經(jīng)皮內(nèi)窺鏡激光腰椎間盤摘除術(shù)治療青少年腰椎間盤突出30例分析

冉 波 鄭文標(biāo) 管軍輝 陳方虎

(臺(tái)州市立醫(yī)院,浙江 臺(tái)州 318000)

青少年腰椎間盤突出癥發(fā)生率約占1%～5%[1]。目前開放性椎間盤切除術(shù)仍被認(rèn)為是治療青少年腰椎間盤突出癥的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[2],但隨訪發(fā)現(xiàn)該手術(shù)長期效果差于短期效果,而且大部分人遺留腰背痛。一些微創(chuàng)手術(shù)如髓核化學(xué)融解術(shù)已被多位外科醫(yī)生報(bào)道[3],其療效等同甚至優(yōu)于開放性椎間盤突出術(shù),但因其嚴(yán)重并發(fā)癥而未能得到普遍應(yīng)用,此類并發(fā)癥包括全身性過敏反應(yīng)、橫貫性脊髓炎等[4]。近年來經(jīng)皮內(nèi)窺鏡激光腰椎間盤摘除術(shù)與開放性手術(shù)的效果已不相上下,在復(fù)發(fā)椎間盤突出的治療效果上也基本一致[5]。如今經(jīng)皮內(nèi)窺鏡激光腰椎間盤摘除術(shù)已從間接椎間盤減壓發(fā)展到直接椎間盤切除。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡激光腰椎間盤摘除術(shù)在成人腰椎間盤突出癥治療上的良好療效[6],本文對30例行經(jīng)皮內(nèi)窺鏡激光腰椎間盤摘除術(shù)治療青少年腰椎間盤突出癥的手術(shù)療效作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年5月～2008年5月因單節(jié)段腰椎間盤突出癥在本院接受經(jīng)皮內(nèi)窺鏡激光腰椎間盤摘除術(shù)的青少年腰椎間盤突出癥患者共 30例 ,男15例,女15例,年齡 14～17歲 ,平均15.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)CT或MRI顯示有椎間盤突出;(2)患者表現(xiàn)有與影像學(xué)一致的腰腿痛癥狀和/或根性癥狀;(3)所有患者經(jīng)6周保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)椎間盤周圍有骨折;(2)慢性盤源性腰背痛;(3)神經(jīng)功能缺陷;(4)腰椎滑脫或不穩(wěn)。30例中術(shù)前4例有腰腿痛,2例僅表現(xiàn)為腿痛,14例有下肢行走困難。14例拇趾背伸肌力減弱(4級(jí)),3例腰腿痛癥狀發(fā)生前有外傷病史。疼痛癥狀持續(xù)時(shí)間1.2～48個(gè)月,平均6.5個(gè)月。1例突出節(jié)段在第3、4腰椎,5例突出節(jié)段在第5腰椎第1骶椎,24例突出節(jié)段第4、5腰椎。

1.2 方法 患者取俯臥位,局麻下常規(guī)消毒鋪巾。體表進(jìn)針點(diǎn)位于腰4、5及腰5骶1節(jié)段中線旁10～11cm處,腰3、4節(jié)段體表進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)更靠中線約7～9cm。局麻后在熒光透視指導(dǎo)下用18號(hào)針頭自體表進(jìn)針點(diǎn)刺入后根據(jù)正位X線片上椎體中線位置及側(cè)位X線片上椎體后線位置定位。通過硬膜外造影確認(rèn)穿刺針與神經(jīng)根的關(guān)系。穿刺針刺入椎間盤后將1mL靛藍(lán)與6mL造影劑混合,作為術(shù)中椎間盤造影劑。通過穿刺針插入導(dǎo)管,拔出穿刺針,在進(jìn)針點(diǎn)皮膚切一小口,插入筒狀錐形管,切開椎間盤纖維環(huán),將卵圓形尖套管順著錐形管插入椎間盤,拔出錐形管,在熒光透視指導(dǎo)下通過套管插入內(nèi)窺鏡,在鏡下用鉗子等器械咬除突出的椎間盤,直至椎間盤完全切除。對術(shù)前、術(shù)后末次隨訪腰腿痛行VAS評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

手術(shù)平均時(shí)間為(60±8)分鐘。1例術(shù)后出現(xiàn)一過性感覺遲鈍,另1例因經(jīng)皮內(nèi)窺鏡激光腰椎間盤摘除術(shù)術(shù)后椎間隙減壓效果不佳而行開放性椎間盤切除術(shù),余28例(占93.3%)術(shù)后及末次隨訪時(shí)癥狀均有明顯改善,效果較好。隨訪24～48個(gè)月,平均(35±5)個(gè)月。30例中有4例術(shù)后伴有輕微的背痛,平均VAS評(píng)分6.8分,其中1例最終行開放性椎間盤切除術(shù)。治療前后腿痛及背痛VAS評(píng)分,詳見表1。

表1 30例治療前后腿痛及背痛VAS評(píng)分±s,分)

表1 30例治療前后腿痛及背痛VAS評(píng)分±s,分)

與治療前比較**P＜0.01

時(shí) 間 n 腿痛 背痛治療前 30 6.03±1.5 7.33±2.45末次隨訪 30 1.36±1.22** 1.43±1.32**

3 討 論

作為微創(chuàng)手術(shù),經(jīng)皮內(nèi)窺鏡激光腰椎間盤摘除術(shù)相對開放性手術(shù)有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)[7-9]:(1)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡激光腰椎間盤摘除術(shù)通常在局麻下手術(shù),術(shù)后疼痛輕,患者一般術(shù)后24小時(shí)便可出院;(2)術(shù)中椎旁結(jié)構(gòu)如韌帶、肌肉、椎板、關(guān)節(jié)面都完好無損,因此術(shù)后硬膜外瘢痕形成及脊柱不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)均可降低。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)并發(fā)癥不僅來源于椎間盤本身病變,而且還與手術(shù)創(chuàng)傷程度密切相關(guān)[10]。Takahashi等[11]報(bào)道4例采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡激光腰椎間盤摘除術(shù)的青少年腰椎間盤突出癥患者,術(shù)后恢復(fù)效果很好。

本組結(jié)果顯示嚴(yán)格的手術(shù)指征是經(jīng)皮內(nèi)窺鏡激光腰椎間盤摘除術(shù)成功的最重要因素,病例選擇不恰當(dāng)可導(dǎo)致手術(shù)減壓不徹底從而最終還需行開放性手術(shù)。對椎間盤周圍有骨折、慢性盤源性腰背痛及有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺陷的患者適合做行開放性椎間盤切除術(shù),對于部分脊柱不穩(wěn)者,融合術(shù)則是首選方案[12]。本組中1例減壓效果不滿意,可能與未執(zhí)行嚴(yán)格的病例選擇有關(guān)。Vad等[13]報(bào)道年齡＜40歲的患者預(yù)后較好,此類患者一般臨床癥狀少于3個(gè)月并且未并發(fā)側(cè)隱窩狹窄。作者認(rèn)為臨床療效較好與患者年齡較小也有一定關(guān)系。青少年腰椎間盤突出癥患者通常未伴發(fā)嚴(yán)重的退變?nèi)鐐?cè)隱窩狹窄等,因此通過經(jīng)皮內(nèi)窺鏡激光腰椎間盤摘除術(shù)通?？色@得適當(dāng)?shù)臏p壓。

一般傳統(tǒng)開放性椎間盤切除術(shù)后大部分患者會(huì)遺留背痛及腿痛癥狀。背痛及腿痛是由于術(shù)后脊柱退變造成,包括椎間隙變窄、關(guān)節(jié)面退變[14]。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡激光腰椎間盤摘除術(shù)術(shù)后椎旁結(jié)構(gòu)保護(hù)較好,脊柱退變較輕微,另外,與本術(shù)式可精確切除目標(biāo)椎間盤突出節(jié)段也有關(guān)。本組患者隨訪(35±5)個(gè)月VAS評(píng)分腿痛和腰痛均有顯著性的降低(P＜0.01)。

本組術(shù)后最常見的并發(fā)癥是一過性感覺遲鈍,與術(shù)中熱刺激或機(jī)械刺激對神經(jīng)根或背根神經(jīng)節(jié)的影響有關(guān)。同時(shí)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡激光腰椎間盤摘除術(shù)術(shù)后還可能有交感神經(jīng)痛、燒灼痛、股四頭肌萎縮、腰大肌血腫以及傷口感染[15]。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡激光腰椎間盤摘除術(shù)是通過后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路來操作的,其在“安全三角操作區(qū)”的精確定位是避免并發(fā)癥最重要環(huán)節(jié)。作者一直通過硬膜外造影來定位神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié),并且在手術(shù)每一個(gè)步驟中都仔細(xì)檢查患者是否突然出現(xiàn)嚴(yán)重的腿痛,從而盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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