大容量全肺灌洗術(shù)治療塵肺病的護理

常偉紅

(國家煤礦安全監(jiān)察局塵肺病康復(fù)中心，066104)

塵肺(pneumoconiosis)是在生產(chǎn)過程中長期吸入粉塵發(fā)生的以肺組織纖維化為主的全身性疾病，其發(fā)生和發(fā)展過程是緩慢的，肺間質(zhì)纖維化一旦形成，難以逆轉(zhuǎn)[1]。塵肺病是我國職業(yè)病中對工人健康危害非常嚴重的一類疾病。目前治療塵肺尚無特效藥物，大容量全肺灌洗(whole-lung lavage，WLL)是針對存在于病人肺部的粉塵和炎性細胞而采取的治療措施[2]，通過清除肺泡內(nèi)的粉塵、巨噬細胞及致炎癥、致纖維化因子等，可阻止或延緩塵肺的進展，改善癥狀，改善肺功能，是一種祛除病因的療法，為其他方法所不能代替的。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理是WLL成功的關(guān)鍵，是保證病人圍灌洗期安全的重要環(huán)節(jié)。

1 一般資料

以2009-05—2010-02在中國煤礦工人北戴河療養(yǎng)院塵肺科實施WLL的662例塵肺病人為研究對象。均為男性，年齡29～65歲，平均(55.1±2.4)歲；塵肺診斷符合GBZ 70—2002修訂的《塵肺病診斷標準》[3]，煤工塵肺519例，矽肺143例；塵肺分期：Ⅰ期486例，Ⅰ+14例，Ⅱ期66例，Ⅱ+38例，Ⅲ期58例。

2 護理方法

2.1 術(shù)前準備 了解病情，加強心理護理，消除病人的緊張和擔心情緒，介紹院內(nèi)環(huán)境，積極進行健康教育，囑病人戒煙酒、進行有效咳嗽及排痰法訓(xùn)練和呼吸功能鍛煉，使患者消除緊張情緒，積極配合治療，完成術(shù)前檢查。①術(shù)前宣教：為了減輕患者的焦慮和恐懼心理，爭取患者及親屬的配合，保證手術(shù)順利進行和術(shù)后康復(fù)；以熱情、和藹的態(tài)度關(guān)心患者，并熱情接待家屬；采用集體上課、觀看錄像等方式提供術(shù)前常規(guī)教育；介紹術(shù)前處置的程序和意義；酌情介紹手術(shù)的目的、程序、可能發(fā)生的不適；介紹留置氧氣管、氧氣面罩、導(dǎo)尿管的目的及可能產(chǎn)生的不適；介紹麻醉方式及麻醉后注意事項；介紹患者結(jié)識同類手術(shù)康復(fù)者，以減輕憂慮；與患者溝通了解焦慮恐懼的原因，滿足其合理要求；以嫻熟的技術(shù)、細致的工作態(tài)度獲得患者的信任和配合。②呼吸功能康復(fù)鍛煉：取坐位或臥位，一手放在前胸，另一手放在腹部；腹內(nèi)收，胸前傾，縮唇，由口徐徐呼氣；用鼻吸氣，并盡量挺腹，胸部不動。呼與吸時間比為2∶1或3∶1，7～8次/min，2次/d，10～20 min/次(注意：呼氣時縮唇，呼氣流量以能使距離口唇15～20 cm處蠟燭火焰隨氣流傾斜而又不致熄滅為適度)，病人可通過腹式呼吸增強膈肌活動來提高肺活量。縮唇呼吸可減慢呼吸，延緩小氣道陷閉而改善呼吸功能，因而縮唇腹式呼吸可有效提高病人的呼吸功能。③有效咳嗽、咳痰方法：將無效咳嗽變?yōu)橛行Э人?，即分兩次將痰液咳出。首先進行5～6次深呼吸；深吸氣后保持張口；然后淺咳一下，將痰咳至咽部，再迅速將痰咳出。④正確留取痰標本：晨起漱口后，深呼吸用力咳嗽，從深部咳出痰液，第一口痰棄去，第二口痰直接吐在痰培養(yǎng)皿內(nèi)。⑤正確留取尿標本：尿常規(guī)留取晨起第一次中段尿約1/3杯。⑥術(shù)前禁食禁水10 h；術(shù)前晚沐浴、剃須、備皮；術(shù)前晚睡前口服安定5 mg或遵醫(yī)囑給予其他鎮(zhèn)靜劑；術(shù)日晨測T、P、R、BP，并記錄病歷；術(shù)前低流量吸氧30 min；術(shù)前30 min肌肉注射安定10 mg，阿托品0.5 mg。

2.2 術(shù)中護理方法

2.2.1 灌洗前準備 ①更換手術(shù)衣、褲、拖鞋，戴手術(shù)帽、手術(shù)口罩。②按照無菌技術(shù)要求，做好灌洗及引流器具的準備。③將灌洗液加溫至37℃。④囑患者平臥于手術(shù)臺上，連接監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測生命指征、SPO2、呼吸力學(xué)指標；建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑配制術(shù)中用藥及麻醉用藥，協(xié)助麻醉醫(yī)師誘導(dǎo)麻醉，于誘導(dǎo)麻醉的血管上方用質(zhì)量濃度為0.5 g/mL的葡萄糖5 mL+Vit B12250 μg濕敷防止靜脈炎。

2.2.2 術(shù)中配合 ①根據(jù)醫(yī)囑開始麻醉誘導(dǎo)，采用全身靜脈復(fù)合麻醉[4-5]。插管后接麻醉維持用藥。②將已消毒的灌洗瓶掛在輸液架上，灌洗瓶與Y形管連接，懸掛于距腋中線40 cm高處，引流瓶與Y形管連接置于距腋中線60 cm低處，Y形管另一端與灌洗側(cè)支氣管導(dǎo)管連接，用兩把止血鉗控制灌洗的進出。每次灌入量：根據(jù)病人肺容量，每次入量500～1 500 mL 37℃無菌生理鹽水。③引流：為減少血液分流造成的低氧血癥，應(yīng)盡可能加快引流速度，縮短引流時間。④灌洗次數(shù)：以灌洗回收液由黑色混濁變?yōu)闊o色澄清為止。一般一側(cè)肺灌洗次數(shù)不超過12次。⑤灌洗時間：每次灌入時間1～2 min，引流時間2～3 min，并向術(shù)者報告每次灌洗的入量和出量。⑥根據(jù)醫(yī)囑及時采集血氣分析標本、導(dǎo)尿和用藥，正確及時填寫輸液卡。⑦術(shù)中注意觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)異常情況及時匯報。⑧注意為患者保暖，間斷為患者按摩活動四肢，預(yù)防靜脈炎及靜脈血栓的形成。⑨灌洗結(jié)束整理灌洗瓶待消毒，引流管置健之素消毒液浸泡消毒。⑩術(shù)畢與醫(yī)師將病人送回觀察室，與值班護士交代病情及正在輸入的藥物、是否留置導(dǎo)尿管。

2.2.3 術(shù)后工作 ①整理手術(shù)室物品，打掃手術(shù)室衛(wèi)生。②呼吸機、麻醉機通氣管及負壓吸引器引流管置健之素中浸泡消毒。③手術(shù)室紫外線燈照射消毒40 min。④參加術(shù)后病案討論。

2.3 術(shù)后護理方法 ①檢查氧氣、吸痰器和急救設(shè)備、監(jiān)護儀等器械的完備情況。②備好急救藥品、注射器、輸液架等。③備好開水、營養(yǎng)液、水果、水杯、吸管等。④保持室內(nèi)溫度22～24℃。⑤濕化瓶：加蒸餾水至濕化瓶2/3。⑥房間清潔、紫外線消毒。⑦半臥位，去枕。⑧鼓勵深呼吸、咳嗽、咳痰。⑨保持吸氧管路通暢，無脫落堵塞。⑩注意呼吸囊充氣情況，鈉石灰及時更換。⑾面罩吸氧注意事項：呼吸機開關(guān)處于開放狀態(tài)；一定的氧流量使呼吸囊處于充盈狀態(tài)；鈉石灰及時更換；面罩及時松動，防過緊壓迫面部。⑿鼻導(dǎo)管吸氧：根據(jù)SPO2情況，進行高、中、低流量吸氧。⒀監(jiān)測SPO2、T、P、R、BP、ECG，正常30 min記錄一次，同時注意皮膚顏色、溫度和出汗情況，客觀正確記特護記錄。⒁記錄24 h出入量。⒂堅守觀察室崗位，及時更換輸液瓶填好輸液卡，檢查血管有無異常情況，必要時TDP照射30 min。⒃面罩吸氧患者，各項指標平穩(wěn)，及時改鼻導(dǎo)管吸氧6～8 h，氧流量漸減至1 L/min，仍保持SPO296%以上，停氧0.5 h各項指標正常后回病房。⒄嗜睡病人不予含片、飲水、進食防止誤吸，清醒后鼓勵飲水、進食水果。⒅禁止病人自行調(diào)整氧流量、下床活動，包括大小便，并交代病人及家屬。⒆留置導(dǎo)尿管病人，待意識清醒、肌力恢復(fù)正常后及時拔除；未留置尿管者，注意觀察膀胱充盈情況。⒇根據(jù)病情鼓勵病人進食，協(xié)助安排飲食。(21)間斷為病人按摩活動四肢，嚴防靜脈炎和深靜脈血栓的發(fā)生。(22)囑患者注意保暖，注意休息、減少外出、預(yù)防感冒；指導(dǎo)患者正確的服藥方法；相應(yīng)處理術(shù)后出現(xiàn)的各種不適；給予高蛋白、高熱量、高鉀飲食。(23)出院指導(dǎo)：3個月內(nèi)避免重體力勞動；脫離粉塵環(huán)境；戒煙酒；預(yù)防感冒；加強飲食營養(yǎng)；鍛煉身體，堅持呼吸功能康復(fù)鍛煉；遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥；一年后復(fù)查。

2.4 WLL術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生原因及護理體會

2.4.1 低氧血癥 表現(xiàn)為術(shù)后SPO2低于90%或持續(xù)下降，需長時間吸氧方可恢復(fù)正常。原因：①呼吸道不通暢，灌洗液殘留、痰液阻塞、支氣管痙攣等因素所致。表現(xiàn)為咳嗽、多痰，肺部聽診可聞及干、濕性音或喘鳴音。②麻醉藥物殘留作用，表現(xiàn)為嗜睡、呼吸淺表、瞳孔縮小、生理反射減弱。③表面活性物質(zhì)丟失，肺順應(yīng)性差，潮氣量小。④由于術(shù)前禁食，灌洗時間長，呼吸無力。護理：①半臥位，減輕膈肌壓力，增大呼吸面積。②鼓勵患者咳痰、深呼吸，咳痰困難者給予α-糜蛋白酶霧化吸入。③持續(xù)低流量吸氧，必要時面罩吸氧。④鼓勵進食。⑤呼吸監(jiān)測6～8 h，以防麻醉藥物引起的遲發(fā)性呼吸抑制。⑥應(yīng)用支氣管擴張藥。

2.4.2 發(fā)熱 原因：①應(yīng)激反應(yīng)。②呼吸道感染，表現(xiàn)為咳嗽、咳黃痰。③泌尿道感染，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，應(yīng)鼓勵患者多飲水，及時拔除尿管。護理：①發(fā)熱在38℃以下，多為機體保護性反應(yīng)，可多飲水，給予濕毛巾擦拭面部、四肢，減少衣著，適當調(diào)低室溫，一般在24 h內(nèi)可退熱。②體溫在38.5℃以上，給予30%～35%酒精擦浴、補液、藥物降溫，酒精擦浴后注意保暖。

2.4.3 嘔吐 原因：①胃腸道應(yīng)激反應(yīng)。②術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用地塞米松、氯化鉀、紅霉素、甲硝唑等藥物刺激胃腸道。③患者胃腸道慢性疾病。④麻醉藥殘余作用。⑤面罩吸氧者，面罩膠質(zhì)氣味刺激引起。護理：①對未完全清醒及面罩吸氧者，觀察有嘔吐跡象者，應(yīng)及時迅速摘除面罩將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，同時喚醒患者，以防誤吸。②安慰患者，消除緊張情緒。③觀察嘔吐物性質(zhì)和量。④給予胃復(fù)安等止吐藥物。

2.4.4 靜脈炎 術(shù)中麻醉藥多呈堿性，對血管刺激性較大，易導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。原因：①術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用氯化鉀、氨茶堿等藥物刺激血管。②長時間輸液針頭刺激。③藥液漏入皮下組織。④患者長時間不活動，血流速度減慢。護理：①立即拔出針頭，改換其他較大血管輸液。②注入刺激性藥物前后注入5 mL生理鹽水沖洗。③用95%酒精沾濕紗布敷在疼痛處，用塑料膜覆蓋，以防酒精揮發(fā)，3次/d。④用質(zhì)量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖5 mL加Vit B12250 μg濕敷于疼痛處，3次/d。⑤及時活動四肢。

2.4.5 低鉀血癥 原因：攝入不足；損失過多，患者食量大、體質(zhì)量重、運動量大，對鉀需求量較多；鉀在體內(nèi)分布異常，細胞內(nèi)缺鉀。護理：①術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后常規(guī)補鉀?？诜ξ改c道刺激較大，宜在飯后服用。②輸液時氯化鉀對血管刺激性較大，應(yīng)選擇上肢大血管輸液。③年齡偏大患者，低鉀易尿潴留，應(yīng)盡量術(shù)后置導(dǎo)尿管。④術(shù)后及時進食含鉀量較高食物。⑤術(shù)后下床活動應(yīng)有陪護人員，以防低鉀造成不良后果，術(shù)后3 d不要將患者置于單間或無他人居住的病房。

3 結(jié)果

本組病例術(shù)后全部患者康復(fù)，術(shù)后10 d，胸悶、胸痛、氣短的好轉(zhuǎn)率分別為99%、86%、88%。每側(cè)肺平均清除粉塵3 000～5 000 mg，其中游離SiO270～200 mg；清除吞塵巨噬細胞107～109個。

本組病例發(fā)生術(shù)后低氧血癥5例，發(fā)熱2例，嘔吐2例，靜脈炎1例，低鉀血癥2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.81%(12/662)，經(jīng)積極治療，均痊愈出院。

4 討論

塵肺病是我國危害最為嚴重的職業(yè)病，為長期吸入大量二氧化硅與其他粉塵所致。塵肺病采取以肺灌洗為主的綜合治療。WLL是近20年發(fā)展起來的新技術(shù)。1967年Ramirez-R[6]采用WLL治療肺泡蛋白沉積癥病人；1982年Mason等[7]采用全肺灌洗治療1例混合性塵肺；1986年談光新教授在國內(nèi)率先開展此項工作[8]；1991年談光新教授和我們創(chuàng)立了雙肺同期灌洗法治療塵肺病新技術(shù)[9]，由于采用了“間歇正壓純氧通氣交替負壓吸引”技術(shù)，解決了低氧血癥這一難題，并開創(chuàng)了“雙肺同期灌洗”新技術(shù)，使WLL這一技術(shù)得到推廣應(yīng)用。經(jīng)過我院不斷努力進行技術(shù)及方法上的改進，加上周密的術(shù)后護理，在適應(yīng)證不斷擴大的情況下，使WLL不良反應(yīng)發(fā)生率由原來的7.7%降至3.0%以下[5]。

實踐證明，WLL是一種安全、有效的新技術(shù)，可以清除肺內(nèi)滯留的粉塵及吞塵巨噬細胞，延遲病變進展，還可保護患者肺功能，維護其勞動能力，提高生活質(zhì)量。術(shù)前嚴格掌握灌洗指征，術(shù)中滿意分隔，正確的麻醉及通氣管理，周密的術(shù)中監(jiān)測及認真的術(shù)后護理是保證WLL安全、降低并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。隨著WLL技術(shù)的不斷熟練及精心的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理，WLL的不良反應(yīng)將會降到最低水平。

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[5]陳志遠，張志浩，車審言，等.規(guī)范的大容量肺灌洗術(shù)治療塵肺病[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(40)：2856-2858.

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