改革PBL教學法對培養(yǎng)學生實踐技能的作用

常 全 陳素蘭 韓振蘭 朱海文

(河北聯(lián)合大學公共衛(wèi)生學院，①附屬醫(yī)院 河北唐山 063000;②中國石油大學石油工程專業(yè))

上世紀70年代，PBL醫(yī)學教育教學理念和課程模式遍布北美及歐洲國家，“以問題為中心”的課程整合，并應用PBL小組討論進行教學。實踐表明，這一方法在醫(yī)學教育領域中的應用非常成功［1，2］。目前我國絕大部分院校實行的是“以學科為基礎的課程”。這種教學模式優(yōu)點是學生在進入臨床之前就進行了系統(tǒng)、循序漸進地知識的傳授，知識的構架較為完整。缺點為:①臨床前期課程同臨床訓練分段明顯，學生在早期不接觸患者;②教學是以教師為中心，學生只是被動接受者;③各基礎學科之間相互獨立，學科間重復內容比較多。由此，我國在上個世紀的80年代引入PBL的教學理念和方法，一些學校已經在不同的課程中進行PBL小組討論的教學。實踐證明，PBL教學在知識學習和積累與傳統(tǒng)教學方法沒有差異，但在臨床能力上明顯比傳統(tǒng)教學方法的學生能力強［3］。

1 對病例教育研究的思考

PBL(problem－basedlearning)是以問題為基礎學習法，1969年由神經病學教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學首創(chuàng)，已成為國際上較流行的一種教學方法"PBL是以學習者為中心，充分發(fā)揮學生學習主動性，發(fā)展學生解決問題的能力，是以病例討論為中心，以問題為核心的高水平的學習。

1.1 專業(yè)基礎課的傳統(tǒng)PBL教學 以藥理學為例:按照教材上的要求，先提出一個或幾個小問題，然后按每一類、每一種藥的藥理作用、臨床應用、不良反應等講解。面對這么多藥物，學生記憶比較困難，也容易忘記。且市場上同一種藥商品名千差萬別，復方制劑非常多。學生往往不會把書上的通用名與市場上商品名相聯(lián)系。因此，以前學生走出校門后感覺，工作中接觸到的藥品書上都沒有學過。我們把PBL教學法改革為Patientsbased learning or Cases－based learning，病例是臨床工作中記錄在案的具有典型意義的病歷。詞英文稱“case”，廣泛被稱為“案例”。改革為以病歷、臨床患者為基礎的學習方法，創(chuàng)新自己的教學模式。提高學生實踐能力作用。理由是:①病例是臨床事件，是對臨床診治過程中一個實際情境的描述。病例是一個個的故事，敘述的是疾病產生、發(fā)展和診治過程，是對事物或現(xiàn)象的動態(tài)性的把握。病例教學運用對實證的描述引入情境，作為一種情境而分析、演繹、推斷、歸納，解決實際問題。從真實的病例入手，梳理原因、結果、諸因素之間的聯(lián)系，然后從類別的角度分析，用整體的觀點來研究并提出解決方案。②病例是含有問題或疑難情境在內的事件。病例并不是說所有的臨床病歷都可成為病例，能夠稱之為病例的事件，必須要包含有問題在內，并且包含有解決這些問題的方法。③病例是典型性疾病。除有“問題或疑難情境”的基本要素外，還需具有一定的典型性(代表性)，要能夠從這個事件的藥物治療當中說明、詮釋藥理學教學大綱要求講解的重要內容，給學生帶來啟示。④病例是真實發(fā)生的事件。展示一個饒有趣味的故事，但病例不能杜撰，所反映的是臨床真實發(fā)生事件，是臨床過程的真實再現(xiàn)。因此，靜態(tài)的并缺乏過程的描述不能稱之為病例;信手拈來的不含問題或疑難情境病歷不能稱之為病例;沒有客觀真實基礎、缺乏典型意義的病歷也不能稱之為病例。

1.2 病例研究的應用 案例研究作為科學的、有效的、實用的研究方法，在各個研究領域得到了廣泛應用，擁有悠久的歷史。由于案例本身具有真實性、典型性、實踐性和針對性，古今中外運用案例解決現(xiàn)實問題的范例屢見不鮮。病例研究用于醫(yī)學領域即為“病例”或“病歷”的研究。病例指醫(yī)務人員對患者患病經過和治療情況所作的文字記載。病例內容包括患者的姓名、年齡等一般登記事項，本次和以往患病和治療經過，個人和家庭及其他有關疾病，體檢、化驗和其他有關檢查的結果，診斷，護理和治療，病情發(fā)展經過和結果等記錄。病例是醫(yī)學科學研究的重要資料。病例的積累和研究是醫(yī)生成為有別于其他行業(yè)的專業(yè)人員形成“專業(yè)化”的必要途徑。抑或可以說是對病例的積累和研究使醫(yī)生成為了治病的“專家”。病例的書寫已成為醫(yī)療從業(yè)人員的專業(yè)要求和行業(yè)規(guī)范。

2 病例教學的特點

①以現(xiàn)實生活中某一具體現(xiàn)象的客觀描述為對象的研究。②病例是科學的、有效的、實用的研究方法。③具有真實性、典型性、實踐性和針對性。④在古今中外各個領域得到廣泛應用，歷史悠久。⑤是理論與實際相結合的橋梁，是抽象概念得以被人們充分理解和掌握的最好媒介。⑥病例可說明、解釋藥理學理論，對藥物選擇提供依據(jù)。⑦通過對案例分析、研究，不良反應總結經驗，吸取教訓。⑧病例積累和研究是使“職業(yè)”成為“專業(yè)”，形成從業(yè)人員實現(xiàn)“專業(yè)化”的必由之路［4～6］。例如:中樞系統(tǒng)藥物講解之前，給予學生的病歷是:患者，女，孕36周，頭痛，視物不清，面部浮腫2天。今晨頭痛加劇，惡心，嘔吐3次，就診時突然牙關緊閉，雙眼上翻，面部肌肉抽動，四肢肌肉強直，隨后劇烈抽搐，約1分鐘漸清醒。即測血壓195/120mmHg，胎心120次/分。臨床診斷為:“重毒妊娠高血壓綜合征合并子癇”。值班醫(yī)生給予“安定”10毫克靜注。為什么?解釋:因患者血壓195/120mmHg，面部浮腫、出現(xiàn)頭痛、視物不清、惡心、嘔吐、抽搐，而地西泮(安定)具有較強的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、催眠、肌肉松弛等作用。

3 專業(yè)基礎課的病例教學結構要素

①背景:病例需要向學生交代臨床疾病的診治經過:發(fā)病時間、地點、起因和治療經過等。并不需要面面俱到，重要的是說明與本次課程主題的關系。②病例要有一個主題。案例首先要考慮這個案例所要反映的疾病種類，與所授課程內容是否符合，還是強調怎樣啟發(fā)思維，或者是介紹如何組織小組討論，等等。③細節(jié);對原始病例材料進行篩選，有針對性地向學生交代特定的專業(yè)內容:癥狀、體征、基本化驗等。④結果:病例不僅要說明教學的思路，藥物治療的過程，還要交代治療結果－某種教育措施的即時效果，包括學生的反應和教師的感受等。讓學生知道結果，將有助于加深其對整個教育、教學內容的了解。⑤評析:評析可以進一步揭示病例的意義和價值。評析不一定是理論闡述，可能是就事論事，有感而發(fā)［7，8］。

4 在藥理學教學中采用臨床病歷教學法(Patients－based learning)or(Cases－based learning)的幾種方式

4.1 專業(yè)基礎課教學過程中的病歷例舉課堂教學［9，10］為了讓學生對所學的知識有感性認識，為了讓他們走出校門后能很快適應工作，培養(yǎng)學生不能簡單地讓他們去記誦理論化條文，還需要親身去分析、收集各式各樣的病例。我們在選擇病例時主要是針對常見病和多發(fā)病的選擇。如消化道疾病的病例為:某人因長期工作緊張，而且不能一日三餐按時吃飯，造成胃及十二指腸潰瘍，請問如果給他選擇抑制胃壁細胞H+泵，減少胃酸分泌的藥物，應服何種藥最好?A.奧美拉唑，B.西米替丁，C.硫糖鋁，D.哌侖西平，E.氫氧化鋁。分析:奧美拉唑最好。因為A.奧美拉唑是質子泵抑制藥作用機制:抑制H+－K+－ATPase，從而抑制H+－K+交換，阻斷胃酸分泌的最后環(huán)節(jié)。代表藥:omepraxole奧美拉唑(洛賽克，奧克，沃必唑，LOSEC，MOPRIAL)。特點:①抑制胃酸分泌作用強大;②體外試驗證明奧美拉唑有抗幽門(HP)作用;臨床應用:胃及十二指腸潰瘍，包括H2－R耐受者常可二周內使?jié)冇?，四周愈合率?4%以上。

4.2 專業(yè)基礎課教學過程中的PBL教學 增加藥理學模擬藥房見習:采用減少理論授課，開展“模擬藥房”是醫(yī)藥類學校實驗教學的一種形式，也是學校的一種“實驗室”，以仿真的形式在學校里開設一家“藥店”，模擬真正藥店柜臺、藥品、營業(yè)執(zhí)照和藥品廣告，但藥品是一些空盒和空瓶而已。學生學習理論知識后，可進行臨場實踐，增強感性認識。充分發(fā)揮“模擬藥房”在教學中的動手實踐作用。帶學生到模擬藥房進行實驗教學，主要進行以下幾方面的內容［9］:①在“模擬藥房”中找出本章節(jié)的相關藥品，了解目前市場上本類藥的常用藥品有哪些。②將藥品進行分類擺放。比如將抗生素類藥品、呼吸系統(tǒng)藥品、消化系統(tǒng)藥品等按類別擺放;抗生素類藥品中的β－內酰胺類、大環(huán)內酯類等分開擺放;呼吸系統(tǒng)藥品中的化痰藥、平喘藥等分開擺放。同時要求將口服藥、外用藥、針劑分開擺放，處方藥與非處方藥分開擺放。③分類擺放好后，讓學生講出每一類藥物的特點、臨床應用、主要不良反應、復方制劑的組成、各自的作用等知識。④發(fā)動學生自帶藥盒補充“模擬藥房”，既增加了知識，又調動了學生參與實踐性教學的意識。

4.3 專業(yè)基礎課教學過程中的課堂討論舉例 病例討論課［10］。專業(yè)基礎課是提供基本理論的醫(yī)學基礎學科，與專業(yè)課各學科有關系密切。在臨床醫(yī)學本科學生基礎藥理學教學中，我們特別安排結合臨床病例討論藥物的作用、臨床應用及不良反應;具體做法是:首先要求學生在上課前抽一定時間針對實驗講義上的9個病例和思考題查閱文獻資料、作發(fā)言準備;然后用4學時進行病例討論，最后由教師總結。討論重點是針對每個病例的特點和藥物治療，學生利用所學過的藥理學知識提出合理科學的治療方案。如阿司匹林個體化的臨床應用。成人臨床用法:①解熱、鎮(zhèn)痛，一次0.3 ～0.6g，3次/d，必要時每 4 小時 1次口服;②抗風濕，3～5g/d(急性風濕熱可用到7～8g)，分 4次口服;請從藥理學藥物代謝動力學中藥物吸收的角度為什么可以口服用藥?要求學生討論分析原因:提示討論關鍵點是藥物代謝動力學中的內容。aspirin俗名阿司匹林，又稱醋柳酸。偏酸。水楊酸 (弱酸性)pKa=3.4，胃液 pH=1.4 血漿 pH=7.4。藥物經口服用:根據(jù)10pH －pKa=［A －］/［HA］;胃中 101.4－3.4=［A －］/［HA］;［A －］/［HA］=10 －2=1/100 血中 107.4－3.4=［A －］/［HA］［A －］/［HA］=104=10000/1 胃中:在胃中酸性藥物，［A－］少，［HA］多，藥物易于從胃向血液轉運。血中:在血中酸性藥物，［A－］多，［HA］少，藥物不易于從血液向胃中轉運，所以吸收多。

4.4 專業(yè)基礎課教學過程中的自行設計實驗課 針對當前設計實驗教學中不足，從改革實驗教學模式人手，創(chuàng)建大學創(chuàng)新開放實驗室和模擬病例實驗課程。其中以基本、綜合、設計與提高性實驗為梯次結構，重新規(guī)劃實驗項目和內容，改革教學新模式，通過實踐，明顯改進和提高學生觀察能力、綜合設計與實踐動手能力及分析和解決問題能力，為培養(yǎng)綜合實用型人才打下堅實基礎。如06、07年級臨床、預防專業(yè)學生自行設計實驗:“硫酸鏈霉素的毒性反應及氯化鈣對抗鼠作用”實驗，學生設計以下方案:實驗分為甲乙兩組。觀察甲乙兩鼠的一般情況，先給甲組小自鼠和乙組小白鼠同時肌肉注射硫酸鏈霉素，當兩組中毒癥狀出現(xiàn)后，立即給甲組鼠注射氯化鈣洛液，乙組鼠注射氯化鈉溶液，仔細觀察給藥后兩鼠出現(xiàn)的情況。請問試驗結果將怎樣?并分析氯化鈣與氯化鈉一字之差，出現(xiàn)不同結果的原因所在。這樣實驗雖難度不大，科學性不強，但實用性高，涉及內容與臨床知識結合緊密。教師講解時與臨床課程接軌，達到基礎與臨床之間橋梁作用。

5 對改革PBL教學的問卷調查結果的分析

5.1 學生的認同的可能性分析 見表1。學生普遍反映，通過這種實踐練習，學過的知識更容易記住，不易忘記，縮短了實習時的適應期，為今后工作邁出了堅實的一步。

在病例討論中，學生興趣很濃，發(fā)言熱烈，并能將所學的藥理知識較準確地運用到病例中。經過2005～2006年級臨床、預防醫(yī)學本科五年的教學實踐，大多數(shù)學生均認為病例討論課能提高自己獨立思考的能力，加強藥理學與臨床的聯(lián)系，有利于鞏固所學的理論知識，有利于分析綜合能力的培養(yǎng)。

表1 PBL教學滿意率比較用表

5.2 專業(yè)基礎課病例教學在課時不同時段穿插，對學生實際技能的影響結果 見表2。

表2 兩種教學模式對學生實踐技能力影響比較

本組數(shù)據(jù)揭示結果如下:χ2值為 6.35，自由度為 1，0.01＜P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義。我們認為:PBL教學對自主學習能力的提高優(yōu)于傳統(tǒng)教學。說明病例教學方法比單純的問題教學方法更受到同學們的歡迎，在逆向思維培養(yǎng)、實際操作、臨床技能中的問診技巧培養(yǎng)等方面滿意率都有所提高。證明我們的教學改革收到良好成效。

專業(yè)課程的學習，對批判性思維提高應該包含以下幾方面內容［11］:①源于反思提出問題;②培養(yǎng)核心是評判的態(tài)度，達到進取的目的，即用一套知識和技能標準來評判思維;③被研究顯示:批判性思維提高可以可以通過后天的學習和訓練加以培養(yǎng)，括認知技能的培養(yǎng)和品質的培養(yǎng)。把現(xiàn)代教育理論與教育實際相結合的橋梁，是把抽象的教育理念得以被教師充分理解和掌握的最好媒介。適應教師的實際需求和真正培養(yǎng)起學生解決實際問題的能力的有效手段。使社會中所需要的東西能真正運用到課堂中去。開拓教師教師的視野，成為本科專業(yè)中重要的工具和手段。在大學專業(yè)課程教育中扮演著越來越重要的角色［12］。

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