脾切除術(shù)后低分子肝素臨床干預(yù)的意義

王偉偉 韓恩崑 張建生 吳會(huì)國(guó)

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院普通外科 天津 301800)

外傷性脾破裂為常見(jiàn)的急腹癥，多見(jiàn)于中青年男性。脾臟是腹腔臟器中最易受損傷的器官之一。脾切除術(shù)后，持續(xù)發(fā)熱的病例較其他腹部手術(shù)后常見(jiàn)，不僅造成患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也使其常常因?yàn)榀熜Р患讯_外科醫(yī)生。脾切除術(shù)后發(fā)熱常見(jiàn)因素有:門(mén)、脾靜脈血栓形成及脾窩積血、積液或感染［1］，醫(yī)生應(yīng)竭力尋找原因，進(jìn)行處理。本研究中患者均排除脾窩積血、積液或感染因素。我院2003～2011年對(duì)外傷性脾破裂單純性脾切除患者68例應(yīng)用低分子臨床干擾，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組中外傷性脾破裂單純性脾切除患者68例，A組33例:男31例，女2例，年齡17～58歲，平均38歲，其中4例發(fā)生脾靜脈血栓，1例發(fā)生下肢深靜脈血栓。B組35例:男29例，女6例，年齡20～60歲，平均36歲，1例發(fā)生脾靜脈血栓，無(wú)下肢深靜脈血栓發(fā)生，(脾破裂合并胃腸道破裂患者不入組)。脾靜脈血栓、下肢深靜脈血栓形成均行超聲檢查證實(shí)診斷。圍手術(shù)期均應(yīng)用抗感染藥物預(yù)防感染，糾正貧血，監(jiān)測(cè)血小板，1次/2d，68例均無(wú)出血臨床表現(xiàn)。

1.2 處理方法 A組33例:術(shù)后予檢測(cè)血小板情況1次/2d，血小板高于正常時(shí)予雙嘧達(dá)莫片25mg抗血小板聚集治療;B組35例:術(shù)后24小時(shí)予低分子肝素鈣0.4mL(4100AxaIU)皮下注射，以后每天上午注射一次至痊愈出院。檢測(cè)血小板，1次/2d，至血小板增高高于正常水平時(shí)予低分子肝素鈣0.4mL(4100AxaIU)皮下注射同時(shí)予雙嘧達(dá)莫片25mg抗血小板聚集。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)患者術(shù)后腋下體溫每日4次，按最高1次作比較，術(shù)后3d至痊愈出院期間體溫以37.3℃以上為發(fā)熱(手術(shù)后3d以內(nèi)及體溫＜38℃者皆不計(jì)入)，對(duì)應(yīng)測(cè)量體溫并記錄(14d);術(shù)后2、4、6d常規(guī)性腹腔超聲檢查明確有無(wú)積血、積液及門(mén)、脾靜脈血栓形成。

表1 平均體溫、發(fā)熱率比較(±s)

表1 平均體溫、發(fā)熱率比較(±s)

分組 例數(shù) 術(shù)后3d內(nèi)平均體溫(℃) 發(fā)熱例數(shù)(%)術(shù)后3～7d平均體溫(℃) 發(fā)熱例數(shù)(%)術(shù)后7～14d平均體溫(℃) 發(fā)熱例數(shù)(%)A 33 38.1 ±0.5 29(87.9) 38.5 ±0.7 22(66.7) 38.5 ±1.2 9(27.2)＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 B 35 37.9 ±0.6 19(54.3) 38.4 ±0.4 10(28.6) 38.3 ±1.0 2(5.7)P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間發(fā)熱率、平均體溫比較 兩組術(shù)后3d、3～7d及7～14d平均體溫比較無(wú)明顯差異(P ＞0.05)，B組發(fā)熱率明顯低于A組，差異有顯著性(P ＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組門(mén)、脾靜脈血栓形成及下肢深靜脈血栓形成情況 兩組術(shù)后靜脈血栓形成發(fā)生率，B組明顯低于A組，差異有顯著性(P ＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 門(mén)脾靜脈及下肢深靜脈血栓形成情況(例，%)

3 討論

低分子肝素是UFH(普通未降解肝素)(相對(duì)分子量12 000～16 000)通過(guò)酵解或化學(xué)降解所產(chǎn)生的片段，分子量在4000～6000。通過(guò)皮下注射，生物利用度接近100%，作用可維持20h，每天僅需使用1次或2次，不需要長(zhǎng)期實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。它有很慢的抗凝血因子X(jué)a和較弱的抗凝血因子IIa活性［2］，通過(guò)抗凝血因子從而抑制凝血酶原被激活成凝血酶的過(guò)程，達(dá)到抗血栓形成的效果。低分子肝素已廣泛用于普外科胃腸道術(shù)后及普胸科術(shù)后預(yù)防深靜脈形成，有利于改善高凝狀態(tài)并有較好的安全性［3］本研究中使用低分子肝素鈣患者35例中無(wú)1例出現(xiàn)出血、紫癜和皮膚或全身過(guò)敏等不良反應(yīng)。且靜脈血栓形成發(fā)生率較未使用低分子肝素鈣組明顯降低(P＜0.05)。

脾切除術(shù)后發(fā)熱的最常見(jiàn)原因:門(mén)靜脈、脾靜脈血栓形成。脾切除后血小板失去滯留破壞場(chǎng)所;同時(shí)骨髓增生活躍，血小板巨細(xì)胞增多，血小板產(chǎn)生良好，可見(jiàn)成簇血小板［4］。又因其血小板壽命較短，平均7～10天，骨髓額外生血小板時(shí)間有限。因此通常脾切除術(shù)后2～3天即可見(jiàn)有血小板增高，并常在7～14天內(nèi)達(dá)到最高峰，以后又逐漸下降，約在術(shù)后1～2月內(nèi)恢復(fù)正常［5］。再加上脾切除后脾靜脈呈盲管，血流緩慢。脾靜脈損傷，術(shù)后補(bǔ)液不足，長(zhǎng)期臥床，這種情況易形成靜脈血栓，特別是門(mén)、脾靜脈血栓形成和下肢深靜脈血栓形成。本研究中未使用低分子肝素組脾靜脈血栓形成4例，下肢深靜脈血栓形成1例均經(jīng)抗凝、溶栓，祛聚治療痊愈，低分子肝素臨床干預(yù)后35例中僅1例發(fā)生脾靜脈血栓形成，靜脈血栓發(fā)生率明顯降低。

一般認(rèn)為門(mén)靜脈、脾靜脈血栓形成是由于脾切除后血小板數(shù)升高和血液黏稠度增加引起。血栓大多起源于脾靜脈殘余部，可蔓延至門(mén)靜脈，如阻塞腸系膜上靜脈，則可造成不良后果。門(mén)靜脈血栓形成常在術(shù)后第2周血小板計(jì)數(shù)達(dá)高峰時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀，表現(xiàn)為上腹鈍痛、惡心、嘔吐、血便、體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多及血沉加快等類(lèi)似于術(shù)后腸梗阻的癥狀，但也有無(wú)癥狀者［5］?？刹榱⑽桓蛊狡俺曔M(jìn)一步進(jìn)行鑒別診斷，超聲可發(fā)現(xiàn)脾靜脈及門(mén)靜脈血栓。Hassn等［6］統(tǒng)計(jì)門(mén)、脾靜脈血栓者約占脾切除術(shù)患者的10%。戴磊［7］等研究發(fā)現(xiàn)110例外傷性脾切除病例83例行彩超檢查，門(mén)靜脈血栓發(fā)生率16.9%，本研究中A組患者4例，占12.12%。B組1例，占2.8%，脾切除術(shù)后患者使用低分子肝素鈣抗凝治療后靜脈發(fā)生較未使用低分子肝素鈣組明顯減少，術(shù)后3 d、3～7d及7～14d發(fā)熱率臨床使用低分子肝素鈣組明顯低于未使用組，差異有顯著性(P＜0.05)，說(shuō)明脾切除術(shù)后患者使用低分子肝素抗凝治療后不僅靜脈血栓形成發(fā)生率減低，患者臨床發(fā)熱率也明顯減低。

結(jié)合徐澄澄［3］、毋中明［8］等研究肝素療法已被臨床證明可以有效、安全地防治靜脈血栓形成，本研究中無(wú)例出現(xiàn)出血、紫癜和皮膚或全身過(guò)敏等不良反應(yīng)說(shuō)明脾切除術(shù)后低分子肝素的臨床干預(yù)是相當(dāng)安全的［3］，且能明顯減少脾切除術(shù)后靜脈血栓形成發(fā)生率及術(shù)后發(fā)熱率(P＜0.05)。

［1］朱雄偉，陳剛亮，王 強(qiáng)，等.門(mén)靜脈高壓癥脾切除術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱原因的探討及處理［J］.中國(guó)普通外科雜志，2005，14(02):731

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［3］徐澄澄，付向?qū)?低分子肝素干預(yù)對(duì)普胸外科患者術(shù)后凝血功能的影響［J］.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，20l0，39(4):536

［4］李勁東，王志明，呂新生，等.全脾切除術(shù)后近期并發(fā)癥分析［J］.中國(guó)普通外科雜志，2005，(4):64

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