94例新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎臨床分析

胡禮濤，林 麗，羅孝華

贛州市婦女兒童醫(yī)院新生兒科(江西 贛州 341000)

隨著呼吸機在危重新生兒搶救中的廣泛應(yīng)用，危重新生兒生存率不斷提高，與呼吸機相關(guān)的各種并發(fā)癥尤其是呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)逐漸受到臨床廣泛關(guān)注，后者成為新生兒重癥監(jiān)護病房中最為常見的院內(nèi)感染之一[1]。由于VAP無特異性的臨床表現(xiàn)，診斷比較困難，因此一旦發(fā)生增加患兒氧暴露時間，延長住院周期，增加治療費用，同時對患兒的預(yù)后造成不良影響，使患兒死亡率增加[2]。本文回顧性分析203例應(yīng)用呼吸機患兒的臨床資料，總結(jié)94例發(fā)生VAP患兒的臨床特點，分析其相關(guān)危險因素，旨在為尋求該類疾病的診斷和治療，有效降低死亡率提供理論依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1臨床資料2007年1月-2010年10月我院兒科收治的203例行呼吸機輔助呼吸新生兒患兒，其中男性144例，女性59例；早產(chǎn)兒148例，足月兒45例，過期產(chǎn)兒1例；低體重兒131例，極低體重兒21例，超低出生體重兒1例，巨大兒3例；單胎181例，雙胎8例，三胎2例。基礎(chǔ)疾?。盒律鷥汉粑狡染C合征96例，新生兒肺炎40例，肺出血27例，氣胸10例，呼吸暫停10例，新生兒缺氧缺血性腦病10例，胎糞吸入綜合征6例，敗血癥2例，先天性心臟病2例。所有患兒在入院后均接受機械通氣治療，通氣時間在48 h以上，在同期過程中未放棄治療或死亡。其中發(fā)生新生兒VAP 94例。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國疾病預(yù)防和控制中心(CDC)有關(guān)新生兒VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2觀察指標(biāo)記錄所有患兒的性別、出生體重、胎齡、基礎(chǔ)疾病、氣管插管次數(shù)、侵入性操作、機械通氣時間、病情變化情況、住院時間等。

2 結(jié)果

2.1新生兒VAP發(fā)病情況203例患兒住院時間3～65 d，其中94例患兒發(fā)生VAP，發(fā)病率46.31%，其中男63例，女31例；死亡44例。

2.2 VAP與出生體重由表1可見，兩組患兒出生體重存在明顯差異(P<0.05)。從發(fā)病率來看，體重越小，其發(fā)生VAP的幾率越高，本組中超低出生體重兒為100%(1/1)，極低體重兒為52.38%(11/21)，正常體重兒為40.43%(19/47)，巨大兒為0(0/3)，幾組患病率的比較差異顯著(P<0.05)。

2.3 VAP與胎齡由表1可見，是否發(fā)生VAP的兩組患兒平均胎齡分別為(34.12±3.24)周和(36.23±3.12)周，兩組比較差異明顯(P<0.05)。表2顯示，早產(chǎn)與足月產(chǎn)患兒發(fā)病率比較差異顯著(χ2=4.196，P=0.041)。

2.4 VAP與基礎(chǔ)疾病新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生VAP 53.12%(51/96)，新生兒肺炎發(fā)生VAP 20.00%(8/40)，肺出血發(fā)生VAP 61.54%(16/27)，氣胸發(fā)生VAP 70.00%(7/10)，呼吸暫停發(fā)生VAP 50.00%(5/10)，新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)生VAP 60.00%(6/10)，胎糞吸入綜合征發(fā)生VAP 33.33%(2/6)，敗血癥發(fā)生VAP 100.00%(2/2)，先天性心臟病發(fā)生VAP 50.00%(1/2)。發(fā)病率排名前三位的依次為：敗血癥、氣胸和肺出血。

表1 兩組患兒各種因素比較

表2 早產(chǎn)患兒與足月患兒發(fā)生VAP的比較(n,%)

注：χ2=4.196P=0.041

2.5 VAP與其他因素由表1可見，是否發(fā)生VAP的兩組患兒的氣管插管次數(shù)和住院時間分別比較，兩組差異明顯(P=0.006和P=0.005)；是否靜脈營養(yǎng)、是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以及上機時間無明顯差異(P>0.05)。

3 討論

VAP是指機械通氣后出現(xiàn)的肺部感染，屬難治性肺炎，新生兒VAP是新生兒重癥監(jiān)護室中常見的院內(nèi)感染，國外報道[4,5]其發(fā)病率在3%-28.3%，本組結(jié)果顯示發(fā)病率為46.3%，遠低于國內(nèi)董力杰[6]報道的71.1%發(fā)病率。目前尚缺乏快速理想的病原學(xué)診斷方法，治療也主要依賴于經(jīng)驗用藥，及時的診斷和治療直接關(guān)系到新生兒搶救的轉(zhuǎn)歸。

本組結(jié)果表明，VAP與新生兒胎齡、出生體重呈現(xiàn)明顯的負相關(guān)，而與氣管插管次數(shù)以及住院時間呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)。新生兒皮膚各系統(tǒng)發(fā)育不完善導(dǎo)致免疫抵抗力較低，尤其是早產(chǎn)兒其體液免疫功能極不完善，因此胎齡越小、出生時體重越小，VAP發(fā)病率就越高，這與Apisarnthanarak等[7]的研究結(jié)果一致。而氣管插管刺激可破壞新生兒咽部正常免疫屏障，消弱氣道纖毛清除系統(tǒng)和咳嗽機制，并可能將口咽部正常微生物帶入下呼吸道，容易進入支氣管和肺部從而引起肺炎。Geffers C等[8]回顧性研究了8677例低體重新生兒肺炎病例，55%的肺炎與氣管插管明顯相關(guān)，與本組結(jié)果一致。

總之，VAP的發(fā)生與新生兒胎齡、出生體重等內(nèi)因密切相關(guān)。同時氣管插管、住院時間等外部因素也能在很大程度上影響VAP的發(fā)病，因此，臨床預(yù)防和控制VAP的發(fā)生應(yīng)嚴格執(zhí)行各項無菌操作原則，加強支持治療，合理應(yīng)用抗生素，提高插管技術(shù)，加強呼吸道管理，避免重復(fù)和反復(fù)插管。

[1]陳華友，徐乃軍．早產(chǎn)兒呼吸機相關(guān)性肺炎高危因素分析[J].中國實用兒科雜志，2009，24(7):542-544.

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[3]曹毅民,郭在晨.呼吸機相關(guān)性肺炎的診斷技術(shù)[J].中華兒科雜志,2002,40(7):426-428.

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[5]Dincer Y,Hacer Y,Hayri LY.Occurrence of ventilator-associated pneumonia in mechanically ventilated pediatric intensive care patients during stress ulcer prophylaxis with sucralfate,ranitidine,and omeprazole[J].J Crit Care,2002,17(4): 240-245.

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[7]Apisarnthanarak A,Holzmann-Pazgal G,Hamvas A,et al.Ventilator-associated pneumonia in extremely preterm neonates in a neonatal intensive care unit: characteristics,risk factors,and outcomes[J].Pediatrics,2003,112(6):1283-1289.

[8]Geffers C,Baerwolff S,Schwab F,et al.Incidence of healthcare associated infections in high-risk neonates:results from the German surveillance system for very-low-birth weight infants[J].J Hosp Infect,2008:68,214-221.