縣級醫(yī)院改革的漢中樣本

張墨寧

被視為醫(yī)改深水區(qū)的公立醫(yī)院改革即將從縣一級破題。4月底，國務(wù)院發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，以縣級醫(yī)院為重點，統(tǒng)籌推進公立醫(yī)院管理體制、補償機制等綜合改革，選擇在300個左右縣（市）開展縣級醫(yī)院綜合改革試點。

2009年新醫(yī)改啟動以來，縣級層面的本土化探索逐漸形成經(jīng)驗，其中以“神木模式”、“子長模式”和“桑植模式”最為矚目，政府投入的規(guī)模和方向雖有不同，但均以回歸公益性作為其價值指引。陜西省神木縣的免費醫(yī)療得益于其獨特的“煤炭財政”支撐；有轉(zhuǎn)移支付支持的“貧困縣”湖南省桑植縣實行150元之外的全額報銷，但是僅限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

相比之下，“不許醫(yī)院賺錢”的陜西延安“子長模式”在本輪公立醫(yī)院改革中更具樣本意義，政府辦醫(yī)院的做法也正在被同樣經(jīng)濟不發(fā)達的縣域所效仿。然而，以公益為名的政府舉辦模式是否會重新輪回到計劃體制，還有待觀察。

政府包攬工資

所謂的“子長模式”即是公立醫(yī)院全額預(yù)算、基本工資由財政“兜底”，簡單說就是政府將醫(yī)院養(yǎng)起來。由于獲得了中央和陜西省衛(wèi)生部門的肯定，“子長模式”受到熱捧。陜西省漢中市寧強縣效仿“子長模式”始于2010年，作為漢中市首批縣級公立醫(yī)院改革試點之一，寧強縣開始了對醫(yī)療衛(wèi)生的大規(guī)模投入。

據(jù)寧強縣醫(yī)改辦趙登學(xué)介紹，近兩年寧強縣的醫(yī)改投入每年3000多萬，其中3家公立醫(yī)院占了一半份額，1500多萬幾乎完全用于醫(yī)務(wù)人員的基本工資和績效工資。政府包攬工資的做法意在掐滅醫(yī)院的逐利沖動，然而，對于一個國家級貧困縣來說，財政壓力也是無法回避的事實。2010年，寧強縣財政收入僅7000多萬，當年的醫(yī)改投入超過了50%，2011年地方財政雖然有所提升，但仍不足1億。

“縣里的稅收來源不是很多，主要靠項目支持，所以縣領(lǐng)導(dǎo)都是在外面跑項目，然后把錢給我們。但是既然做了，就不能停，現(xiàn)在我們就希望中央和省級能再增加點投入支持一下?！壁w登學(xué)說。

醫(yī)務(wù)人員的工資不再與個人創(chuàng)收掛鉤，由財政直接補貼供方，當?shù)卣Ｍā爸亟稹笨刂漆t(yī)療費用的增長，將醫(yī)院從“以藥養(yǎng)醫(yī)”的痼疾中解脫出來，然而醫(yī)務(wù)人員的積極性能否獲得良性疏導(dǎo)，則需要長期論證。

按照趙登學(xué)的介紹，目前寧強縣公立醫(yī)院人均工資3000～4000元，其中的績效工資大約在1000元左右。工資總額的60%按照出勤率發(fā)放，40%是績效考核，這部分由財政負擔，此外，醫(yī)院收支結(jié)余的40%作為獎勵性績效工資?？h級醫(yī)院實行全額預(yù)算以來，雖然醫(yī)務(wù)人員的工資普遍上漲8%，然而績效考核部分產(chǎn)生的收入差距不過幾百元，工資評定基本上還是與職稱掛鉤。

對于政府這種大投入、大包攬的做法，北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕表示，如果醫(yī)務(wù)人員的收入取決于政府投入的多少，時間長了便很難持續(xù)，財政補貼永遠滯后于醫(yī)生漲工資的愿望。政府投的錢很可能打了水漂。顧昕在對“子長模式”調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，改革初始，工資確實有所增長，但隨著財政投入的穩(wěn)定化，后期的增長幅度很小。在這種情況下，積極性便很難維系。

政府究竟應(yīng)該補需方還是補供方，補供方是以直接還是間接手段為主，早在新醫(yī)改方案醞釀階段，“政府派”和“市場派”的爭論就已經(jīng)白熱化，而最終以兩方觀點的雜糅為新醫(yī)改定調(diào)。體現(xiàn)在《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》中，則是政府主導(dǎo)與市場機制的結(jié)合。在各地的實際探索中，政府主導(dǎo)往往被過多強調(diào)，對公益性的理解也簡化為直接財政補貼。

按照這一思路，公立醫(yī)院改革正演變?yōu)樾姓?quán)力逐漸重回醫(yī)院的過程。政府從財力、管理、人事多方位強化對醫(yī)院的控制，與之相矛盾的是，醫(yī)院必須進行面向市場的業(yè)務(wù)經(jīng)營，需要更多的靈活性保持生機。顧昕將這種機制稱為“行政型市場化”，這也是公立醫(yī)院改革舉步維艱的原因之一。在這種機制之下，管辦分開便很難真正實現(xiàn)。

管辦如何分開

在寧強縣，公立醫(yī)院管理委員會對醫(yī)院有監(jiān)管和決策權(quán)，這個非實體機構(gòu)由縣長擔任主任，副縣長、衛(wèi)生局局長和其他主要部門的負責人擔任副主任。管委會模式是漢中市11個區(qū)縣的普遍做法，管委會對公立醫(yī)院院長有提名權(quán)，重要人事任免、重大投資項目、大額資金使用都要通過管委會批準。管委會凌駕于衛(wèi)生局之上，成為公立醫(yī)院的最高管理者。

對于管委會的“高規(guī)格”，趙登學(xué)表示，這是參照了北京的醫(yī)管局模式，由縣長直接牽頭，足見對公立醫(yī)院改革的重視程度，不過他也坦承，絕對的管辦分開目前還不具備條件。

實際上，漢中的管委會與北京的醫(yī)管局有所不同，后者有明確的國有出資人身份、是隸屬于衛(wèi)生局的二級機構(gòu)，與衛(wèi)生局兩個機構(gòu)、一套人馬。

自公立醫(yī)院改革試點啟動以來，成都、北京、鞍山等地就以成立醫(yī)管局作為“管辦分開”的體現(xiàn)。然而將衛(wèi)生局的權(quán)力分出、另起山頭成立醫(yī)管局的做法也多受醫(yī)改學(xué)術(shù)界的批評，被認為加強了對公立醫(yī)院的行政管理。將對公立醫(yī)院“管”和“辦”的職能分到不同政府部門，遠未達到改革目標。

不過，公立醫(yī)院院長們的感受卻與學(xué)界認知多有相悖。寧強縣中醫(yī)院院長杜永波表示，雖然管委會對醫(yī)院的單筆支出、項目投資都有明確的限額規(guī)定，即使幾千元的設(shè)備采購，也需要通過管委會批準，但作為院長來說，權(quán)力更明確了。隸屬漢臺區(qū)的漢中市傳染病醫(yī)院院長錢曉泉認為：“既然是政府出資，那么出資方就有發(fā)言權(quán)，院長必須向政府負責，做政府的職業(yè)經(jīng)理人?！痹谒磥?，院長由管委會提名不過是多了一道手續(xù)，政府和醫(yī)院不應(yīng)該是一種博弈關(guān)系。

對于院長們的樂得其所，顧昕則持批評態(tài)度：“院長又能掙錢還不用負責任，這樣的好事誰不愿意干呢？”他認為，政府與公立醫(yī)院的財務(wù)關(guān)系如何界定，這是涉及公立醫(yī)院最為重要的政府改革事項之一。但眾多利益相關(guān)者，尤其是一些衛(wèi)生行政部門中的官員及公立醫(yī)院的院長，關(guān)心的似乎并不是游戲規(guī)則的改變，而是政府是不是直接向公立醫(yī)院提供了更多的補貼，這顯然弄偏了公立醫(yī)院改革的焦點。

醫(yī)院的煩惱

事實上，院長們也并非沒有抱怨。

醫(yī)保機構(gòu)按人頭、病種、總額進行醫(yī)療費用控制的方式讓醫(yī)院感到吃緊。寧強縣中醫(yī)院副院長吳彥超說，一些手術(shù)基本上都是虧錢做，醫(yī)保機構(gòu)規(guī)定的額度根本包不住，不超過限額，就只能在各項費用里都降一點。而且，新農(nóng)合基金的撥付往往要晚兩三個月，醫(yī)院需要先墊付，資金周轉(zhuǎn)難免會受到影響。

“檢查費用降價政府是沒有補貼的，而且醫(yī)院還有債務(wù)要自己扛，我們醫(yī)院有300多萬的債務(wù)，每年連本帶息還30多萬。每年的結(jié)余雖然有兩三百萬，但是因為政府的有些補償并沒有到位，所以實際結(jié)余也就是100多萬?！倍庞啦ㄕf，經(jīng)營壓力肯定是有的。

2010年11月以來，漢中市陸續(xù)將CT、CR、彩超等大型設(shè)備檢查費降價15%～20%，壓縮了醫(yī)院的盈利空間。但與此同時，醫(yī)院對政府的財政投入也更加倚重?！拔覀?nèi)ツ甑臋z查費用降低了30%，但是耗材其實是普遍漲價的，一升一降，其中的差額就應(yīng)該由政府來補償。”隸屬于漢臺區(qū)的漢中市人民醫(yī)院院長牛江平說，去年醫(yī)院的實際虧損150多萬，另外還有7000多萬的長期債務(wù)。

希望財政投入補不足的想法在院長中間普遍存在，漢臺區(qū)某醫(yī)院去年結(jié)余150多萬，但該醫(yī)院的院長不想如此對外宣稱，在同行們紛紛表示虧損以獲取財政補貼的大環(huán)境中，說自己盈利顯得有些不合時宜。

由行政機制協(xié)調(diào)的醫(yī)療費用升降使醫(yī)院完全處于政府部門的指揮棒之下。根據(jù)2012年的醫(yī)改安排，300個試點縣級醫(yī)院將取消藥品的15%加成，提高診療費、手術(shù)費、護理費等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格。對于即將實行的藥品零加成，漢中市縣級公立醫(yī)院倒顯得淡然，受訪院長均表示，藥品收入占醫(yī)院總收入的不到40%，加成取消的影響并不會很大。“現(xiàn)在的收入主要是靠人次拉動，藥品收入占整個醫(yī)院收入的34%～35%，毛利是5%左右，再乘以15%，這部分利潤損失不是很多?！倍庞啦ㄕf。

寧強縣衛(wèi)生局局長張志潤也表示，實行藥品零差率后，醫(yī)院因此而產(chǎn)生的收入損失大約在300萬元，由省級財政補助60%，市級補助30%，縣里拿10%，對醫(yī)院沒有什么實際影響。

然而，對即將上調(diào)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，醫(yī)院也并沒有過多的欣喜?！皟r格上漲的部分我們測算只有400多萬，而降的部分2000多萬，檢查費下降，取暖費、電費、空調(diào)費都不能收了，但其實這幾項我們本來就只收幾塊錢，醫(yī)院的用電量其實是很大的?！迸＝椒Q。他指著3人一間、配有電視的病房說，“這樣的病房床位費才收12元錢。”因此，他感到1600萬的財政投入遠遠不夠，只夠在編人員工資的70%和退休人員的工資。

行政化的價格協(xié)調(diào)機制使醫(yī)院對政府投入的依賴越來越大，地方財力和衛(wèi)生主管部門的魄力便成為決定因素，而這兩樣恰恰又缺乏持續(xù)、穩(wěn)定的支撐。對于經(jīng)濟尚不發(fā)達的漢中地區(qū)來說，勢必面臨重重困難。

那么，在這樣的模式之下，“看病貴”、“看病難”的問題到底有沒有緩解。根據(jù)漢中市衛(wèi)生局提供的數(shù)據(jù)，2011年首批試點6個縣區(qū)的16所縣級公立醫(yī)院門診人次、住院人次較2010年在上升，門診次均費在下降，住院次均費增速也在降低。11個縣區(qū)政策范圍內(nèi)住院費用實際報銷比例50.04%，參合農(nóng)民門診報銷比例60.82%。記者隨機采訪了一名頸椎病住院患者，她在寧強縣中醫(yī)院住院10天，總費用為1400多元，自付部分為400多元。漢臺區(qū)的一名高血壓病人，住院三天，交了3000多元，報銷退回后，自付大約700元。

不過，顧昕對此也持有異議，他認為門診和住院量的上升、次均費用的下降很大程度上來源于中央的醫(yī)保投入和地方的指標拉動，醫(yī)保的支出額度和縣外住院率才能反映實際狀況。而當?shù)匦l(wèi)生部門表示，這些數(shù)據(jù)按照省廳的規(guī)定不能對外，由領(lǐng)導(dǎo)掌握。

當公立醫(yī)院改革舉步維艱時，縣級醫(yī)院因牽涉較少的利益紛爭被官方和學(xué)界看做突破口，也是實現(xiàn)醫(yī)療資源下沉的關(guān)鍵所在。然而，政府輸血、行政調(diào)節(jié)的方式并不能與公益性劃上等號。對此，中央層面也并無鼓勵，衛(wèi)生部副部長馬曉偉曾表示：“公立醫(yī)院還不適應(yīng)醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務(wù)的格局，認為只有財政直接往醫(yī)院兜里揣錢才叫投入，補給醫(yī)保的錢不叫投入，未來國家不會大規(guī)模地投入供方，公立醫(yī)院要通過競爭機制獲得國家投給患者的錢?！?/p>

反觀各地公立醫(yī)院改革模式窮出、公益性原則愈發(fā)模糊的情景，醫(yī)保的調(diào)節(jié)功能在過去幾年中并沒有完全發(fā)揮?，F(xiàn)在，由醫(yī)保機構(gòu)來“團購”醫(yī)療服務(wù)在學(xué)界已經(jīng)成為共識，而各地的接受和適應(yīng)還需要時間，如何變成“埋單者”，對已經(jīng)習(xí)慣了管制思維的地方政府來說，將是一個考驗。