下積極協(xié)同工作，相輔相成。②以病人為中心，以減少病人的神經(jīng)功能缺損，提高病人的生活質(zhì)量為目的進(jìn)行多專業(yè)之間的合作。③每周一次整體查房，定期對(duì)康復(fù)病人進(jìn)行康復(fù)階段評(píng)定。

6 卒中單元的工作任務(wù)

①主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)師介紹病情，共同識(shí)別病人存在的問(wèn)題。②制定個(gè)性化的長(zhǎng)、短期康復(fù)目標(biāo)，完善治療方案和康復(fù)計(jì)劃，監(jiān)測(cè)康復(fù)過(guò)程。③制定合理的治療和護(hù)理計(jì)劃。④進(jìn)行出院后的康復(fù)指導(dǎo)。⑤積極與患者及其家屬接觸，介紹腦血管病的最新進(jìn)展，更新知識(shí)，加強(qiáng)理解，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

7 卒中單元病人出院隨訪模式

①卒中小組成員在腦血管病隨訪門診進(jìn)行定期隨訪，按照循證醫(yī)學(xué)指南對(duì)病人進(jìn)行藥物治療、康復(fù)指導(dǎo)、二級(jí)預(yù)防、健康教育。②評(píng)價(jià)病人的危險(xiǎn)因素，監(jiān)督病人服藥，鼓勵(lì)功能鍛煉，提高其依從性。

8 質(zhì)量管理小組

卒中單元是多學(xué)科協(xié)同工作，為保障各項(xiàng)工作順利進(jìn)行，成立了質(zhì)量管理小組，即QC小組。

質(zhì)量管理主要內(nèi)含是PDCA循環(huán)，P(Plan)表示計(jì)劃、D(Do)表示執(zhí)行、C(Check)表示檢查、A(Action)表示處理。即每做一件事、搞一項(xiàng)活動(dòng)或解決一個(gè)問(wèn)題，都有一套做法或思路，它都是按照PDCA的活動(dòng)規(guī)律進(jìn)行的。全面醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)的運(yùn)轉(zhuǎn)，離不開管理循環(huán)的轉(zhuǎn)動(dòng)。①P階段：以醫(yī)院目標(biāo)管理為依據(jù)，由護(hù)理部、質(zhì)控科建立院質(zhì)控體系及三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，并制定各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)士長(zhǎng)工作準(zhǔn)則以利監(jiān)督。②D階段：腳踏實(shí)地去干，計(jì)劃制定后，將標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)科室，做到人手一冊(cè)，明確考核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量方法，考試合格率達(dá)95%以上。③C階段：檢查按照科查，大科查，全院查，最后重點(diǎn)查的順序，主要抓工作中薄弱環(huán)節(jié)和重點(diǎn)工作，突破疑難環(huán)節(jié)，定期檢查。④A階段：通過(guò)各種檢查使質(zhì)控組了解工作動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，為下一階段工作計(jì)劃修改提供可靠資料，這樣使質(zhì)量管理在護(hù)理部及各科室大小PDCA循環(huán)中持續(xù)漸進(jìn)，使質(zhì)量不斷改進(jìn)和提高。

9 卒中單元的二級(jí)預(yù)防

9.1 宣傳欄 由專人負(fù)責(zé)科內(nèi)的宣傳欄工作，要求每月更換一次健康教育內(nèi)容，內(nèi)容以科普形式來(lái)介紹腦卒中的先兆、臨床表現(xiàn)、急救方法、護(hù)理和其他腦出血后的康復(fù)和護(hù)理等知識(shí)。

9.2 健康講座 時(shí)間：每周二、四下午；主講：醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師；內(nèi)容：介紹腦卒中的預(yù)防、治療、護(hù)理、膳食及腦出血后引起肢體功能障礙的康復(fù)等。

9.3 床旁宣教 每天由責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士對(duì)住院病人進(jìn)行床旁宣教，從疾病知識(shí)、護(hù)理知識(shí)、預(yù)防知識(shí)、康復(fù)知識(shí)到膳食知識(shí)等，既增加了病人對(duì)疾病的了解和戰(zhàn)勝疾病的信心，也增加了醫(yī)患之間的溝通和了解，使醫(yī)患關(guān)系更加和諧。

9.4 出院告知 在每位患者出院前都發(fā)出院通知單，主要體現(xiàn)該患者的危險(xiǎn)因素、注意事項(xiàng)、下一步治療方案以及隨訪的時(shí)間、地點(diǎn)、聯(lián)系電話等。

9.5 出院病人宣教 指導(dǎo)出院患者飲食、家庭康復(fù)訓(xùn)練、用藥注意事項(xiàng)等。給家屬留電話，加強(qiáng)聯(lián)系，告知隨訪日期，并登記造冊(cè)。

9.6 隨訪制度 出院后第1年內(nèi)在第3個(gè)月、第6個(gè)月、第9個(gè)月和1年時(shí)隨訪共4次，安排專職醫(yī)師、?？谱o(hù)士和治療師進(jìn)行隨訪工作，重點(diǎn)為二級(jí)預(yù)防知識(shí)。1年后為每半年隨訪1次。

10 討論

國(guó)內(nèi)外的研究證實(shí)對(duì)患者的早期、合理干預(yù)，對(duì)預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性疾病，改善預(yù)后及縮短病程都具有重要意義[7-9]。在我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療體制、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)作、醫(yī)院學(xué)科設(shè)置體系以及康復(fù)學(xué)科臨床醫(yī)學(xué)水平等因素影響下，目前康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展有兩極化趨勢(shì)：一是在基層醫(yī)院設(shè)立和完善康復(fù)醫(yī)學(xué)科以及向社區(qū)康復(fù)方向發(fā)展；二是向早期康復(fù)介入和重癥患者的康復(fù)介入發(fā)展。如何能使患者早期得到合理的康復(fù)處理，將是決定患者功能恢復(fù)水平的重要條件[10]。腦卒中的發(fā)病和死亡與年齡密切相關(guān)。一般認(rèn)為年齡每增加5歲，腦卒中的死亡率就增加接近一倍。隨著社會(huì)的老齡化，腦卒中死亡者3/4為70歲以上的老年人，國(guó)家每年花費(fèi)在腦卒中患者的支出大約為100億元以上[11]，帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。療養(yǎng)院和醫(yī)院同屬醫(yī)療單位，開展卒中康復(fù)單元，將強(qiáng)化康復(fù)資源，整合升級(jí)，成為?？瓶祻?fù)中心，接收CVD和經(jīng)綜合醫(yī)院急性期處置后的顱腦損傷病人，規(guī)范系統(tǒng)地進(jìn)行康復(fù)治療和護(hù)理，指導(dǎo)社區(qū)家庭康復(fù)，既有利于解決目前存在的住院難、看病貴的問(wèn)題，緩解醫(yī)院病房緊張的情況，又能盤活療養(yǎng)院病房存量資源，使更多的病人得到康復(fù)，充分發(fā)揮療養(yǎng)院人才、設(shè)備等康復(fù)資源集中的特點(diǎn)。

療養(yǎng)院建立康復(fù)中心，讓病人康復(fù)的同時(shí)療養(yǎng)身心，對(duì)于疾病的康復(fù)將起到事半功倍的作用。但是在療養(yǎng)院建立康復(fù)科，須重視臨床技能和綜合素質(zhì)的提高，要適應(yīng)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展形勢(shì)，建立有效的系統(tǒng)性康復(fù)治療機(jī)制，加大醫(yī)務(wù)工作者的康復(fù)業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，形成一套具有療養(yǎng)特色的康復(fù)卒中單元，建立規(guī)范的卒中單元病人的入、出院的模式，平時(shí)將腦卒中防治擴(kuò)展到家庭、社區(qū)，戰(zhàn)時(shí)將卒中單元應(yīng)用于部隊(duì)?wèi)?zhàn)創(chuàng)傷救治和康復(fù)護(hù)理。

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