麻醉術(shù)后記憶障礙相關(guān)因素分析

郝志海 姚 美 陳長(zhǎng)香 張新華 安利杰

(河北省唐山開灤趙各莊醫(yī)院麻醉科 河北唐山 063000;

①河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室，②護(hù)理與康復(fù)學(xué)院;③開灤總醫(yī)院護(hù)理部)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)廣義上說(shuō)是手術(shù)后出現(xiàn)的思維、記憶功能的障礙［1］，可導(dǎo)致康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多。POCD具體發(fā)生機(jī)制至今尚未完全清楚。目前普遍認(rèn)為POCD發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的、多因素協(xié)同作用的結(jié)果［5，6］。Bedford［3］首次報(bào)道老年患者在全麻手術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。Monk［2］等最新的研究發(fā)現(xiàn)青年至老年手術(shù)后患者出院時(shí)POCD的發(fā)生率為30% ～41%。Johnson［4］等人發(fā)現(xiàn)中年患者在術(shù)后1周內(nèi)POCD的發(fā)生率為19.2%。本研究探討中青年患者術(shù)后早期記憶功能障礙的發(fā)生情況與相關(guān)因素以及不同麻醉方式對(duì)記憶障礙的影響，為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)與依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年2～8月河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科符合入選標(biāo)準(zhǔn)的擇期手術(shù)患者233例進(jìn)行術(shù)前術(shù)后評(píng)測(cè)，包括一般情況調(diào)查、Rivermead行為記憶評(píng)測(cè)、焦慮程度評(píng)測(cè)、術(shù)后疼痛程度等評(píng)測(cè)。年齡18～59歲。美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前RBMTⅡ評(píng)分≥22分(無(wú)記憶障礙者)。術(shù)前進(jìn)行解釋并征得患者同意，簽署知情同意書。排除嚴(yán)重的視聽覺(jué)障礙、意識(shí)障礙無(wú)法交流者;嚴(yán)重的心腦血管疾病、高血壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和精神疾患者;既往服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥，藥物或酒精依賴者;甲亢手術(shù)者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況。采用自行設(shè)計(jì)的流行病學(xué)調(diào)查表對(duì)患者的一般人口學(xué)資料、圍手術(shù)期情況等進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，與患者進(jìn)行面對(duì)面的訪談與測(cè)試，包括患者的年齡、性別、體質(zhì)量、文化程度、職業(yè)、工作性質(zhì)、術(shù)后睡眠情況等。記錄患者的麻醉方法、麻醉手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)、血壓(BP)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、手術(shù)方式、手術(shù)分級(jí)、術(shù)后生命體征等，由調(diào)查者根據(jù)患者真實(shí)情況如實(shí)填寫。

1.2.2 記憶功能測(cè)試。采用英國(guó)RBMTⅡ中文版［7］，作為記憶障礙的神經(jīng)心理測(cè)評(píng)工具。共13個(gè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，包括記姓名、被藏物品回憶、預(yù)約回憶、圖片回憶、故事即刻回憶、故事延遲回憶、面部再認(rèn)、路線即刻回憶、路線延遲回憶、信息即刻回憶、信息延遲回憶、定向、日期等。初評(píng)分還可換算成篩查分或標(biāo)準(zhǔn)分，總分22～24分為正常，17～21分為輕度記憶障礙，10～16分為中度記憶障礙，0～9分為重度記憶障礙。

1.2.3 焦慮狀況評(píng)測(cè)(SAS)［8］。由華裔教授Zung于1971年編制，用來(lái)評(píng)定患者的主觀感受。量表包括20個(gè)項(xiàng)目，患者根據(jù)自身癥狀出現(xiàn)的頻度選擇，每項(xiàng)分4級(jí):其標(biāo)準(zhǔn)為:“1”表示沒(méi)有或很少時(shí)間有;“2”表示有時(shí)有;“3”表示大部分時(shí)間有;“4”表示絕大部分或全部時(shí)間都有。將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，即得粗分;用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部份，就得到標(biāo)準(zhǔn)分。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.2.4 Wong－Banker面部表情量表法［9］。該方法用 6 種程度不同的面部表情，從微笑、悲傷至痛苦哭泣的圖畫來(lái)表達(dá)疼痛程度，容易掌握。適用于急性疼痛、老年、小兒、表達(dá)能力喪失者。6種表達(dá)疼痛程度的表情依次為:0分為不痛、1分為微痛、2分為有些痛、3分為很痛、4分為劇烈疼痛、5分為疼痛難忍。疼痛評(píng)估時(shí)要求患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的表情即為其疼痛的評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，以記憶障礙為因變量，相關(guān)因素為自變量進(jìn)行線性回歸分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 對(duì)233例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中男80例，女153例，年齡18～59歲，平均(42.64 ±14.35)歲，甲狀腺腺瘤35例，甲狀腺癌6例，乳腺纖維腺瘤40例，背部及四肢脂肪瘤9例，大隱靜脈曲張12例，腹股溝疝16例，闌尾炎19例，腸梗阻9例，膽囊炎膽囊結(jié)石32例，直腸癌7例，結(jié)腸癌11例，胃癌9例，胰頭癌1例。子宮肌瘤15例，附件囊腫12例。其中LA患者41例、TIVA患者53例、SA患者45例、EA38例、IICA患者56例。

2.2 麻醉后患者記憶功能評(píng)測(cè)情況 術(shù)后第1天記憶功能評(píng)測(cè)情況:經(jīng)RBMT－Ⅱ評(píng)分顯示，233例被測(cè)患者中無(wú)記憶障礙者130(55.8%)例，輕度記憶障礙者62(26.6%)例，中度記憶障礙者39(16.7%)例，重度記憶障礙者2(0.9%)例，存在記憶障礙者 103(44.2%)例。

表1 麻醉后記憶障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

2.3 麻醉后患者記憶障礙危險(xiǎn)因素的分析 對(duì)術(shù)后第1天記憶障礙的數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)后疼痛、術(shù)后焦慮、術(shù)后睡眠紊亂、術(shù)中失血量、麻醉時(shí)間、麻醉方式、年齡是術(shù)后記憶障礙發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。見(jiàn)表1。

3 討論

本研究術(shù)后第1天的發(fā)生率高于葉輝峰等的報(bào)道，與本實(shí)驗(yàn)選取的不同麻醉方法(LA、TIVA、SA、EA、IICA)及測(cè)試工具敏感度高有關(guān)。對(duì)術(shù)后第1天進(jìn)行記憶障礙的危險(xiǎn)因素分析，結(jié)果表明患者術(shù)后記憶功能與多種因素有關(guān)，術(shù)后疼痛、術(shù)后焦慮、術(shù)后睡眠紊亂、術(shù)中失血量、麻醉時(shí)間、麻醉方式、年齡是發(fā)生術(shù)后記憶障礙的危險(xiǎn)因素。其中年齡、麻醉方式、麻醉時(shí)間已多次被認(rèn)定為POCD的風(fēng)險(xiǎn)因素。術(shù)后疼痛尤其是在術(shù)后48小時(shí)期間，是所有患者術(shù)后最常見(jiàn)的主訴癥狀，是與實(shí)際或潛在組織損傷有關(guān)的不愉快的感覺(jué)及情感上的體驗(yàn)［10］。有研究報(bào)道［11］，術(shù)后疼痛是早期術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素。李麗萍［12］在研究中也證實(shí)術(shù)后認(rèn)知功能的改變與術(shù)后疼痛有一定的關(guān)系。Heyerf［13］等研究顯示，術(shù)后第1天的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試成績(jī)的降低與術(shù)后劇烈疼痛相關(guān)。

焦慮是患者術(shù)后常見(jiàn)的情緒障礙，是圍手術(shù)期的一種負(fù)性情緒反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示術(shù)后的焦慮狀態(tài)是患者的術(shù)后記憶障礙發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，積極情緒促進(jìn)認(rèn)知活動(dòng)，而消極情緒破環(huán)、瓦解、阻斷認(rèn)知活動(dòng)［14］。Closes J調(diào)查發(fā)現(xiàn)［15，16］，術(shù)后睡眠紊亂的發(fā)生率和手術(shù)的過(guò)程相關(guān)，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)后睡眠紊亂的發(fā)生率也越高，術(shù)后睡眠紊亂的程度也越嚴(yán)重。主要表現(xiàn)為晝夜顛倒、入睡困難、醒后頭痛等［17］。多項(xiàng)通過(guò)睡眠剝奪的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明［18，19］:在睡眠過(guò)程中記憶會(huì)在海馬和新皮質(zhì)之間轉(zhuǎn)化，與記憶有關(guān)的某些生化物質(zhì)受睡眠的影響，從而影響記憶功能的正常發(fā)揮。本研究結(jié)果顯示睡眠紊亂是術(shù)后記憶障礙的另一個(gè)危險(xiǎn)因素與上述報(bào)道相一致。手術(shù)作為一個(gè)系統(tǒng)性的反應(yīng)，手術(shù)中的失血和組織損傷，可引起神經(jīng)炎性反應(yīng)，能直接影響患者的預(yù)后。Cohendy等［20］認(rèn)為，圍術(shù)期血容量、輸血量、術(shù)后疼痛與POCD密切相關(guān)。在本研究中術(shù)中失血量是記憶障礙發(fā)生的又一個(gè)危險(xiǎn)因素。術(shù)中失血可能導(dǎo)致腦組織的供血減少，進(jìn)而影響了與記憶相關(guān)的突觸聯(lián)系通路，使記憶功能受到影響。

本研究顯示麻醉方式與術(shù)后早期的記憶功能障礙有關(guān)。Muller等［21］認(rèn)為:手術(shù)類型、麻醉時(shí)間是POCD的危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)和全身麻醉術(shù)后可能存在著認(rèn)知功能紊亂，隨手術(shù)類型和全身麻醉持續(xù)時(shí)間的不同，術(shù)后認(rèn)知功能損害的程度不等，嚴(yán)重者可高達(dá)60%［22］。已有文獻(xiàn)報(bào)道麻醉時(shí)間延長(zhǎng)是POCD的影響因素之一［23］，這與本研究結(jié)果一致?？赡苁且?yàn)殡S著麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中失血增多，另外所用的各種吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥量都會(huì)相應(yīng)增加有關(guān)。年齡是POCD的絕對(duì)影響因素已得到國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者的公認(rèn)。老年人POCD已得到多項(xiàng)研究證實(shí)，Monk等最近的研究報(bào)道中年人 POCD也有一定的發(fā)生率［2］。本研究結(jié)果顯示年齡是術(shù)后第1天患者發(fā)生記憶障礙的相關(guān)因素。

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