新生兒敗血癥病原菌分析

郭艷梅 劉翠青

新生兒敗血癥是新生兒常見(jiàn)的全身感染性疾病，病情復(fù)雜多變，病死率高。及時(shí)準(zhǔn)確地檢出病原菌和合理選擇抗生素是治療成功的關(guān)鍵。本文對(duì)我院收治的新生兒敗血癥患兒進(jìn)行病原學(xué)回顧性分析。2008年1至12月收入河北省兒兒童醫(yī)院新生兒科臨床診斷新生兒敗血癥的患兒共232例，所有病例均符合2003年制定的《新生兒敗血癥診療方案》［1］，占同期收治患兒的11.7%。其中經(jīng)血培養(yǎng)分離出病原菌129株，均為單一菌種生長(zhǎng)，陽(yáng)性檢出率為55.6%，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 新生兒敗血癥129例。本組患兒平均入院日齡3.875 天，男93 例(72.1%)，女36 例(27.9%)，其中早產(chǎn)兒45 例(34.9%)，足月兒 81 例(62.8)，過(guò)期產(chǎn)兒 3 例(2.3%)。129例中125例(96.9%)在醫(yī)院出生，其中1級(jí)醫(yī)院15例(11.6%)，2 級(jí)醫(yī)院108 例(83.7%)，3 級(jí)醫(yī)院6 例(4.7%)，家中舊法接生4例(3.1%)。臍部感染45例，呼吸道感染38例，經(jīng)皮膚黏膜感染24例，不明原因22例。

1.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 體溫不升81例(62.8%)，少哭、少動(dòng)、少吃63 例(48.8%)，黃疸 52 例(40.3%)，發(fā)熱 48 例(37.2%)，煩躁不安、抽搐 28例(21.7%)，蒼白或發(fā)紺 24例(18.6%)，硬腫19 例(14.7%)，肝脾腫大 12 例(9.3%)，腹脹6例(4.7%)。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) WBC ＜10×109/L 46例(35.7%)，WBC(10～20)×109/L 28 例(29.5%)。并發(fā)癥:化膿性腦膜炎29例(22.5%)，肺炎53例(41.1%)，感染性貧血10 例(7.8%)。

1.3 試驗(yàn)方法

1.3.1 試驗(yàn)菌株:2008年1～12月本院新生兒科病區(qū)臨床診斷為敗血癥或菌血癥的血培養(yǎng)標(biāo)本，在使用抗生素前嚴(yán)格無(wú)菌操作抽取靜脈血3 ml注入增菌培養(yǎng)瓶，放入美國(guó)BD公司的BACTEC9050全自動(dòng)血液培養(yǎng)監(jiān)測(cè)儀35.5℃增菌，陰性報(bào)警時(shí)限設(shè)定為5 d，陽(yáng)性報(bào)警后取出進(jìn)行分離培養(yǎng)，標(biāo)本及時(shí)轉(zhuǎn)種血平板，血平板置普通培養(yǎng)箱36℃培養(yǎng)分離菌株。用法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)的API細(xì)菌鑒定板進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.3.2 質(zhì)控菌株:采用質(zhì)控菌株大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、綠膿假單胞菌(ATCC27853)，進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏質(zhì)量控制。

1.3.3 藥物敏感試驗(yàn):采用頭孢西丁藥敏紙片檢測(cè)耐甲氧西林的葡萄球菌;頭孢噻肟/克拉維酸和頭孢噻肟、頭孢他啶/克拉維酸和頭孢他啶2組藥敏紙片作為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的確證試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 菌種分布及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果 232例血培養(yǎng)共檢出129株細(xì)菌，陽(yáng)性檢出率為55.6%，均為單一菌種生長(zhǎng)。包括:革蘭氏陽(yáng)性菌93株，占72.1%，其中凝固酶陰性的葡萄球菌(CNS)48株(37.2%)，屎腸球菌 28 株(21.7%)，金黃色葡萄球菌 9.3%(12株)，肺炎鏈球菌 5株(3.9%);革蘭氏陰性菌 36株(27.9%)，其中大腸埃希氏菌16株(12.4%)，肺炎克雷伯氏菌12株(9.3%)、銅綠假單胞菌3株(2.3%)，鮑曼不動(dòng)桿菌3株(2.3%)，腦膜膿毒性金黃桿菌 2 株(1.6%)。

2.2 革蘭氏陰性菌對(duì)抗生素的敏感分析 耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌29株占分離的CNS的60.4%，未檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬(wàn)古霉素菌株。CNS和金葡菌對(duì)青霉素的耐藥率分別為95.8%和91.7%，對(duì)氨芐西林耐藥率高于70%，對(duì)紅霉素耐藥率分別為83.3%和66.7%，對(duì)克林霉素耐藥率在25% ～50%，對(duì)慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氯霉素耐藥率在60%以下。腸球菌屬耐藥性較強(qiáng)，檢出2株對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥菌株，耐藥率為7.1%，其對(duì)青霉素、紅霉素、氨芐西林耐藥率100%，對(duì)替考拉寧耐藥率為0%。見(jiàn)表1。

表1 血培養(yǎng)常見(jiàn)革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)抗生素的敏感試驗(yàn)分析例(%)

2.3 革蘭氏陰性菌對(duì)抗生素的敏感分析 36株革蘭氏陰性菌中共檢出14株產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs+)菌株，其中產(chǎn)ESBLs+大腸埃希氏菌8株，ESBLs+肺炎克雷伯菌6株。此次分離的腸桿菌科細(xì)菌對(duì)氨芐西林的耐藥率大于85%，對(duì)哌拉西林、頭孢唑林耐藥率均超過(guò)75%，對(duì)頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶耐藥率在65% ～75%，對(duì)阿莫西林+棒酸耐藥率25%，對(duì)頭孢哌酮+舒巴坦鈉耐藥率20% ～30%，對(duì)頭孢吡肟耐藥率為15%，對(duì)美洛培南的耐藥率為0%。檢出的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌包括鮑曼不動(dòng)桿菌5株，銅綠假單胞菌3株，其中1株為產(chǎn)ESBLs+菌株。非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌對(duì)美洛培南的耐藥率也為0%?？赡芘c未檢出對(duì)美洛培南天然耐藥的假單胞菌如嗜麥芽窄食假單胞菌有關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 血培養(yǎng)常見(jiàn)革蘭氏陰性菌對(duì)抗生素的敏感試驗(yàn)分析例(%)

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 本組病例均按藥敏實(shí)驗(yàn)選用敏感抗生素，積極治療原發(fā)病及并發(fā)癥，配合靜脈應(yīng)用丙種球蛋白、輸血、血漿等綜合治療。129例中治愈116例，自動(dòng)出院10例，死亡3例，病死率2.2%。平均住院天數(shù)(12±4)d，平均住院費(fèi)用(6 689±2 326)元。

3 討論

新生兒敗血癥是新生兒期病原菌侵入血液循環(huán)并在其中生長(zhǎng)繁殖及產(chǎn)生毒素而造成的全身感染，其病情復(fù)雜多變，病死率高。近年來(lái)新生兒敗血癥血培養(yǎng)檢出的病原菌構(gòu)成不斷發(fā)生變化，耐藥菌株逐年增多。血培養(yǎng)是臨床確診敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)準(zhǔn)確地檢出病原菌和合理選擇抗生素是治療成功的關(guān)鍵。由于各地區(qū)細(xì)菌感染的種類(lèi)存在差異，因此對(duì)本地區(qū)病原菌的監(jiān)測(cè)更有實(shí)際意義。

在我國(guó)20世紀(jì)60至80年代新生兒敗血癥的致病菌以金黃色葡萄球菌居首位，大腸桿埃希氏菌次之［1］。自20世紀(jì)80年代中后期，CNS呈持續(xù)上升趨勢(shì)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外資料均顯示，CNS已占小兒血培養(yǎng)致病菌的首位，主要為表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌及人葡萄球菌，是新生兒敗血癥的主要致病菌［2－6］。以往認(rèn)為 CNS是共棲于皮膚、黏膜的非致病菌，而近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，作為條件致病菌的CNS在新生兒敗血癥的感染率不斷上升，其原因主要有:(1)濫用廣譜抗生素，菌群失調(diào)為條件致病菌感染創(chuàng)造了機(jī)會(huì);(2)新生兒免疫功能不成熟，易受病菌侵襲;(3)CNS所產(chǎn)生的黏質(zhì)有助于 CNS的黏附定殖，阻止抗生素向細(xì)菌細(xì)胞滲透，并具有抗吞噬作用，同時(shí)也是一種毒力因子，有異物存在或創(chuàng)傷時(shí)極易引起感染［7］;(4)近年來(lái)新生兒病區(qū)特別是新生兒監(jiān)護(hù)室由于靜脈及氣管插管等治療技術(shù)的開(kāi)展，對(duì)重癥患兒的侵襲性操作增多，加大了CNS感染的機(jī)會(huì)。

本研究結(jié)果顯示，革蘭氏陽(yáng)性菌在致病菌中居首要地位，占總分離菌的72.1%，其中CNS占37.2%，MRCNS占分離的CNS的60.4%(29株)，耐藥菌株明顯增多而且呈多重耐藥趨勢(shì)。MRCNS耐藥機(jī)制主要是由于攜帶含有mecA基因盒，編碼低親和力青霉素結(jié)合蛋白，且具有主動(dòng)捕獲其他耐藥基因的特點(diǎn)，導(dǎo)致對(duì)甲氧西林、苯唑西林及所有頭孢菌素、碳青霉烯、青霉素類(lèi)+酶抑制劑復(fù)合抗生素均耐藥［8］。本次研究顯示CNS等葡萄球菌屬對(duì)青霉素、半合成青霉素、紅霉素均具高耐藥性，對(duì)萬(wàn)古霉素?zé)o耐藥性，說(shuō)明萬(wàn)古霉素可作為新生兒革蘭陽(yáng)性球菌重癥感染之首選。本次檢出腸球菌屬耐藥性較強(qiáng)，其對(duì)青霉素、半合成青霉素及紅霉素耐藥率100%，對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥率為7.1%%，替考拉寧對(duì)腸球菌保持100%抗菌活性，且其對(duì)腎功能的影響較萬(wàn)古霉素小，可應(yīng)用于腸球菌屬感染治療。

此次分離的革蘭氏陰性菌檢出產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs+)菌株15株，ESBLs+是絲氨酸蛋白酶的衍生物，它能水解所有青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和氨曲南，并以質(zhì)粒形式傳播。ESBLs+的質(zhì)粒上常攜帶著對(duì)抗生素耐藥的基因，使臨床用藥越來(lái)越困難。三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用是導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs+菌株出現(xiàn)及傳播的危險(xiǎn)因素［9］。本次藥敏試驗(yàn)提示革蘭氏陰性菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶耐藥率高，對(duì)阿莫西林+棒酸、頭孢哌酮+舒巴坦鈉部分耐藥，對(duì)頭孢吡肟耐藥率為15%，對(duì)美洛培南的耐藥率為0。說(shuō)明加酶抑制劑、四代頭孢及碳青霉烯類(lèi)抗生素可選擇用于革蘭氏陰性感染，臨床應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，盡量避免使用超廣譜抗生素。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員必須加強(qiáng)院內(nèi)環(huán)境、醫(yī)療器械與醫(yī)護(hù)人員手的消毒隔離，監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性，一旦發(fā)生細(xì)菌耐藥，應(yīng)根據(jù)回復(fù)突變理論策略性換藥，循環(huán)使用抗生素［10］。

本組患兒入院平均日齡為3～4 d，男性居多，其中足月兒占62.8%(3例)，早產(chǎn)兒占34.9%，大部分在縣級(jí)及以下醫(yī)院出生。臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)為體溫不升、少哭、少動(dòng)、少吃、黃疸及發(fā)熱。實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在正常范圍及＜20×109/L。并發(fā)癥以肺炎、化膿性腦膜炎、感染性貧血最為常見(jiàn)。治愈率89.9%，病死率2.2%。平均住院天數(shù)為(12±4)d，平均住院費(fèi)用為(6 689±2 326)元，提示疾病負(fù)擔(dān)較重。

耐藥菌株的不斷出現(xiàn)大大增加了新生兒敗血癥的治療難度和疾病負(fù)擔(dān)。臨床合理選擇抗生素、避免廣譜抗生素的濫用，嚴(yán)格無(wú)菌醫(yī)療操作、減少交叉感染機(jī)會(huì)，能夠有效降低機(jī)會(huì)致病菌感染幾率。

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