氣管切開(kāi)及氣管切開(kāi)后拔管時(shí)機(jī)選擇與機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間的相關(guān)性研究

楊春紅 張納新

氣管切開(kāi)是搶救危重病患者的一種重要手段，可以使患者渡過(guò)危險(xiǎn)期，順利恢復(fù)心、肺和腎等重要器官的功能，挽救危重患者的生命，但長(zhǎng)時(shí)間插管不能順利拔管易產(chǎn)生院內(nèi)獲得性肺炎，甚至加重病情，危及患者生命［1］。盡管所占比例較小，但氣管切開(kāi)患者占用大量ICU資源，在大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)療資源使用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，他們分別占用26.2%呼吸機(jī)，21.0%ICU病床及13.5%住院時(shí)間［2］，同時(shí)在國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)療中心59%患者在ICU停留時(shí)間超過(guò)14 d［3］。因此，需要一定的干預(yù)措施以減少重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)而不產(chǎn)生負(fù)面影響，一些臨床研究顯示早期行氣管切開(kāi)可使機(jī)械通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間減少［4－11］;然而，仍缺乏早期和延遲氣管切開(kāi)結(jié)果的對(duì)照。目前有臨床研究證據(jù)表明存在不同的臨界點(diǎn)，已被界定為2～28 d［4－8，12］。本文研究目的是評(píng)估氣管切開(kāi)時(shí)間對(duì) ICU 住院天數(shù)和住院病死率及氣管切開(kāi)后拔管時(shí)機(jī)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月1日至2010年1月31日在我院ICU住院患者資料，研究分析年齡＞18歲并于ICU期間行氣管切開(kāi)的患者217例，其中男158例，女59例;平均年齡(66±15)歲。如果患者氣管切開(kāi)后反復(fù)入院只記錄一次。采集數(shù)據(jù)如下:年齡、性別、體重指數(shù)和急性生理和慢性健康評(píng)估(APACHE)Ⅱ評(píng)分［13］。嚴(yán)重慢性合并癥也使用APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)定義［13］。休克定義為收縮壓＞90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)需要應(yīng)用血管收縮藥物;昏迷為未使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜前狀態(tài)依據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分為≥6，或基于最佳臨床判斷，以反映真正的神經(jīng)功能狀態(tài)，而不是基于鎮(zhèn)靜劑效果;PaO2＞60 mm Hg為低氧血癥，肌酐大于176 mmol/L為腎功能損害，和凝血超過(guò)正常國(guó)際化比率1.3倍為凝血障礙。

1.2 方法 記錄應(yīng)用呼吸機(jī)總天數(shù)和氣管切開(kāi)術(shù)實(shí)行時(shí)間(如定義氣管切開(kāi)前使用呼吸機(jī)天數(shù))及氣管插管拔管時(shí)間。此外，記錄氣管切開(kāi)術(shù)的操作方式及患者氣管切開(kāi)術(shù)之前是否有拔管失敗。研究終點(diǎn)為ICU和住院病死率，ICU和住院天數(shù)，以及機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間，氣管插管帶管時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，研究樣本的總結(jié)以數(shù)字和百分?jǐn)?shù)描述絕對(duì)變量，以均值和標(biāo)準(zhǔn)差描述連續(xù)變量。連續(xù)預(yù)后的預(yù)測(cè)因子(機(jī)械通氣時(shí)間，重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間，總住院時(shí)間)采用逐步多元線性回歸法分析。同樣，明確的預(yù)測(cè)結(jié)果(ICU病房病死率和住院病死率)的評(píng)估采用多因素Logistic回歸。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)包括下列變量:年齡，性別，APACHEⅡ評(píng)分，入院主要診斷，氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)間，氣管切開(kāi)術(shù)式，嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，是否存在休克、昏迷、低氧血癥、腎功能損害和(或)凝血障礙和拔管時(shí)間及拔管失敗。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)特征 在研究期間，1 643例成人入住ICU，其中217例(13.21%)符合入組標(biāo)準(zhǔn)。研究隊(duì)列基線特征見(jiàn)表1。

表1 表1基礎(chǔ)特征

2.2 氣管切開(kāi)時(shí)間 38例患者進(jìn)行于手術(shù)室氣管切開(kāi)(17.51%)，其他患者在ICU行床旁氣管切開(kāi)。上機(jī)至氣管切開(kāi)的平均時(shí)間是(6±5)d，氣管切開(kāi)患者平均機(jī)械通氣時(shí)間是(16±18)d，而平均ICU和住院時(shí)間分別是(27±24)d和(53±34)d，18例于拔管失敗后行氣管切開(kāi)。在所有患者中143例(65.89%)在 ICU住院時(shí)間超過(guò)14 d，住院期間死亡 49例(22.58%)，經(jīng)治療后氣管切開(kāi)后成功拔管70例(32.25%)。

2.3 住院時(shí)間 研究中患者的上機(jī)至氣管切開(kāi)時(shí)間與平均機(jī)械通氣時(shí)間、平均ICU住院時(shí)間及平均總住院時(shí)間呈正相關(guān)(r值分別為0.359、0.286、0.224，P ＜0.01)，并隨著氣管切開(kāi)時(shí)間早晚逐漸增加，提示氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)是機(jī)械通氣時(shí)間的獨(dú)立預(yù)示因子，但不是ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間的預(yù)示因子。見(jiàn)圖1。

圖1 氣管切開(kāi)時(shí)患者的平均機(jī)械通氣時(shí)間、平均ICU住院時(shí)間及平均總住院時(shí)間

2.4 拔管相關(guān)因素 對(duì)70例成功拔除氣管插管的患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其平均年齡為(61±17)歲，平均上機(jī)至氣管切開(kāi)時(shí)間為(6±5)d，平均機(jī)械通氣時(shí)間和平均ICU住院時(shí)間分別是(16±13)d和(20±14)d;與未拔管患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。拔管患者平均帶管時(shí)間為(36±23)d，因資料采集及隨診問(wèn)題，不能統(tǒng)計(jì)未拔管組的帶管時(shí)間。但拔管患者總住院時(shí)間(60±34)d，比未拔管患者明顯延長(zhǎng)(P ＜0.01)，拔管患者無(wú)死亡病歷。見(jiàn)表2。

表2 氣管插管拔管相關(guān)因素±s

表2 氣管插管拔管相關(guān)因素±s

注:與拔管患者比較，*P ＜0.01

項(xiàng)目 拔管患者(n=70) 未拔管患者(n=147)61±17 69±14上機(jī)至切開(kāi)天數(shù)(d) 6±5 6±5機(jī)械通氣時(shí)間(d) 16±13 17±21 ICU住院時(shí)間(d) 20±14 31±26總住院時(shí)間(d) 60±34 51±34*帶管時(shí)間(d)年齡(歲)36±23 -

3 討論

在研究中，我們發(fā)現(xiàn)在ICU住院期間行氣管切開(kāi)術(shù)的患者中，上機(jī)至氣管切開(kāi)時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間，ICU住院時(shí)間及平均總住院時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系，氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)是機(jī)械通氣時(shí)間的獨(dú)立預(yù)示因子，但不是ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間的預(yù)示因子。同時(shí)，氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)與ICU和住院病死率的增加無(wú)關(guān)。

以前的更多研究將氣管切開(kāi)時(shí)間按照一分為二模式分為早期和晚期［4－11］。Rumbak 等［10］進(jìn)行了一項(xiàng)研究，他們將 120名ICU患者隨機(jī)分為早期氣管切開(kāi)(48 h內(nèi))或延遲氣管切開(kāi)(14～16 d)。他們發(fā)現(xiàn)早期氣管切開(kāi)組應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間更短，同樣病死率更低［10］。Rodriquez等［5］隨機(jī)將51例患者行早期氣管切開(kāi)(插管7 d內(nèi))和55例患者行推遲氣管切開(kāi)(＞7 d)，從而發(fā)現(xiàn)早期氣管切開(kāi)可以減少機(jī)械通氣時(shí)間，ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間。Lesnik等［6］回顧性研究101例閉合性多發(fā)傷的患者發(fā)現(xiàn)其早期氣管切開(kāi)(在插管4 d內(nèi)進(jìn)行)與機(jī)械通氣時(shí)間縮短相關(guān);但與ICU及住院時(shí)間相關(guān)性未報(bào)道。Armstrong等［7］應(yīng)用回顧性圖表總結(jié)分析157例閉合傷患者早期氣管切開(kāi)(插管≤6 d)與ICU及總住院時(shí)間減少有關(guān)。D’Amelio等［8］回顧性研究43例創(chuàng)傷患者，31例曾行氣管切開(kāi)。在氣管插管前7 d內(nèi)行氣管切開(kāi)者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間更短。

Arabi等［9］研究了136例創(chuàng)傷患者氣管切開(kāi)時(shí)間的早晚對(duì)其預(yù)后的影響，其中29例早期行氣管切開(kāi)(機(jī)械通氣≤7 d)。發(fā)現(xiàn)在早期氣管切開(kāi)組機(jī)械通氣間期和ICU住院時(shí)間顯著縮短，但2組病死率相似。Bouderka等［4］前瞻性研究62例單純頭部創(chuàng)傷患者并隨機(jī)分為2組:早期氣管切開(kāi)組(5～6 d，n=31)和晚期氣管切開(kāi)(6 d以后)。研究者發(fā)現(xiàn)在早期組機(jī)械通氣間期縮短，在2組之間肺炎發(fā)生率和病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。最近的回顧性綜述文獻(xiàn)包括隨機(jī)的和半隨機(jī)的對(duì)照研究以比較早期氣管切開(kāi)和其他晚期氣管切開(kāi)或延長(zhǎng)氣管內(nèi)插管［11］。由406人參與的5個(gè)研究分析了早期氣管切開(kāi)明顯減少機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間和ICU住院時(shí)間，但并不明顯改變病死率(相對(duì)危險(xiǎn)度0.79;95%可信區(qū)間0.45～1.39)。在Freeman等［2］隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)與機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間顯著相關(guān)(r=0.69)，ICU 住院時(shí)間(r=0.61)，總住院時(shí)間(r=0.34，P ＜0.01)。

本研究提示氣管切開(kāi)時(shí)間和ICU住院時(shí)間的相關(guān)性是連續(xù)的，而不是分兩組的模式;氣管切開(kāi)時(shí)間越晚，機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間就越長(zhǎng)，我們發(fā)現(xiàn)氣管切開(kāi)時(shí)間與病死率無(wú)關(guān)。這與國(guó)外學(xué)者研究結(jié)果相似［14］。但在研究中氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)因感染等因素的存在，其對(duì)住院時(shí)間的影響需臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

氣管切開(kāi)是搶救危重病患者的一種重要手段，但氣管置管太久將出現(xiàn)下述弊端［15］:(1)上呼吸道失去保護(hù)功能，與外界直接形成呼吸通道，外源菌易順此通道直接進(jìn)入肺部造成呼吸道嚴(yán)重感染。(2)下呼吸道濕化不足，造成氣管、支氣管黏膜損害、痰液增多。(3)外套管與氣管壁之間的潛在間隙構(gòu)成利于細(xì)菌生長(zhǎng)的死角，成為反復(fù)氣管炎癥的根源;而肺部感染又可加腦損傷，致惡性循環(huán)，影響預(yù)后。(4)氣管黏膜因長(zhǎng)期壓迫而壞死，促發(fā)瘢痕形成及氣道狹窄，氣管軟骨亦可軟化，甚至損傷無(wú)名動(dòng)脈而致遲發(fā)性大出血。所以，只要呼吸道條件具備，應(yīng)盡早拔管。因此，何時(shí)拔管以及拔管失敗后如何處理是非常關(guān)鍵的臨床問(wèn)題。

而研究證實(shí)早期(機(jī)械通氣24h內(nèi))氣管切開(kāi)與晚期(機(jī)械通氣2周后)氣管切開(kāi)相比可顯著降低VAP的發(fā)生率，2組VAP 發(fā)生率分別為 5% 和 25%(P ＜ 0.01)［16，17］。因此，對(duì)那些可能需要行氣管切開(kāi)的患者，則需寧早勿晚。這些結(jié)果顯示應(yīng)該制訂前瞻性的治療計(jì)劃，以確定哪些患者可能需要行氣管切開(kāi)術(shù)，因?yàn)樗梢酝瓿梢嗽绮灰诉t［18］。

108例因各種原因引起的呼吸機(jī)依賴超過(guò)18個(gè)月患者進(jìn)行了評(píng)價(jià)。這類有并發(fā)癥的因慢性危重癥長(zhǎng)期行機(jī)械通氣的患者中［19］，60%可以成功脫機(jī)，33%死于長(zhǎng)期機(jī)械通氣。拔管失敗可以歸因于分泌物未控制和嚴(yán)重聲門狹窄。而我們研究中拔管患者總住院時(shí)間比未拔管患者長(zhǎng)，應(yīng)結(jié)合患者病死率分析，這也是我們回顧性分析研究的不足，應(yīng)該進(jìn)行未拔管患者的出院隨訪從而完善統(tǒng)計(jì)資料。

這項(xiàng)研究表明氣管切開(kāi)時(shí)間是機(jī)械通氣間期，ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間的密切相關(guān)，是機(jī)械通氣時(shí)間的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但與ICU或住院病死率無(wú)相關(guān)。此研究提示患者可能更需要?dú)夤芮虚_(kāi)，早期氣管切開(kāi)可能導(dǎo)致節(jié)省巨大的資源而不影響生存率。

本研究結(jié)果應(yīng)根據(jù)在其優(yōu)勢(shì)和局限性解釋。優(yōu)勢(shì)包括樣本量大，局限性在于是僅由單中心的綜合ICU數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù);這些結(jié)果及發(fā)現(xiàn)需要一個(gè)前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

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