地佐辛與布托菲諾抑制全麻氣管拔管應(yīng)激反應(yīng)的比較

高 濤，賴(lài)學(xué)文，莫惠飛，楊艷芳

1.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院麻醉科(廣東 深圳 518100)2.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院心電圖室(廣東 深圳 518100)

全麻患者氣管拔管可導(dǎo)致強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，如強(qiáng)烈血壓升高、心率增快、呼吸急促及躁動(dòng)等不良反應(yīng),過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)常引起心腦血管意外。以往使用心血管藥物可抑制拔管期應(yīng)激反應(yīng)，但不能解決疼痛、恐懼、躁動(dòng)問(wèn)題。而臨床廣泛應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、芬太尼在抑制應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)可導(dǎo)致不同程度的呼吸抑制。鑒于阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑地佐辛與布托菲諾用于抑制拔管應(yīng)激反應(yīng)的臨床報(bào)道較少，本研究在全麻拔管前分別使用鎮(zhèn)痛藥物地佐辛和布托啡諾,觀察并評(píng)估其預(yù)防氣管拔管應(yīng)激反應(yīng)的效果和可行性。

1 材料與方法

1.1病例選擇選擇深圳寶安區(qū)人民醫(yī)院60例全麻行上腹部手術(shù)患者，獲得患者知情同意，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，年齡18-65歲，男性35例，女性25例；體重43-70 kg，排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前嚴(yán)重呼吸功能障礙患者，既往長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛者，孕、產(chǎn)、哺乳婦女；心功能不全患者；肝腎功能明顯異?；颊?。60例隨機(jī)分成三組，即地佐辛組(A組)、布托菲諾組(B組)及對(duì)照組(C組)，每組20例；三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2麻醉期及拔管期管理三組患者均氣管插管全身麻醉，全麻誘導(dǎo)用藥：芬太尼(4 μg/kg )、丙泊酚(2 mg/kg)、維庫(kù)溴銨(0.10 mg/kg)。氣管插管確認(rèn)后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，持續(xù)泵注瑞芬太尼并吸入1.5%～2.5%七氟烷和靜注維庫(kù)溴銨維持麻醉。術(shù)畢20 min前A組和B組分別靜脈注射地佐辛5 mg、酒石酸布托菲諾1 mg(均稀釋到5 ml)，對(duì)照組注射生理鹽水5 ml。術(shù)畢前5 min停麻醉藥。術(shù)畢拔管指征：患者出現(xiàn)自主呼吸．潮氣量在5 ml/kg，呼吸頻率達(dá)12次/min以上．呼吸空氣5 min后SpO2>95%，吞咽反射部分恢復(fù)，吸痰后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3圍術(shù)期觀測(cè)指標(biāo)圍術(shù)期連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、HR、SpO2、BP、RR；記錄麻醉前(T0)、拔管前1 min(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后5 min(T3)時(shí)MAP 、HR、 RR、SpO2；記錄自停用麻醉用藥始，患者拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間(拔管時(shí)間)、患者可清醒對(duì)答時(shí)間(清醒時(shí)間)。記錄拔管時(shí)患者嗆咳及躁動(dòng)等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1拔管期血流動(dòng)力學(xué)和呼吸參數(shù)的比較與拔管前比較，C組患者在拔管時(shí)的MAP、HR、RR明顯升高(P<0.05)；與C組比較，拔管時(shí)及拔管后5 min時(shí)點(diǎn)A、B兩組MAP及HR明顯較低(P<0.05)。A組和B組各時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；其余各參數(shù)組間組內(nèi)比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸參數(shù)的比較

注：與C組比較#P<0.05；與拔管前比較*P<0.05

2.2拔管期嗆咳反應(yīng)、躁動(dòng)發(fā)生率及拔管時(shí)間、清醒時(shí)間的比較三組拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但清醒時(shí)間A組和B組明顯延長(zhǎng)(P<0.05)；與C組比較，A組和B組拔管時(shí)患者嗆咳、躁動(dòng)的發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組拔管時(shí)間、清醒時(shí)間、嗆咳及躁動(dòng)發(fā)生情況

注：與C組比較#P<0.05

3 討論

在全麻恢復(fù)期，隨著體內(nèi)麻醉藥物濃度降低，患者意識(shí)的恢復(fù)，吸痰操作及各類(lèi)導(dǎo)管的刺激，易導(dǎo)致高血壓、哮喘、心律失常，這些應(yīng)激反應(yīng)對(duì)正常體質(zhì)患者尚可耐受，但對(duì)合并高血壓、心臟疾患病人則可出現(xiàn)明顯變化，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心肌缺血梗死、腦血管意外、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。故全麻術(shù)后氣管拔管時(shí)呼吸循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定是安全度過(guò)圍麻醉期的重要保證。目前所知的硫噴妥鈉、丙泊酚、咪達(dá)唑侖、依托瞇酯等無(wú)預(yù)防和減輕應(yīng)激反應(yīng)的作用。而傳統(tǒng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥嗎啡、芬太尼等有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，可減輕拔管期應(yīng)激反應(yīng)，但也有呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應(yīng)，增加了拔管期并發(fā)癥的危險(xiǎn)。如用安定類(lèi)鎮(zhèn)靜藥更使得患者在殘余麻醉作用下再次處于深睡眠狀態(tài)，增加呼吸抑制或誤吸的危險(xiǎn)[2]。

地佐辛是一種新型橋環(huán)氨基四氫萘，是阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，對(duì)κ受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，對(duì)μ受體有部分激動(dòng)作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴(lài)，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發(fā)生率；地佐辛兼?zhèn)浒⑵?lèi)激動(dòng)劑和拮抗劑的藥物，其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡、可待因更強(qiáng)[3]。由于地佐辛獨(dú)特的藥理作用，使其具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，而副作用很輕微，是一種理想的靜脈鎮(zhèn)痛藥物。而同屬于阿片受體激動(dòng)-拮抗劑布托菲諾,主要通過(guò)激動(dòng)κ和δ受體并產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用,同時(shí)可部分拮抗μ受體,具有鎮(zhèn)靜和強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用,布托菲諾本身對(duì)心血管的影響較小，其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的4-7倍[4]。因此本研究嘗試在全麻拔管期應(yīng)用這兩種藥物，探討其抑制拔管應(yīng)激反應(yīng)的可行性和優(yōu)缺點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，C組在拔管即刻以及拔管后5 min的MAP、HR均明顯高于術(shù)前基礎(chǔ)值和拔管前，而A和B組在上述各時(shí)點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化與基礎(chǔ)值比較無(wú)明顯增高，這表明圍麻醉期的患者，使用地佐辛和布托菲諾可通過(guò)減輕拔管期導(dǎo)管刺激、切口疼痛，從而抑制拔管期的應(yīng)激反應(yīng)，維持患者的循環(huán)功能狀態(tài)的穩(wěn)定，達(dá)到心肌氧供需的平衡，在提高氧供的同時(shí)，還要降低氧耗，以減輕心臟做功，并產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用，從而確保了患者能夠舒適、安全地度過(guò)圍手術(shù)期。此外在拔管期嗆咳及躁動(dòng)不良反應(yīng)發(fā)生情況上，本研究顯示與C組比較，A組、B組拔管時(shí)患者嗆咳、躁動(dòng)反應(yīng)發(fā)生情況較少(P<0.05)，這不僅由于藥物強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用有關(guān)，還可能與這兩種鎮(zhèn)痛藥同屬于阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，具有激動(dòng)κ受體和δ受體產(chǎn)生抑制嗆咳反應(yīng)機(jī)制有關(guān)[5]，而各組拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；和C組相比,A組和B組清醒時(shí)間延長(zhǎng)(P<0.05)，但各組拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；說(shuō)明地佐辛和布托菲諾具有一定的鎮(zhèn)靜作用，可產(chǎn)生記憶遺忘，在達(dá)到舒適同時(shí)不影響蘇醒期拔管。

綜上所述，地佐辛與布托菲諾在全麻蘇醒期拔管時(shí)應(yīng)用，均能夠很好的抑制拔管期的應(yīng)激反應(yīng)，使嗆咳及躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率降低，從而達(dá)到舒適拔管目的，值得臨床推廣應(yīng)用。

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