規(guī)范三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)顱腦損傷患者生存質(zhì)量的影響

羅前穎

(廣西右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，百色市 533000)

規(guī)范三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)顱腦損傷患者生存質(zhì)量的影響

羅前穎

(廣西右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，百色市 533000)

目的探索規(guī)范的三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)顱腦損傷患者生存質(zhì)量的影響。方法將83例顱腦損傷患者隨機(jī)分為康復(fù)組43例和對(duì)照組40例，康復(fù)組在神經(jīng)外科常規(guī)治療同時(shí)給予規(guī)范的三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組則不給予任何規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，但神經(jīng)外科常規(guī)治療同康復(fù)組。分別在入組時(shí)(M0)、發(fā)病后第1個(gè)月末(M1)、第3個(gè)月末(M2)和第6個(gè)月末(M3)對(duì)患者采用WHO生存質(zhì)量簡(jiǎn)式量表測(cè)定(WHOQOL-BREF)中文版分別進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果康復(fù)組患者三個(gè)階段生存質(zhì)量量表中的生理情況、心理情況、社會(huì)關(guān)系、與周圍環(huán)境的關(guān)系和綜合自評(píng)分等項(xiàng)目的得分明顯優(yōu)于對(duì)照組。兩組患者的生存質(zhì)量存在明顯差異，隨著時(shí)間的推移，生存質(zhì)量的各項(xiàng)評(píng)分有著明顯的改善，發(fā)病后前3個(gè)月生存質(zhì)量改善最為明顯，后3個(gè)月生存質(zhì)量改善速度減慢、幅度明顯減小。結(jié)論規(guī)范三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練能夠明顯改善顱腦損傷患者的生存質(zhì)量，康復(fù)訓(xùn)練介入時(shí)間越早，患者功能和生存質(zhì)量恢復(fù)的作用越明顯。

顱腦損傷;規(guī)范三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練;物理治療;作業(yè)治療:生存質(zhì)量

顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)是創(chuàng)傷中常見(jiàn)的一種損傷，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，尤其是神經(jīng)外科治療技術(shù)的快速發(fā)展，TBI的救治率得到明顯提高，但致殘率仍很高，尤其是重型顱腦損傷，致殘率高達(dá)到100%［1，2］，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量(quality of life，QOL)。因此，如何改善顱腦損傷患者后期的生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高其社會(huì)適應(yīng)能力，是當(dāng)今醫(yī)療護(hù)理界重要的研究課題。本研究在參考姜從玉等［3～5］急性腦卒中康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)顱腦損傷患者予以規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練，探討顱腦損傷患者實(shí)施規(guī)范三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練改善生存質(zhì)量的可行性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①入選條件:病例均為顱腦損傷首發(fā)的患者，經(jīng)頭顱CT或MRI確診。用Glasgow昏迷(GCS)量表評(píng)定，GCS評(píng)分＞5分，年齡25～67歲;傷后昏迷時(shí)間＞6 h，有肢體癱瘓。②排除標(biāo)準(zhǔn):既往有顱腦損傷或其他顱內(nèi)疾病留下的神經(jīng)功能障礙者;顱腦損傷昏迷時(shí)間超過(guò)8周;并發(fā)其他器官嚴(yán)重功能障礙者;外傷前有精神病史或吸毒史;聾、啞無(wú)法交流者。

1.2 一般資料 選擇2008年6月至2010年12月期間在我院神經(jīng)外科住院治療并符合上述選擇標(biāo)準(zhǔn)的患者83例，其中男性 59例，女性 24，年齡 25～67歲，平均(36.37±6.72)歲，隨機(jī)抽樣方法分為康復(fù)組和對(duì)照組，康復(fù)組43例，對(duì)照組40例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1、表 2。

表1 康復(fù)組與對(duì)照組一般資料比較

表2 康復(fù)組與對(duì)照組的損傷類型比較

1.3 方法

1.3.1 康復(fù)訓(xùn)練程序 康復(fù)組患者從損傷到損傷后第一個(gè)月末為第一個(gè)康復(fù)訓(xùn)練階段，主要在神經(jīng)外科病房進(jìn)行，在給予神經(jīng)外科常規(guī)治療同時(shí)，在患者血壓、脈搏、呼吸和顱內(nèi)壓穩(wěn)定48 h后，給予早期的康復(fù)訓(xùn)練，稱為一級(jí)康復(fù)。第二階段是損傷后第2個(gè)月初到第3個(gè)月末，根據(jù)神經(jīng)功能障礙恢復(fù)情況，在神經(jīng)外科病房或康復(fù)病房繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，稱為二級(jí)康復(fù)。第三階段是第4個(gè)月初到第6個(gè)月末，轉(zhuǎn)到家中或社區(qū)的康復(fù)訓(xùn)練，由康復(fù)醫(yī)生、護(hù)士上門(mén)指導(dǎo)患者并幫助患者進(jìn)行必要的康復(fù)訓(xùn)練，稱為三級(jí)康復(fù)。

1.3.2 康復(fù)訓(xùn)練方法 包括物理療法和作業(yè)療法［3～5］、言語(yǔ)治療和心理治療，第一和第二階段是以物理療法為主的訓(xùn)練，然后過(guò)渡為以作業(yè)療法為主的訓(xùn)練。物理療法包括:抗痙攣肢體的放置、肢體的被動(dòng)訓(xùn)練、健肢主動(dòng)活動(dòng)的訓(xùn)練、臥位坐起、坐位平衡和站立及站立平衡訓(xùn)練、行走訓(xùn)練和上下樓梯訓(xùn)練，每天訓(xùn)練1次，每次40 min，每周5次，主要由康復(fù)醫(yī)生、護(hù)士協(xié)助和指導(dǎo)下完成。作業(yè)療法:包括患者梳洗、穿衣、吃飯、入廁等日常生活能力的訓(xùn)練，每天訓(xùn)練2次，每次30 min，每周5～7 d。在訓(xùn)練期間，做好心理疏導(dǎo)，同時(shí)要向患者家屬或護(hù)工傳授康復(fù)技巧，使其掌握正確的訓(xùn)練方法，以便在非治療時(shí)間、家中或社區(qū)也得到正確的訓(xùn)練，減少因訓(xùn)練不當(dāng)而導(dǎo)致功能再次損害。

1.3.3 對(duì)照組 對(duì)照組病人采用的常規(guī)治療與康復(fù)組一致，但不作任何規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，不排除患者在臨床醫(yī)生口頭醫(yī)囑下自行鍛煉或家屬根據(jù)自己的認(rèn)識(shí)來(lái)幫助患者進(jìn)行訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法 本研究采用WHO生存質(zhì)量簡(jiǎn)式量表測(cè)定(World Health Organization Quality of Life Assessment Instrument Brief Version，WHOQOL-BREF)［6，7］中文版，分別在患者入組時(shí)(M0)、損傷后1個(gè)月末(M1)、3個(gè)月末(M3)、6個(gè)月末(M6)進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)價(jià)。WHOQOL-BREF包含生理領(lǐng)域(共7方面)、心理領(lǐng)域(共6方面)、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域(共3方面)、環(huán)境領(lǐng)域(共8方面)和兩個(gè)獨(dú)立的有關(guān)總體健康和總體生存質(zhì)量的問(wèn)題，總共26個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題按程度由輕到重記1～5分，總分最低為26分，最高為130分。得分越高，生存質(zhì)量越好。訓(xùn)練前后評(píng)測(cè)，由同一康復(fù)醫(yī)師完成，評(píng)定者不參與康復(fù)訓(xùn)練。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

康復(fù)組和對(duì)照組均無(wú)死亡和失訪病例，經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練后兩組患者各階段主觀感受評(píng)分比較見(jiàn)表3，康復(fù)組明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。兩組患者在生理情況、社會(huì)關(guān)系、心理情況、與周圍環(huán)境關(guān)系等領(lǐng)域得分比較見(jiàn)表4。表中顯示，康復(fù)組各領(lǐng)域各階段得分明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。在三個(gè)階段評(píng)價(jià)中，康復(fù)組在入組時(shí)評(píng)價(jià)與對(duì)照組無(wú)顯著性差異，但在1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月評(píng)定時(shí)與對(duì)照組比較有非常明顯的提高，各次之間評(píng)定比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對(duì)照組的評(píng)分雖有逐漸提高，但在各次評(píng)定之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 康復(fù)組與對(duì)照組生存質(zhì)量主觀感覺(jué)得分比較 (±s)

表3 康復(fù)組與對(duì)照組生存質(zhì)量主觀感覺(jué)得分比較 (±s)

注:M0M1表示康復(fù)訓(xùn)練后1個(gè)月評(píng)分與入組時(shí)的評(píng)分變化均數(shù)，M1M2表示康復(fù)訓(xùn)練后3個(gè)月評(píng)分與治療1個(gè)月的評(píng)分變化均數(shù)，M0M3表示康復(fù)訓(xùn)練后6個(gè)月評(píng)分與入組時(shí)的評(píng)分變化均數(shù)。

組別 n M0 對(duì)照組 40 58.16 ±10.546康復(fù)組 40 57.08 ±9.76 71.73 ±9.53 85.65 ±10.78 94.49 ±11.32 14.65 ±6.18 13.92 ±6.69 8.84 ±8.98 37.41 ±9.95 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.001 t值 0.496 2.560 6.339 7.465 4.730 7.250 1.929 9.773

表4 康復(fù)組與對(duì)照組患者各階段各領(lǐng)域生存質(zhì)量得分比較 (分，±s)

表4 康復(fù)組與對(duì)照組患者各階段各領(lǐng)域生存質(zhì)量得分比較 (分，±s)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.01。

組別 生理健康 心理狀態(tài) 社會(huì)關(guān)系 與周圍環(huán)境關(guān)系康復(fù)組(40例)M0 9.58 ±2.34 10.39 ±2.54 13.12 ±1.29 11.50 ±1.65 M1 13.27 ±1.52*13.84 ±2.38*14.58 ±1.99*13.53 ±1.32*M2 16.57 ±2.63*17.38 ±2.57*15.05 ±1.83*16.24 ±1.73*M3 20.17 ±2.95*19.78 ±2.78*18.87 ±2.09*21.83 ±1.76*對(duì)照組(40例)M0 8.25 ±1.82 9.33 ±2.38 12.00 ±1.69 10.34 ±2.00 M1 9.51 ±2.29 9.87 ±2.35 12.63 ±3.18 10.81 ±1.82 M2 11.47 ±2.07 10.34 ±2.35 13.04 ±2.83 11.15 ±2.31 M3 12.01 ±2.72 11.59 ±2.63 12.70 ±2.63 11.35 ±2.54

3討論

顱腦損傷者可出現(xiàn)意識(shí)、認(rèn)知或身體功能障礙，是由于腦組織受損導(dǎo)致大量神經(jīng)細(xì)胞死亡而造成神經(jīng)功能缺失，嚴(yán)重影響患者的日常生活，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。如何降低TBI患者的功能障礙，提高生活質(zhì)量，使患者回歸家庭和重返社會(huì)，是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)特別關(guān)注的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外康復(fù)研究表明［8，9］，早期接受康復(fù)訓(xùn)練的患者，能改善其綜合功能，其功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，康復(fù)越早介入，患者神經(jīng)功能恢復(fù)及整體效果就越好。神經(jīng)功能恢復(fù)是由于損傷后的中樞系統(tǒng)功能的可塑性和具有重新組織的能力，在條件適宜時(shí)部分神經(jīng)元可以再生［10］。因此，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)正常模式的形成，使患者受損腦部的功能代償和功能重組達(dá)到最大的功能恢復(fù)。

本資料顯示:康復(fù)組與對(duì)照組在康復(fù)前對(duì)比差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05)。經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練后，康復(fù)組各階段評(píng)分均比對(duì)照組顯著提高。從表3、表4可發(fā)現(xiàn)，在損傷1個(gè)月后、3個(gè)月后、6個(gè)月后評(píng)價(jià)得分，對(duì)照組的得分逐漸增加，入組1個(gè)月與入組時(shí)、3個(gè)月與入組1個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明顱腦損傷后患者存在一定的自然恢復(fù)能力，這與胡永善等研究結(jié)果是一致的［3～5］。這與損傷區(qū)水腫消退和吸收、顱內(nèi)壓逐步恢復(fù)正常、側(cè)支循環(huán)的建立代償以及損傷區(qū)“休克”神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)有關(guān)。而入組6個(gè)月與入組3個(gè)月評(píng)分沒(méi)有顯著性差異(P＞0.05)，說(shuō)明自然恢復(fù)是有限的。而康復(fù)組各階段的評(píng)分與前一階段相比，均有非常明顯的提高(P＜0.05)。從在康復(fù)組的各階段各項(xiàng)得分均數(shù)的比較中可以看出，患者以發(fā)病后前3個(gè)月各項(xiàng)得分最顯著，后3個(gè)月恢復(fù)速度雖然有所減慢，仍有進(jìn)一步的提高，即前3個(gè)月各項(xiàng)得分的提高明顯優(yōu)于后3個(gè)月，這表明康復(fù)介入越早越好，越有利于顱腦損傷患者的功能恢復(fù)。

早期康復(fù)訓(xùn)練理論基礎(chǔ)是有效促進(jìn)腦側(cè)枝循環(huán)的建立，促進(jìn)受損周圍組織或健側(cè)腦細(xì)胞的重組或代償，最大限度地發(fā)揮腦的“可塑性”［4～6］，有效地提高患者的功能恢復(fù)，減少傷殘程度，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者的生存質(zhì)量得到提高。雖然后3個(gè)月患者生存質(zhì)量改善不是很明顯，只要堅(jiān)持系統(tǒng)、正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，其日常生活活動(dòng)能力和生存質(zhì)量還是有提高和進(jìn)一步改善的。因此，在后期的康復(fù)訓(xùn)練中，不僅要注重患者日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練，還要關(guān)注患者心理變化和加強(qiáng)疏導(dǎo)，同時(shí)，做好家屬相關(guān)康復(fù)知識(shí)的培訓(xùn)，能充分發(fā)揮家屬的督促及協(xié)作的作用，增強(qiáng)患者信心，提高患者社會(huì)交際能力，為最終真正融入社會(huì)、重返工作崗位打下良好的基礎(chǔ)。

顱腦損傷患者的生活質(zhì)量已逐步引起廣泛的重視，但我國(guó)尤其是邊遠(yuǎn)地區(qū)對(duì)患者生活質(zhì)量的關(guān)注和干預(yù)還不夠深入，缺乏出院后患者的隨訪和評(píng)價(jià)機(jī)制。我們?cè)趽尵然颊呱耐瑫r(shí)，應(yīng)注重患者康復(fù)后的生活質(zhì)量，規(guī)范三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練能明顯地改善患者的生存質(zhì)量。

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R 651.15

B

1673-6575(2012)06-0626-03

廣西百色市科研課題(百科計(jì)字［2007］11號(hào))

羅前穎(1964～)，女，本科，副主任護(hù)師，研究方向:康復(fù)護(hù)理。

2012-08-08

2012-10-23)