改良張力帶治療髕骨下極骨折臨床觀察

姜義信 王彥 張吉朝 高偉罡 賀仲龍 張世賢

髕骨下極骨折在臨床上較為常見，髕骨下極骨折塊下不帶或帶有少許關(guān)節(jié)軟骨面。因其多表現(xiàn)為粉碎性骨折，骨折塊相對較小，此外下極應(yīng)力相對集中，又屬于髕腱的起點(diǎn)，是髕骨骨折中特殊的類型，因此手術(shù)方式的選擇將直接關(guān)系到膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況，臨床醫(yī)生應(yīng)在復(fù)位及固定方式上需要注意其特殊性［1］。對于無明顯移位的髕骨骨折可采用石膏固定，對于移位明顯的骨折或髕韌帶損傷多需要手術(shù)治療［2］?？耸厢槒埩Ъ夹g(shù)因手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小、效果確切，為臨床常用。我們自2008年3月至2011年5月，手術(shù)治療35例，均采用改良張力帶固定，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用改良張力帶固定髕骨下極骨折35例(觀察組)，男28例，女7例;年齡21～62歲，平均年齡(36±8)歲。致傷原因:跌傷23例，車禍9例，墜落傷3例。其中髕韌帶損傷6例。選擇同期采用鋼絲內(nèi)固定髕骨下極骨折33例(對照組)，男27例，女6例;年齡20～63歲，平均年齡(36±8)歲。致傷原因:跌傷22例，車禍8例，墜落傷4例。其中髕韌帶損傷5例。2組性別比、年齡、致傷原因等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者硬膜外麻醉或腰麻，平臥位。觀察組采用膝關(guān)節(jié)前方縱切口。一次性切開，顯露髕骨中部至脛骨結(jié)節(jié)，采用從損傷側(cè)的髕正中及脛骨結(jié)節(jié)處(相當(dāng)于脛骨結(jié)節(jié)骨牽引水平)從外向內(nèi)分別鉆一枚2.0克氏針然后用雙股0.8～1 mm鋼絲在髕韌帶前方“8”字固定兩枚克氏針的末端，膝關(guān)節(jié)屈曲30度位置拉緊鋼絲形成張力帶，注意髕骨下降高度，掌握下降后髕尖至脛骨結(jié)節(jié)與髕高之比為1∶1，以替代損傷的髕骨下極或髕韌帶的生理功能，沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合關(guān)節(jié)囊，逐層縫合切口，對損傷的髕韌帶進(jìn)行縫合修復(fù)。對照組采用鋼絲內(nèi)固定方法治療。

1.3 術(shù)后處理 2組均抬高患肢，抗炎消腫治療。觀察組麻醉消失后鼓勵患者主動股四頭肌訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)屈伸活動，促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。2 d后開始膝關(guān)節(jié)被動屈伸鍛煉，2次/d，以不明顯疼痛為限，逐日增加角度。術(shù)后2周拆線。繼續(xù)進(jìn)行主動功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵直及股四頭股萎縮。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組臨床療效、手術(shù)持續(xù)時間、屈膝達(dá)90°時間、功能完全恢復(fù)時間、骨折愈合時間，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)［3］隨訪6～18個月。優(yōu):膝關(guān)節(jié)功能正常，髕骨關(guān)節(jié)面解剖愈合;良:膝關(guān)節(jié)功能正常，偶痛，或伴有關(guān)節(jié)面階梯2 mm;可:膝關(guān)節(jié)屈伸可達(dá)健康水平，但下蹲吃力，膝部有酸痛感，或伴有髕骨關(guān)節(jié)面階梯3 mm;差:膝關(guān)節(jié)屈曲90°，但不能完成下蹲，膝關(guān)節(jié)經(jīng)常酸痛且明顯，或伴有髕骨關(guān)節(jié)面階梯3 mm。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及康復(fù)情況 觀察組手術(shù)持續(xù)時間、屈膝達(dá)90°時間、功能完全恢復(fù)時間、骨折愈合時間均短于對照組(P＜0.05)。見表 1。

表1 2組手術(shù)情況分析±s

表1 2組手術(shù)情況分析±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 手術(shù)時間(min)屈膝達(dá)90°時間(d)功能完全恢復(fù)時間(d)骨折愈合時間(周)觀察組(n=35) 36±7* 18±4* 31±3* 14±8*對照組(n=33)55±10 32±5 44±4 21±4

2.2 臨床療效 觀察組優(yōu)良率為91.4%，高于對照組的66.7%(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

髕骨在膝關(guān)節(jié)生理活動中有著十分重要的作用。髕骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對于移位的骨折，我們在治療時應(yīng)力爭解剖復(fù)位，最大限度地恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面的平整和穩(wěn)定，同時還要注意應(yīng)選擇適合的固定方法，以利于膝關(guān)節(jié)能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，減少或避免繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生［4］。髕骨下極骨折較常見，其造成的最重要的影響為伸膝肌的連續(xù)性喪失及潛在的髕-股關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)。手術(shù)治療髕骨下極骨折或髕韌帶損傷的根本目的是恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)生理功能，而非簡單恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性［5］。臨床上內(nèi)固定方法包括鋼絲、張力帶、螺釘固定，以及髕骨爪、鈦纜等。本研究中對照組采用的鋼絲內(nèi)固定無法限制在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中骨折塊前方分離移位，固定不穩(wěn)固，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥發(fā)生。而傳統(tǒng)的克氏針張力帶固定雖具有操作簡單、技術(shù)成熟、效果可靠等優(yōu)點(diǎn)，但有克氏針?biāo)蓜?、鋼絲斷裂、皮下痛性滑囊炎等并發(fā)癥［6，7］。近年來，我們采用改良張力帶治療髕骨下極骨折或髕韌帶損35例，通過對患者的臨床觀察，優(yōu)良率高于對照組，手術(shù)持續(xù)時間、屈膝達(dá)90°時間、功能完全恢復(fù)時間、骨折愈合時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為該種固定方法比鋼絲內(nèi)固定治療效果優(yōu)越，且恢復(fù)快。比常規(guī)張力帶固定更牢固、可靠，不僅具有普通張力帶的作用，使髕骨下極骨折或髕韌帶損在無張力下愈合，縮短了骨折及韌帶愈合時間，適宜于各種髕下結(jié)構(gòu)損傷。允許中期活動，克氏針不易松動、退出，鋼絲不易斷裂。我們觀察痛性滑囊炎主要由于克氏針?biāo)蓜哟碳ぞ植拷M織而成，通過臨床實(shí)踐我們認(rèn)為改良張力帶技術(shù)是治療髕骨下極骨折一種較好的選擇。原因有以下幾點(diǎn):(1)技術(shù)相對成熟，與傳統(tǒng)的張力帶手術(shù)相比較，手術(shù)的難度并未加大，只要操作得當(dāng)，并選擇合適的克氏針和鋼絲，就可以有效避免手術(shù)后并發(fā)癥;(2)改良張力帶手術(shù)條件要求比較低，術(shù)中操作簡便易行，尤其是適用于沒有術(shù)中透視的基層醫(yī)院，可緩解醫(yī)者擔(dān)心手術(shù)失敗的心理壓力;(3)具有良好可靠的固定效果，可早期進(jìn)行患肢的活動鍛煉，有利于功能的恢復(fù)。

改良張力帶內(nèi)固定也有其局限性。作為張力帶的一種特殊類型，也會出現(xiàn)髕前痛性滑囊炎，克氏針有退出傾向。如不足以承受抗阻力股四頭肌鍛煉或行走，對于粉碎骨折，克氏針穿針有一定困難，不能完全固定所有的碎骨，有時甚至可能造成新的骨折和碎骨塊的移位，或者導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整［8，9］。本研究顯示改良張力帶治療髕骨骨折術(shù)后也有并發(fā)癥的發(fā)生，與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此要注意術(shù)中操作的問題:克氏針位置要選擇在髕正中及脛骨結(jié)節(jié)處;克氏針末端180度折彎后鉤于鋼絲后方，既可防止鋼絲滑脫，又可防止克氏針?biāo)蓜?、退?克氏針兩端不易過長或過短，過短會導(dǎo)致鋼絲脫套，過長可出現(xiàn)疼痛，形成滑囊炎或穿破皮膚:因髕骨下極骨折或髕韌帶損傷屬于關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，治療原則要求解剖對位堅(jiān)強(qiáng)固定，早期功能鍛煉，因此術(shù)中必要時切開髕骨內(nèi)側(cè)支持帶，以觀察關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，只要妥善縫合就不會出現(xiàn)髕-股關(guān)節(jié)對合位置改變。

總之，改良張力帶內(nèi)固定是治療髕骨下極骨折或髕韌帶損傷的良好方法，具有操作簡單、固定可靠、可早期功能鍛煉、費(fèi)用低廉的特點(diǎn)，值得在基層醫(yī)院推廣使用。

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