健康權(quán)的貧困:內(nèi)涵、根源和對策

田開友

(中南大學(xué)法學(xué)院,湖南長沙,410083)

從“非典”“禽流感”到“蘇丹紅”“福壽螺”，從“三聚氰胺”“地溝油”到“開胸驗(yàn)肺”“看病難、看病貴”，從“瘦肉精”“糖脂寧”“雙黃連”到湖南武岡血鉛事件、近來的廣西龍江“鎘污染”事件等說明了我國公民的健康問題非?？皯n。這些健康問題的發(fā)生既非源于經(jīng)濟(jì)的貧乏，也非能力的缺失，而是源于健康權(quán)利的貧困。但制度貧困又是造成健康權(quán)貧困的關(guān)鍵因素。基于這一認(rèn)識，筆者認(rèn)為，為實(shí)現(xiàn)公民的健康生活，保護(hù)公民的合法健康權(quán)益，必須對關(guān)涉公民健康權(quán)益的法律制度進(jìn)行有效安排。

一、何謂健康權(quán)的貧困

概念是邏輯的起點(diǎn)。在法學(xué)領(lǐng)域，“概念乃是解決法律問題所必需的和必不可少的工具?！盵1](504)為深入研究健康權(quán)貧困問題，首先有必要對健康權(quán)貧困之概念內(nèi)涵進(jìn)行一個(gè)本質(zhì)的認(rèn)識。

(一)人權(quán)抑或私權(quán)：健康權(quán)之把握

在人的發(fā)展過程中，健康問題至關(guān)重要。健康權(quán)一詞的內(nèi)涵經(jīng)歷了一個(gè)逐步深化的動態(tài)發(fā)展過程。早在1946年的《世界衛(wèi)生組織憲章》中就確認(rèn)了“獲得最高可能達(dá)到的健康標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)利是一種基本的人權(quán)”。根據(jù)《經(jīng)濟(jì)、社會和文化權(quán)利國際公約》第12條，健康權(quán)被定義為“享受可達(dá)到的最高生理和心理健康的權(quán)利”。但考慮到“可達(dá)到的最高生理和心理健康”取決于個(gè)人生理和社會經(jīng)濟(jì)、文化等多方面因素，其中許多都不是政府可以控制的。因此，聯(lián)合國經(jīng)濟(jì)、社會與文化委員會在對此條款的解釋當(dāng)中(2000年)提出“不應(yīng)將健康權(quán)理解為保持健康的權(quán)利”。而應(yīng)該是“享受各種對于實(shí)現(xiàn)最高可能達(dá)到的健康標(biāo)準(zhǔn)所必需的設(shè)施、物品、服務(wù)和條件的權(quán)利”。為此，從人權(quán)角度看，健康權(quán)就是指公民獲得基本衛(wèi)生保健和健康基本條件的權(quán)利。而作為人權(quán)的健康權(quán)，其核心內(nèi)容包括: 一是享有必要的衛(wèi)生保健服務(wù),如母嬰保健、醫(yī)藥保健、衛(wèi)生保健預(yù)防、兒童保健、精神保健服務(wù)等；二是享有健康的基本前提條件,如適當(dāng)?shù)氖澄锕?yīng)和充分的營養(yǎng)食品、充分的衛(wèi)生設(shè)施、環(huán)境的健康、安全用水職業(yè)衛(wèi)生、與健康有關(guān)的信息等。[2]從私權(quán)角度看，健康權(quán)是指公民以其機(jī)體生理機(jī)能正常運(yùn)作和功能完善發(fā)揮，以其維持人體生命活動的利益為內(nèi)容的人格權(quán)。[3](156)從此定義可以看出，作為私權(quán)的健康權(quán)主要體現(xiàn)為生理健康權(quán)，其核心內(nèi)容主要包括健康維護(hù)權(quán)、勞動能力保持權(quán)和健康利益支配權(quán)。在此需要注意的是，私法領(lǐng)域的健康權(quán)實(shí)際上是一種公民健康受到不法侵害時(shí)請求保護(hù)的權(quán)利，而作為人權(quán)的健康權(quán)則是一種基本人權(quán)，私法領(lǐng)域的健康權(quán)僅是作為人權(quán)的健康權(quán)的體現(xiàn)之一，兩者不能混同。如沒有特別說明，本文著重討論的是作為人權(quán)的健康權(quán)。

(二)從共性到殊性：健康權(quán)貧困之界定

從現(xiàn)有的文獻(xiàn)來看，“權(quán)利貧困”概念最先由美籍印度學(xué)者阿瑪?shù)賮啞ど岢?。阿瑪?shù)賮啞どJ(rèn)為，權(quán)利貧困是指制度設(shè)計(jì)層面對部分群體的政治、經(jīng)濟(jì)、社會和文化權(quán)利的限制和歧視所導(dǎo)致的生存困難。①受阿瑪?shù)賮啞ど碚摰挠绊?，美國學(xué)者洪朝輝比較系統(tǒng)地研究了權(quán)利貧困問題。他認(rèn)為，權(quán)利貧困可歸結(jié)為獲取權(quán)利的可能性和途徑的缺失、現(xiàn)有的權(quán)利沒有明確的制度保障以及權(quán)利被侵害后得到救濟(jì)的可能性很小。[4]從上述權(quán)利貧困的定義可以看出，健康權(quán)的權(quán)利貧困就是指公民健康方面的權(quán)利處于一種缺乏或不健全的狀態(tài)。

(三)從理想到現(xiàn)實(shí)：健康權(quán)貧困之狀態(tài)

健康權(quán)貧困的表征源于健康權(quán)的劃分。健康權(quán)可根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)劃分不同的類別。但不管健康權(quán)有多少類別，它都具有“正當(dāng)性”，或“合法性”，或“現(xiàn)實(shí)性”三個(gè)特征，相應(yīng)地就構(gòu)成了健康權(quán)的“應(yīng)有權(quán)利”“法定權(quán)利”“現(xiàn)實(shí)權(quán)利”的存在形態(tài)。由此也可勾列出健康權(quán)貧困的基本狀態(tài)②：

1.法定權(quán)利的貧困

法定權(quán)利，亦稱規(guī)范權(quán)利，是指國家通過立法活動將應(yīng)有權(quán)利予以法律化、制度化的表現(xiàn)形式。從此定義可以看出，法定權(quán)利的貧困是指立法者沒有將應(yīng)有權(quán)利予以法律化、制度化。從另一個(gè)角度看，也就是獲取權(quán)利的可能性和途徑缺失。反映在健康權(quán)中，其法定權(quán)利的貧困主要體現(xiàn)在：一是健康環(huán)境權(quán)的缺乏，即公民所追求和享有和諧、優(yōu)美、宜人的環(huán)境健康方面存在嚴(yán)重不足；二是健康救助權(quán)欠缺，即應(yīng)當(dāng)對因疾病而陷入生活困境者和因經(jīng)濟(jì)困難對必需的醫(yī)療服務(wù)缺乏支付能力者提供一定經(jīng)濟(jì)支持[5]而未能施行；三是健康參與權(quán)缺失，雖然個(gè)人參與在促進(jìn)健康權(quán)發(fā)展中發(fā)揮的重要作用已得到眾多公約和案例的承認(rèn)，但在當(dāng)下普通民眾在實(shí)際生活中遠(yuǎn)離了政治權(quán)力中心，在政府主導(dǎo)的利益分配體系和相關(guān)的公共政策中影響微弱?；蛘哒f，他們已在一定程度上被限制或被排斥在政治生活之外，沒有公平獲取到健康資源，享受到健康權(quán)利。另外，在健康信息知情權(quán)、基本健康教育權(quán)、健康隱私權(quán)等方面也存在不足。

2.現(xiàn)實(shí)權(quán)利的貧困

現(xiàn)實(shí)權(quán)利就是指法定權(quán)利實(shí)現(xiàn)的結(jié)果或形成的一種實(shí)有狀態(tài)。[6](336)根據(jù)此定義，那么現(xiàn)實(shí)權(quán)利的貧困就是指法定權(quán)利實(shí)現(xiàn)不了或難以實(shí)現(xiàn)的一種狀態(tài)。從另一個(gè)角度看，就是現(xiàn)有的法定權(quán)利沒有明確的制度保障以及權(quán)利被侵害后得到救濟(jì)的可能性很小。一旦法定權(quán)利實(shí)現(xiàn)不了或難以實(shí)現(xiàn)，那么法定權(quán)利只是“紙面”意義上的權(quán)利，而非“活”的權(quán)利，因此也認(rèn)定是一種權(quán)利貧困。這反映在健康權(quán)中，普通民眾的生產(chǎn)、生活環(huán)境受到外界損害且有可能影響其健康時(shí)得不到政府主管部門的保障，也得不到司法部門的訴訟救濟(jì)。顯然，具有非?，F(xiàn)實(shí)意義的健康救濟(jì)權(quán)是貧困的。法諺道：“無救濟(jì)即無權(quán)利?！比绻麢?quán)利受到侵犯但不能獲得有效的救濟(jì)，就等于沒有這項(xiàng)權(quán)利。

二、制度貧困：健康權(quán)貧困的根源

關(guān)于權(quán)利貧困的根源，有三大理論，即“社會剝奪”理論③、“能力理論”④和“社會權(quán)利貧困”理論⑤。但筆者認(rèn)為，關(guān)涉健康權(quán)的制度貧困才是造成當(dāng)下我國健康權(quán)貧困的真正根源⑥。

(一)關(guān)于法定權(quán)利方面的制度貧困：健康權(quán)貧困的直接根源

國內(nèi)法律法規(guī)與健康權(quán)相關(guān)的內(nèi)容包括：我國《憲法》(1982年)第21條規(guī)定了國家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥和我國傳統(tǒng)醫(yī)藥，鼓勵和支持農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織、國家企業(yè)事業(yè)組織和街道組織舉辦各種醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，開展群眾性的衛(wèi)生活動，保護(hù)人民健康；第 45條規(guī)定了國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險(xiǎn)、社會救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)[7]。我國《民法通則》第98條規(guī)定“公民享受生命和健康權(quán)”。我國《刑法》(第五次會議修訂)分別在第3章第1節(jié)和第6章第5節(jié)對于生產(chǎn)、銷售不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)或危害人體健康的產(chǎn)品和對于危害公共衛(wèi)生行為的刑事責(zé)任做出了規(guī)定。《殘疾人權(quán)益保障法》《未成年人保護(hù)法》《老年人權(quán)益保障法》和《母嬰保健法》則對弱勢群體健康權(quán)的保護(hù)做出了規(guī)定。除此之外，還有《傳染病防治法》《勞動法》《職業(yè)病防治法》《社會保險(xiǎn)法》《藥品管理法》《食品安全法》《傳染病防治法》等公共衛(wèi)生和健康領(lǐng)域的專門性法律和其他大量法律法規(guī)當(dāng)中關(guān)于健康權(quán)保障方面的相關(guān)內(nèi)容。另外還有國務(wù)院和衛(wèi)生主管部門上千件行政法規(guī)和行政規(guī)章?？v觀這些法律制度，其主要缺陷是概括、抽象、缺少統(tǒng)一性、重管理輕權(quán)利?；诖?，筆者認(rèn)為，在我國憲法、法律法規(guī)中涉及到健康權(quán)的規(guī)定是十分貧困的。

(二)關(guān)于現(xiàn)實(shí)權(quán)利方面的制度貧困：健康權(quán)貧困的現(xiàn)實(shí)根源

無論是分析健康權(quán)的性質(zhì)還是其內(nèi)容結(jié)構(gòu)，最后的目的和落腳點(diǎn)都在于更好地保障健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)。無論是國際人權(quán)法還是國內(nèi)法，都只是對有關(guān)權(quán)利精神內(nèi)核的表達(dá)，關(guān)鍵是通過架構(gòu)可行的救濟(jì)機(jī)制使法律所宣示和承諾的權(quán)利得以實(shí)施。但我國當(dāng)前針對健康權(quán)的救濟(jì)制度是貧困的，主要體現(xiàn)為：

1.行政救濟(jì)制度的貧困

在發(fā)展中國家，對健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)更多地依賴于行政機(jī)關(guān)公共政策的制定與推行，并收到了一定的實(shí)效。⑦但我國行政機(jī)關(guān)在制定與推行公共健康政策時(shí)也存在以下幾個(gè)方面的問題。

一是事前預(yù)防制度缺位。在健康權(quán)保障方面，行政機(jī)關(guān)事前預(yù)防制度的缺位主要體現(xiàn)為公眾參與、信息公開、流行病監(jiān)測與調(diào)查等制度供給嚴(yán)重不足。一般來說，健康保護(hù)的戰(zhàn)略主要由政府推動，但聯(lián)合國健康權(quán)特別報(bào)告員在歷次向聯(lián)合國遞交的報(bào)告中反復(fù)強(qiáng)調(diào)，參與是健康權(quán)一個(gè)不可或缺的特點(diǎn)。因此在政府行政機(jī)關(guān)制定健康政策時(shí)，公民應(yīng)積極地參與對他們有影響的決策，包括有關(guān)健康的決定。這也是公民參政權(quán)之體現(xiàn)。實(shí)踐已證明，缺乏個(gè)人參與導(dǎo)致制度保護(hù)只能是一種間接的保護(hù)，并影響到健康權(quán)的享有。當(dāng)前我國政府在推動實(shí)施健康保護(hù)戰(zhàn)略時(shí)，視為其全部所有，而將健康的利益相關(guān)者完全排除在政策制定過程之外。這種制度安排導(dǎo)致與健康有關(guān)的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。在健康信息公開方面，盡管我國制定了《政府信息公開條例》，但有關(guān)健康信息公開的范圍、途徑和方式，以及信息公開工作的監(jiān)督和保障制度都存在嚴(yán)重的不足。在健康流行病監(jiān)測和調(diào)查制度方面，我國因環(huán)境污染、食品藥品、公共衛(wèi)生等導(dǎo)致人體健康重大損害事件不斷發(fā)生，已嚴(yán)重地威脅到人民群眾的生命安全。究其緣由，是我國相關(guān)行政機(jī)關(guān)對這些事件缺少調(diào)查，對污染損害、發(fā)病和死亡資料掌握不全面，對損害程度、病例分布、相鄰地域的居民健康狀況和危害源不清楚等。顯然，我國健康事先預(yù)防制度嚴(yán)重缺失。

二是事中保障制度缺失。我國健康權(quán)事中保障制度缺失集中體現(xiàn)為行政執(zhí)法監(jiān)管能力太弱，而有關(guān)健康權(quán)行政執(zhí)法監(jiān)管能力太弱又集中體現(xiàn)在健康執(zhí)法監(jiān)管部門職責(zé)割裂。在健康監(jiān)督管理體制上人為地將和健康監(jiān)督管理有關(guān)的職責(zé)歸于不同的行政部門，環(huán)保部門負(fù)責(zé)對外環(huán)境的處理，衛(wèi)生部門主要負(fù)責(zé)對受害者的醫(yī)療救治，其他相關(guān)部門在與健康有關(guān)的事項(xiàng)范圍內(nèi)行使各自的職責(zé)。這種職責(zé)的設(shè)定，包含了多個(gè)執(zhí)法部門，權(quán)力分散而難以集中，而權(quán)力分散也就意味著存在不同利益，各部門行使權(quán)力時(shí)必然傾向于維護(hù)自身利益，從而形成部門壁壘，增加健康執(zhí)法部門間的矛盾和沖突，造成執(zhí)法上的混亂。擁有健康方面職權(quán)的部門包括衛(wèi)生部門、環(huán)保部門、農(nóng)業(yè)部門、國土資源部門、食品技術(shù)監(jiān)督部門等，這造成部門之間的權(quán)限范圍既存在交叉又具有法律空白，容易產(chǎn)生爭搶利益和推諉責(zé)任的后果。這種多頭執(zhí)法監(jiān)管體制落后于我國公民日益增長的健康保護(hù)之需要。另外，健康執(zhí)法部門的非行政機(jī)關(guān)屬性和執(zhí)法手段單一、執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)等制約了我國公民健康權(quán)的保障。

2.司法救濟(jì)制度的貧困

法諺道：“司法是保護(hù)權(quán)利的最后一道大門。”這充分說明在權(quán)利保護(hù)中，司法處于核心地位?！督?jīng)濟(jì)、社會和文化權(quán)利國際公約》“第 14 號一般性意見”認(rèn)為，當(dāng)健康權(quán)受到侵犯時(shí)，締約國應(yīng)通過司法途徑促進(jìn)任何受害個(gè)人或群體健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)，也即所有這方面違反行為的受害人，均應(yīng)有權(quán)得到適當(dāng)賠償和恢復(fù)原狀、賠禮道歉等。我國公民健康權(quán)司法救濟(jì)制度的貧困主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：

一是作為人權(quán)的健康權(quán)司法救濟(jì)制度缺失。與大部分國家一樣，作為人權(quán)的健康權(quán)在我國是否具有司法可裁判性爭議較大。按照“人權(quán)代論”，作為公民經(jīng)濟(jì)、社會文化權(quán)利的健康權(quán)，屬于第二代人權(quán)，與作為公民的政治權(quán)利的第一代人權(quán)相比，第二代人權(quán)只是一種具有“宣示意義”的權(quán)利，不具有司法救濟(jì)性，也即不具有司法裁判性。此種權(quán)利受到侵害只能隨著時(shí)間的推移“逐步”落實(shí)。因此，如果國家沒有按照《經(jīng)濟(jì)、社會和文化權(quán)利公約》的規(guī)定逐步實(shí)現(xiàn)如母嬰保健，對主要傳染病的免疫、治療及藥物提供等各項(xiàng)衛(wèi)生保健義務(wù)，或者沒有盡到最大可能提供如食物供應(yīng)和適當(dāng)營養(yǎng)計(jì)劃、安全用水等衛(wèi)生條件，或者在制度上或?qū)嵤┥喜还降靥峁┙】捣?wù)，一般來說是很難得到司法救濟(jì)的。這種情況被認(rèn)為是健康權(quán)缺乏可裁判性，或者是缺乏裁判的普遍性。

二是作為私權(quán)的健康權(quán)傳統(tǒng)司法救濟(jì)存在諸多缺陷。盡管健康權(quán)缺乏裁判的普遍性，但部分健康權(quán)是可以由司法救濟(jì)的。在民事訴訟領(lǐng)域，當(dāng)公民的健康受到不法侵害時(shí)，如因環(huán)境污染損害公民健康的賠償、醫(yī)療事故的賠償、偽劣藥品食品造成健康損害的賠償?shù)?，可通過民事訴訟而給予救濟(jì)已經(jīng)在絕大多數(shù)國家得到落實(shí)。但在我國保障健康權(quán)方面，傳統(tǒng)民事訴訟救濟(jì)具有諸多的缺陷：如健康損害糾紛立案難、證據(jù)規(guī)則適用難、救濟(jì)措施的事后性、賠償范圍的有限性、訴訟時(shí)效的有限性等。在行政訴訟領(lǐng)域，如在重大環(huán)境污染事件頻發(fā)、傳染病爆發(fā)流行或各種劣質(zhì)的藥品食品泛濫成災(zāi)時(shí)，國家有關(guān)主管機(jī)關(guān)如不履行救治和控制的義務(wù)，致使環(huán)境污染嚴(yán)重、傳染病有更大范圍的流行或公民健康受到更為嚴(yán)重的威脅，這些國家機(jī)關(guān)要承擔(dān)法律責(zé)任，公民也可以起訴行政機(jī)關(guān)的不作為。而行政訴訟只能就政府機(jī)關(guān)不作為獲得國家賠償。但是當(dāng)前國家賠償?shù)姆秶鷥H適用必要的醫(yī)療費(fèi)用和直接損失，而對于間接損失、精神損害則不給予賠償。由此可以看出，涉及健康損害的案件進(jìn)入訴訟程序而獲得的救濟(jì)也是非常有限的。為此，有必要對關(guān)涉健康權(quán)的救濟(jì)制度進(jìn)行適當(dāng)完善。

三、有效制度安排：消除健康權(quán)貧困的對策

在西方新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)看來，有效率的制度安排是經(jīng)濟(jì)增長的關(guān)鍵⑧?；诖?，筆者認(rèn)為，消除健康權(quán)貧困的有效措施就是完善相關(guān)立法和健全救濟(jì)機(jī)制⑨。

(一)從應(yīng)有權(quán)利到規(guī)范權(quán)利：健康權(quán)貧困的立法完善

在現(xiàn)代民主法治社會里，人與人之間在尊嚴(yán)和權(quán)利上的平等，以及人的自由權(quán)等應(yīng)有權(quán)利必須成為法律上的權(quán)利，才能得到最有效的保障。為使健康應(yīng)有權(quán)利轉(zhuǎn)化為法定權(quán)利，筆者認(rèn)為應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行立法完善。

1.健康權(quán)入憲

在憲法中確立健康權(quán)是構(gòu)建我國健康權(quán)保護(hù)制度的首要環(huán)節(jié)，因?yàn)楝F(xiàn)代憲政理論認(rèn)為，特定人群因貧窮而陷入非健康的困境，并不影響他們生來所應(yīng)享有的基本醫(yī)療保障和健康救濟(jì)的權(quán)利，他們有權(quán)獲得國家和社會的保障、救濟(jì)與扶助。V·奧斯特羅姆、D·菲尼和H·皮希特認(rèn)為，“制度”在經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中起著十分關(guān)鍵的作用，他們通過分析市場和立憲的互動而發(fā)現(xiàn)制度創(chuàng)新主要不是市場現(xiàn)象，而是源自憲法秩序下的制度供給。[8](117)憲政的制度供給內(nèi)容廣泛，涉及經(jīng)濟(jì)、政治和文化等各個(gè)方面的制度。在憲法中明確規(guī)定有關(guān)公民健康權(quán)(尤其是弱勢群體健康權(quán))，為公民健康權(quán)保護(hù)提供憲法依據(jù)。我國憲法應(yīng)規(guī)定，每個(gè)公民都應(yīng)該享有平等的健康權(quán)，當(dāng)權(quán)利受到剝奪或侵害時(shí)，必須予以補(bǔ)償或救濟(jì)。

2.制定衛(wèi)生健康基本法

健康權(quán)在憲法中確立之后，如何將抽象的健康權(quán)規(guī)定落實(shí)到具體的法律之中去顯然是緊接著要關(guān)注的問題?？紤]到當(dāng)前整個(gè)公民衛(wèi)生健康體系職能定位缺乏、健康權(quán)利義務(wù)和責(zé)任的規(guī)范分散、衛(wèi)生健康立法粗糙和層級低、衛(wèi)生健康資源的籌集和分配缺乏統(tǒng)一性、協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性等問題，有必要制定一部能全面體現(xiàn)公民最低健康權(quán)益、政府醫(yī)療衛(wèi)生保障責(zé)任并對衛(wèi)生健康法制建設(shè)全面發(fā)展起指導(dǎo)作用的衛(wèi)生健康基本法。衛(wèi)生健康基本法的內(nèi)容應(yīng)涵括根本目標(biāo)、基本原則、國家義務(wù)、基本制度的構(gòu)成以及衛(wèi)生健康資源的籌集和分配原則等方面的制度構(gòu)設(shè)。其中，該法的根本目標(biāo)就是切實(shí)保障公民的健康權(quán)，其基本原則應(yīng)為公平、平等、普遍和傾斜原則，其國家義務(wù)為尊重、保護(hù)和實(shí)現(xiàn)的義務(wù)，其基本制度由全民醫(yī)療保障制度、公共衛(wèi)生服務(wù)制度、農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)制度和國家基本藥物制度和藥品供應(yīng)保障制度等構(gòu)成。而基本衛(wèi)生健康資源的籌集應(yīng)以國家財(cái)政撥款為主、公民支出為輔，衛(wèi)生健康資源的分配應(yīng)貫徹優(yōu)先照顧絕大多數(shù)和成本效益原則。

3.建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度

我國的基本醫(yī)療保障體系主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助兩種形式。在城鎮(zhèn)，醫(yī)療保險(xiǎn)主要涵括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)。而在農(nóng)村則有新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱新農(nóng)合)。我國當(dāng)前的基本醫(yī)療保障是基于城鄉(xiāng)戶籍制度而產(chǎn)生的城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障制度。為建立起城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障制度，有必要先建立起由人力資源與社會保障部門主管的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體制，然后合理設(shè)計(jì)可供城鄉(xiāng)居民自由選擇的醫(yī)療保障制度平臺，再是建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例、繳費(fèi)范圍、最低繳費(fèi)年限、大病住院和規(guī)定病種門診保障待遇、醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和費(fèi)用報(bào)銷比例等制度。在醫(yī)療社會救助方面，建立健全社會救助制度和醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以鼓勵各種民營機(jī)構(gòu)、慈善團(tuán)體、非政府組織等社會組織，共同參與醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和社會救助工作。這些非政府、非盈利健康保險(xiǎn)組織和社會救助組織通過募捐等方式籌集資金為公民提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和社會救助服務(wù)，不但在正式組織之外為公民提供了保障，也為那些正式制度無法涵蓋的弱勢群體提供了保障[9]。

4.完善環(huán)境保護(hù)法律制度

就環(huán)境健康損害而言，環(huán)境保護(hù)法律制度可以從環(huán)境權(quán)方面著手規(guī)定公民應(yīng)當(dāng)享有的環(huán)境健康權(quán)利。從法律上確認(rèn)環(huán)境健康權(quán)，是實(shí)現(xiàn)公民環(huán)境健康權(quán)的最強(qiáng)有力的保護(hù)措施。如前文所述，環(huán)境健康沒有得到良好的保護(hù)本質(zhì)上就是環(huán)境健康權(quán)的貧困，而環(huán)境健康權(quán)的貧困卻又根源于制度的貧困，即權(quán)利沒有得到法律制度的認(rèn)可。如果通過立法將環(huán)境健康權(quán)確認(rèn)為公民的一項(xiàng)基本權(quán)利，那么當(dāng)這種權(quán)利遭受侵害或者有遭受侵害之虞時(shí)，權(quán)利人就可以據(jù)此提出主張、要求救濟(jì)。環(huán)境健康權(quán)的保護(hù)具體包括排除危險(xiǎn)、排除侵害和請求賠償三個(gè)方面。但目前環(huán)境健康權(quán)仍處于發(fā)展中，迫切需要立法進(jìn)一步肯定該權(quán)利并細(xì)化其內(nèi)容。如明確相關(guān)法律主體的權(quán)利、義務(wù)和法律責(zé)任，明確可以獲得的救濟(jì)的內(nèi)容。同時(shí)，為了加強(qiáng)其可操作性，還必須制定和完善環(huán)境與健康指標(biāo)體系，包括環(huán)境污染對人群健康損害醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)、健康損害分級標(biāo)準(zhǔn)、健康損害認(rèn)定程序及其相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等。[10](242?249)

(二)從規(guī)范權(quán)利到現(xiàn)實(shí)權(quán)利：健康權(quán)救濟(jì)機(jī)制的健全

為使“紙面意義”上的健康權(quán)利能真正落實(shí)，就離不開權(quán)利的救濟(jì)制度，但考慮到健康權(quán)的救濟(jì)非常復(fù)雜，非單一救濟(jì)制度能勝任的，所以一個(gè)互補(bǔ)兼容的救濟(jì)機(jī)制就顯得非常關(guān)鍵。筆者以為，有關(guān)公民健康權(quán)救濟(jì)機(jī)制的健全主要從內(nèi)部與外部兩個(gè)方面進(jìn)行。

1.加強(qiáng)健康權(quán)的外部救濟(jì)

自健康權(quán)在國際條約中產(chǎn)生之后的半個(gè)多世紀(jì)里，我國先后簽署和批準(zhǔn)了大量有關(guān)健康權(quán)的國際人權(quán)條約，包括最重要的《經(jīng)濟(jì)、社會和文化權(quán)利國際公約》(1966年)、《消除一切形式種族歧視公約》(1956年)、《消除對婦女一切形式的歧視公約》(1979年)、《禁止酷刑和其他殘忍、不人道或有辱人格的待遇或處罰公約》(1984年)、《兒童權(quán)利公約》(1989年)。同時(shí)還先后締結(jié)了相關(guān)國際會議文件，如《世界人權(quán)宣言》(1948年)、《維也納宣言和行動綱領(lǐng)》(1993年)、《開羅行動綱領(lǐng)》(1994年)、《哥本哈根社會發(fā)展宣言和世界社會發(fā)展首腦會議行動綱領(lǐng)及其后續(xù)行動》(1995年)、《北京宣言》(2000年)以及紐約通過的《聯(lián)合國千年宣言》(2000年)等。為嚴(yán)格履行公約定期報(bào)告義務(wù)，我國政府按照公約規(guī)定，認(rèn)真撰寫、提交履約報(bào)告，并以誠懇和合作的態(tài)度接受審議。截止2009年，中國共撰寫了2次《經(jīng)濟(jì)、社會及文化權(quán)利國際公約》履約報(bào)告、4次《兒童權(quán)利公約》報(bào)告及1次《殘疾人權(quán)利公約》。2009年8月，中國接受聯(lián)合國消除種族歧視委員會對中國履行《消除一切形式種族歧視國際公約》第10～13次合并報(bào)告的審議。[11]這在一定程度上反映了我國在國際社會中對健康權(quán)所一貫持有的政治和道德態(tài)度。但回溯現(xiàn)實(shí)，我國在踐行公民健康權(quán)保護(hù)方面的國際承諾與紙面報(bào)告相差甚遠(yuǎn)，需要進(jìn)一步落實(shí)強(qiáng)化。

2.健全內(nèi)部救濟(jì)制度

如前所述，由于我國憲法并沒有明確規(guī)定健康權(quán)，因此，健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)只能依靠公共健康政策的執(zhí)行。從實(shí)現(xiàn)狀況看，一旦缺失了對健康權(quán)的司法救濟(jì)制度，對這類權(quán)利的可裁決性便陷入了依賴輔助的外部救濟(jì)的瘸腿狀態(tài)。[12]為此必需健全我國健康權(quán)的內(nèi)部救濟(jì)制度。

一是建立違憲審查制度。憲法為一國的根本大法，任何普通法律、法規(guī)都不能與憲法的意志和精神相違背，因而具有最高權(quán)威性。憲法的最高權(quán)威性和至高性要想真正被公民認(rèn)可，也即憲法要想成為國家所有機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體和全體公民的最高行為準(zhǔn)則，其就不能僅僅停留在文本上，憲法上公民的基本權(quán)利受到不法侵害后必須能通過憲法追訴獲得最終的救濟(jì)。國外憲政實(shí)踐已證明，有效的違憲審查機(jī)制對限制政府權(quán)力、政府規(guī)模，保護(hù)公民的經(jīng)濟(jì)自由和政治自由，并進(jìn)而擺脫制度貧困具有重大作用。因此，為了切實(shí)保障個(gè)人依據(jù)憲法所享有的包括健康權(quán)在內(nèi)的基本權(quán)利得到實(shí)現(xiàn)，中國應(yīng)加緊建立違憲審查制度。

二是完善行政救濟(jì)制度。在執(zhí)法部門能力內(nèi)涵建設(shè)方面，執(zhí)法能力的提高雖受制于行政體制及行政運(yùn)行機(jī)制，但主要還在于執(zhí)法部門內(nèi)涵的提升，這是加強(qiáng)執(zhí)法能力建設(shè)的關(guān)鍵所在。而加強(qiáng)健康執(zhí)法能力建設(shè)的具體措施包括：建立中立的綜合協(xié)調(diào)部門；改善執(zhí)法裝備；提高環(huán)保執(zhí)法人員素質(zhì)；增加執(zhí)法人員編制。在外部環(huán)境建設(shè)方面，理順部門間的職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)以提高執(zhí)法效率和增強(qiáng)部門執(zhí)法的積極性；完善執(zhí)法手段和執(zhí)法程序；明確執(zhí)法責(zé)任制度；健全環(huán)境健康法律法規(guī)體系。在完善公眾參與環(huán)境健康執(zhí)法機(jī)制方面，為提高健康執(zhí)法效率和權(quán)威，有必要建立和完善公眾參與健康執(zhí)法的有效機(jī)制。具體包括：重視公眾在環(huán)境健康保護(hù)中的作用；保障公眾對環(huán)境健康信息的知情權(quán)。另外拓寬資金來源渠道、改變執(zhí)法機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和發(fā)揮非政府組織的作用也對健康執(zhí)法能力提高有著重要作用。

三是健全司法救濟(jì)制度。在公民環(huán)境健康受到不法侵害后，由于加害者和受害者雙方在經(jīng)濟(jì)和獲取信息方面的差異性、受害者的廣泛性、事故本身的復(fù)雜性等特點(diǎn)，導(dǎo)致受害者在主張權(quán)利時(shí)遇到了極大的障礙。為更好地保障受害者的索賠權(quán)利，敦促受害者積極開展環(huán)境健康工作，引導(dǎo)良好社會風(fēng)尚的形成，鑒于傳統(tǒng)民事訴訟救濟(jì)制度的缺陷，應(yīng)建立起公益訴訟制度，也即當(dāng)環(huán)境健康作為一種公共利益受到直接或間接損害時(shí)，應(yīng)允許公眾、社會團(tuán)體等作為公共利益的代表對侵權(quán)人提起訴訟。[13]另外，相關(guān)行政機(jī)關(guān)沒有采取積極的措施促進(jìn)和保護(hù)公民健康權(quán)時(shí)，也即沒有積極履行其有關(guān)健康權(quán)義務(wù)時(shí)，如行政拒絕或怠于向符合醫(yī)療救濟(jì)條件的公民發(fā)放醫(yī)療救助金，或者不公布醫(yī)療救助金的使用情況等，當(dāng)事人可以提起行政給付訴訟[14]。

總之，健康權(quán)貧困作為當(dāng)下我國的一種社會現(xiàn)象，其折射出來的是我國在制度設(shè)計(jì)方面的諸多問題。為使我國公民享受健康的生活和平等地享有各種健康權(quán)利，我國應(yīng)從各種制度層面大力加強(qiáng)改革力度，不斷實(shí)現(xiàn)制度創(chuàng)新，為早日消除權(quán)利貧困而奮斗。

注釋：

① 權(quán)利貧困理論與方法，集中反映在阿瑪?shù)賮啞ど摹敦毨c饑荒》(Poverty and Famines, 1981)和《饑餓與公共行為》(Hung and Public Action, 1989)等著作中。

② 在此需要說明的是，應(yīng)有權(quán)利的本質(zhì)就是使人成其為人的那些權(quán)利。而應(yīng)有權(quán)利的外在表征就是人的尊嚴(yán)以及由其派生出來的自由權(quán)、生存權(quán)和平等權(quán)。由此可以看出，應(yīng)有權(quán)利的貧困實(shí)際上關(guān)涉自由、平等和正義的缺失。具體到健康權(quán)領(lǐng)域，其應(yīng)有權(quán)利的貧困主要表現(xiàn)為健康自由、平等和正義的缺失。本文只關(guān)注實(shí)在法上的健康權(quán)，考慮到應(yīng)有權(quán)利的抽象性和主觀性，因此在此不做討論。

③ 該理論描述的是貧困階層被歧視、被剝奪的過程和現(xiàn)象，而非權(quán)利貧困的根源。

④ 阿瑪?shù)賮啞ど岢龅哪芰碚撝粡?qiáng)調(diào)主觀的能力，而忽略了客觀的機(jī)會，即國家或政府、社會所提供、增加和保障的機(jī)會。

⑤ 該理論認(rèn)為，發(fā)展中國家的公民所應(yīng)該享有的社會權(quán)利被削弱和侵犯而導(dǎo)致相對或絕對的經(jīng)濟(jì)貧困。

⑥ 考慮到應(yīng)有權(quán)利涉及到的是主體意識，很難上升為制度層面，所以此部分只討論法定權(quán)利和現(xiàn)實(shí)權(quán)利的制度貧困。

⑦ 例如針對我國艾滋病的嚴(yán)峻形勢，我國政府于2003年提出了“四免一關(guān)懷”政策。這種政策實(shí)際上相當(dāng)有效地履行了國際條約上的政府對患者照護(hù)的義務(wù)。

⑧ 按照諾斯的觀點(diǎn)，首先，有效率的制度能夠使每個(gè)社會成員從事生產(chǎn)性活動的成果得到有效的保護(hù)，從而激勵他們努力從事合乎社會需要的經(jīng)濟(jì)活動，使得每個(gè)社會成員的生產(chǎn)投入的私人收益盡可能地等于其社會收益率。對于貧困者來說，政府應(yīng)當(dāng)做出一些支助性的制度安排來支持和幫助貧困者走出困境，切實(shí)保障貧困者享有最基本的社會、文化、經(jīng)濟(jì)權(quán)利并滿足其基本需求，逐步培養(yǎng)和加強(qiáng)貧困者的組織能力。

⑨ 所謂救濟(jì)機(jī)制，是指用于強(qiáng)制實(shí)現(xiàn)權(quán)利或補(bǔ)救損害的制度。See Black’s Law Dictionary (six ed.), p.1294 (1990).

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