微創(chuàng)硬化治療技術指南(2012版)

中國醫(yī)師協(xié)會“中國微創(chuàng)硬化治療技術”臨床推廣項目委員會

微創(chuàng)硬化治療技術指南(2012版)

中國醫(yī)師協(xié)會“中國微創(chuàng)硬化治療技術”臨床推廣項目委員會

“中國微創(chuàng)硬化治療技術”于2011年被中國醫(yī)師協(xié)會正式列入《中國醫(yī)師協(xié)會臨床適宜技術推廣項目》及《中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)學科技促進示范項目》。該項目于2011年1月14日在北京正式啟動，項目的首席專家為王永光教授。該項目在2011年共召開了四次大、中型會議(每次會議超過400人)和三十余次小型臨床技術推廣會，直接和間接受訓的醫(yī)師達4 000余人;在此基礎上，根據(jù)項目推廣計劃，技術委員會于2011年12月在西安市舉行了胃食管曲張靜脈硬化治療、血管外科(下肢曲張靜脈)硬化治療、肛腸病(內(nèi)痔)硬化治療和介入、微創(chuàng)外科(血管瘤)硬化治療四個學組的專家研討會，會后項目委員會又進行了多次溝通和反復修訂，于2012年8月形成“中國醫(yī)師協(xié)會微創(chuàng)硬化治療技術指南(2012版)”。

一、食管曲張靜脈內(nèi)鏡下硬化治療技術指南(食管曲張靜脈系統(tǒng)硬化根除技術)

1 概述

消化道曲張靜脈在內(nèi)鏡下的硬化治療起源于20世紀40年代。隨著現(xiàn)代科技的進步，纖維內(nèi)鏡以及高分辨率數(shù)字視屏技術的相繼應用，促進了內(nèi)鏡的診療技術發(fā)展。在上個世紀的70年代初，硬化治療技術對于食管胃靜脈曲張出血的急診止血治療，已經(jīng)成為臨床一致認可的一線治療方法，內(nèi)鏡下的隨訪預防治療方案，對防治曲張靜脈再次出血也獲得理想的臨床療效。食管曲張靜脈系統(tǒng)硬化根除治療技術，源于世界內(nèi)鏡外科之父、德國漢堡大學Nib Soehondra(藍慶民)教授的硬化治療技術和思想，1997年我國醫(yī)生王永光將這一技術和思想引入中國。經(jīng)過近十多年的實踐證明，此技術方法安全、有效、實用、簡便，而且并發(fā)癥低。國產(chǎn)硬化劑聚桂醇注射液的上市，使得內(nèi)鏡下食管靜脈曲張的硬化治療成為近年來技術發(fā)展與關注的熱點。隨著該項治療技術的廣泛應用，中國醫(yī)師協(xié)會《中國微創(chuàng)硬化治療技術》臨床推廣項目委員會組織國內(nèi)消化內(nèi)鏡治療的專家，參照國外有關資料，結合國內(nèi)的治療現(xiàn)狀，就其基本概念、診斷和治療原則等方面制定出以下“食管曲張靜脈系統(tǒng)硬化治療技術指南”。

2 基本概念

2.1 系統(tǒng)食管靜脈曲張根除法 是指分兩個階段治療，達到徹底根除食管曲張靜脈的理想目標。

第一階段:短期內(nèi)消除內(nèi)鏡下可見曲張靜脈階段。即根據(jù)病人的靜脈曲張程度及出血控制情況，首次內(nèi)鏡下治療可以單獨選擇套扎術、硬化術，或栓塞術后硬化術，或套扎后硬化聯(lián)合技術;在首次治療后的4～5 d后，進行第二次內(nèi)鏡下治療，然后一周后行第三次治療，每周一次，直到內(nèi)鏡下可見曲張靜脈消失。

第二階段:長期內(nèi)鏡隨訪硬化治療階段。即在鏡下消除食道曲張靜脈后1個月再次行內(nèi)鏡下治療，此時選用硬化技術，因為大的曲張靜脈已根除，新生曲張靜脈或小的交通支使用硬化治療更能徹底根除。隨后，通常第1到2年內(nèi)，3個月內(nèi)鏡隨訪食管下段硬化治療一次，第3年，半年或1年隨訪一次，3年以后可1年隨訪一次，此階段是一個終身過程。預防性硬化治療，目的在于消除新生的可見小曲張靜脈和硬化食管下段黏膜，以達到根除曲張靜脈、有效防止新生曲張靜脈和再發(fā)出血的發(fā)生。

2.2 內(nèi)鏡下食管曲張靜脈Soehendra三度分度法 Ⅰ°:靜脈直徑＜5 mm，直行延伸，僅限于食管下段;Ⅱ°:靜脈直徑5～10 mm，蛇形狀稠密分布，延伸到食管中段;Ⅲ°:靜脈直徑＞10 mm，豐滿密集呈簇狀，伴有紅色征。

2.3 硬化治療機理 在靜脈血管內(nèi)注射硬化劑后，損傷血管內(nèi)皮，即刻形成血栓，阻塞血管;在靜脈血管旁黏膜下層注射后，壓迫靜脈血管，以降低血管內(nèi)血流速度及壓力，達到止血目的。由于化學作用，使靜脈血管及周圍黏膜組織產(chǎn)生無菌性炎癥，1周后組織壞死形成潰瘍，10 d后肉芽組織形成，3～4周纖維化閉塞靜脈腔，形成一層致密的纖維組織，閉塞靜脈血管。

2.4 食管曲張靜脈系統(tǒng)硬化根除法的目的 通過限定期限短期內(nèi)消除內(nèi)鏡下可見的曲張靜脈和長期內(nèi)鏡隨訪硬化治療，達到根除食管曲張靜脈的目的。

3 適應證與禁忌證

3.1 適應證 內(nèi)鏡下食管曲張靜脈伴活動出血(噴血、滲血、新鮮血栓附麗)或既往曾經(jīng)有明確上消化道出血史(出血間歇期)的各年齡段、各種肝功能分級狀態(tài)(Child A，B，C)、脾臟切除術與否、斷流分流手術與否、肝臟移植術與否的各種原因(肝硬化、肝癌、門靜脈栓塞等)造成的各種靜脈曲張程度的所有患者，即:

(1)食管曲張靜脈活動性出血或鏡下可見新鮮血栓者;(2)食管曲張靜脈活動出血間歇期;

(3)食管曲張靜脈合并有胃靜脈曲張者;

(4)可見到新鮮血液并能排除非靜脈曲張出血原因者。

3.2 禁忌證

(1)嚴重心肺腎功能不全;

(2)內(nèi)鏡檢查絕對禁忌證患者;

(3)失血性休克在加壓灌注下仍不能糾正;

(4)肝昏迷出現(xiàn)精神癥狀不能配合內(nèi)鏡檢查者;

(5)血氣、電解質(zhì)重度紊亂。

4 治療原則

4.1 急診治療

行急診內(nèi)鏡硬化治療，以控制曲張靜脈活動出血為主要目的。

4.2 擇期治療

擇期硬化治療的目的，是在急性出血止血后或曾有出血史情況下，消除所有可見曲張靜脈，預防曲張靜脈的復發(fā)性出血。

4.3 隨訪治療

隨訪硬化治療的目的，是通過反復多次隨訪硬化治療，消除新生的小靜脈、硬化下段食管管壁，達到根除曲張靜脈、防止再出血的長期目標。

5 治療前準備

5.1 急診治療

(1)確定患者的血型，建立靜脈通道，保證有效血容量;

(2)緊急情況可以經(jīng)加壓輸液，保證血壓在相對穩(wěn)定的條件下進行急診硬化止血治療;

(3)可酌情給予麻醉，或不用麻醉，或采用氣管插管全身麻醉;

(4)備齊急救設備及藥品;(5)簽署知情同意書。

5.2 擇期治療

(1)術前詳細詢問患者病史，并進行全面體格檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化(ALT、AST、BUN、Cr)等項檢查;

(2)詳細記錄上述資料和術前內(nèi)鏡檢查結果;(3)術前禁食6～8 h;

(4)其余的準備如常規(guī)胃鏡檢查等;(5)簽署知情同意書。

6 治療器械及硬化劑的選用

選擇先端直視的內(nèi)鏡，內(nèi)鏡的工作通道宜＞2.8 mm，建議工作通道為3.7 mm的單通道或雙通道治療胃鏡;25G內(nèi)鏡注射針最為適用，硬化劑以聚桂醇注射液為首選。

7 治療操作規(guī)范

7.1 急診治療

在曲張靜脈出血點處，采用環(huán)繞出血點+出血點處直接注射(肛側靜脈內(nèi)注射為佳)進行硬化止血，胃或十二指腸等的靜脈出血，可取出血點口側的血管內(nèi)注射，一個注射點聚桂醇的用量為5～6 mL，通常10 mL即可止血，單支血管最大劑量不宜超過15 mL，若肉眼觀察活動出血未完全停止，可插入內(nèi)鏡到胃腔內(nèi)，吸出胃內(nèi)氣體和液體的同時，以鏡身壓迫出血點2～3 min以促進止血。然后退內(nèi)鏡到食管，觀察出血點處，酌情再采用上述方法加強硬化止血效果。

7.2 擇期治療

內(nèi)鏡下注射治療強調(diào)無輔助條件下注射，基本技術包括:

(1)靜脈旁 －內(nèi)聯(lián)合硬化技術:從距食管齒狀線1～2 cm處開始逆行性硬化治療，靜脈旁黏膜下多點注射，每點注射量以注射處出現(xiàn)灰白色隆起為標準，通常用量不超過1 mL，靜脈內(nèi)注射每點1～2 mL，總用量 ＜40 mL;第2次硬化治療為第1次治療后的第5天，硬化劑用量根據(jù)需要，一般在30 mL以內(nèi);以后每間隔7 d硬化治療一次，直到可見靜脈基本消失。

(2)環(huán)齒狀線封閉硬化技術:每次食管下段曲張靜脈硬化治療后，環(huán)繞齒狀線，注射針直接穿刺齒狀線，多點注射硬化劑，每點0.5 mL左右，行“封閉”硬化治療，以消除結合部曲張靜脈。

(3)食管下段黏膜硬化技術:在內(nèi)鏡隨訪期，每次可根據(jù)情況，從齒狀線開始，直接穿刺食管下段黏膜，注射硬化劑，以出現(xiàn)灰色隆起為標準，硬化食管下段管壁，通常每次硬化劑使用量為10 mL，最多不宜超過20 mL。

7.3 內(nèi)鏡下血管穿刺操作要領

穿刺時注射針平面與血管呈30度～45度角為宜，實際操作中可根據(jù)血管形態(tài)選擇進針點，保證注射針先端進入曲張靜脈旁黏膜下或曲張靜脈內(nèi)，注射采用“進針注射法”，即一邊穿刺一邊緩慢、均勻推注硬化劑，一旦注射完畢直接退出。術者與助手間的配合應保持動作一致、注藥迅速和動作輕柔。

8 療效評價標準

8.1 急診治療

(1)急診止血成功:硬化劑注射后出血立即停止，以72 h內(nèi)無活動性出血為證據(jù)(急診出血、早期再發(fā)出血);

(2)止血治療失敗:指內(nèi)鏡治療2～72 h以后又發(fā)生新鮮嘔血，出現(xiàn)心率加快、血壓下降，無輸血情況下血紅蛋白繼續(xù)下降30 g/L以上。

8.2 擇期治療

(1)顯效:治療后曲張靜脈消失，治療期間無復發(fā)出血;

(2)有效:靜脈曲張程度＜Ⅱ度;早期或晚期再發(fā)出血在一次以內(nèi);

(3)無效:5～6次硬化治療后曲張靜脈仍＞Ⅱ度;早期或晚期再發(fā)出血在二次以上。

9 并發(fā)癥與預防

可見的并發(fā)癥有:食管狹窄、穿孔、縱隔炎、溶血反應、異位栓塞和感染等。硬化劑的用量與其療效成正比，但是不良反應的發(fā)生概率也隨之增加，即“雙刃劍”效應。

并發(fā)癥的預防，技術上的關鍵點是:

(1)控制硬化劑單次、單點用量。通常，聚桂醇的安全閾值劑量，應為每個注射點以8～10 mL為妥;一次治療的總用量不得＞40 mL。

(2)控制注射深度。注射針穿刺深度，靜脈旁注射時為黏膜下層，絕對避免深達固有肌層;靜脈腔內(nèi)注射時，注入腔內(nèi)，不可穿破靜脈腔。

(3)注射點的正確選擇。為提高療效、減少用藥劑量，活動性出血應該取出血點的肛側血管內(nèi)注射，無活動出血或紅色征者取食管齒狀線上1～2 cm為注射點逆向注射。

(4)出現(xiàn)并發(fā)癥應該及時對癥處理。

(5)無菌操作。建議注射針為23 G或25 G，一次性使用。

10 術后的處置

(1)內(nèi)鏡手術4～6 h后可進流質(zhì)飲食，次日進半流質(zhì)飲食;

(2)注意休息，適當應用抗生素預防感染;

(3)酌情使用降門靜脈壓力藥物、抑酸劑和黏膜保護劑;

(4)嚴密觀察出血、發(fā)熱等不良反應，及時對癥處理;(5)避免造成腹壓增加的一切因素(如大便過度用力、快速自行起床等);

(6)記錄術后出現(xiàn)的各種癥狀(如胸后疼痛、反酸、燒心、腹脹、吞咽困難、腹水等);

(7)硬化治療療程，一般4～6周內(nèi)完成，每次治療應及時記錄病情的變化和不良反應。

11 治療計劃

(1)限期曲張靜脈消除計劃:依據(jù)適應證選擇，安排患者進入系統(tǒng)硬化治療計劃:第1次治療即曲張靜脈內(nèi)硬化術，第1次治療后第4～5天為宜;第3、4次治療可于二次治療后每周治療一次。當食管潰瘍過大、局部無明顯曲張靜脈可見者，應在嚴密監(jiān)控下延長復查時間，最好不超過6周，復診后應徹底硬化殘留血管，直至靜脈曲張達到鏡下消除。

(2)內(nèi)鏡隨訪硬化根除計劃:制定系統(tǒng)的長期隨訪計劃，是食管胃靜脈曲張規(guī)范化診療方案中的重要環(huán)節(jié)，隨訪計劃包括:①第一次內(nèi)鏡隨訪:出院后第4周內(nèi);②以后每3個月1次內(nèi)鏡隨訪，對于曲張靜脈未完全消除的患者，應繼續(xù)硬化治療直到完全消除;③完全消除后的患者每6～12個月內(nèi)鏡隨訪一次;④終生內(nèi)鏡隨訪，每年一次。

中國醫(yī)師協(xié)會《中國微創(chuàng)硬化治療技術》臨床推廣項目委員會胃食管靜脈曲張診治學組

組 長 王永光 同濟大學微創(chuàng)醫(yī)學研究所(北京)

副組長 張宏博 第四軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院

孫自勤 濟南軍區(qū)總醫(yī)院

吳 斌 中山大學附屬第三醫(yī)院

汪 嶸 山西省人民醫(yī)院

二、內(nèi)痔的硬化治療技術指南

1 概述

內(nèi)痔的硬化劑注射療法興起于上世紀70年代末，對于Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔的治療，目前仍為首選的治療方法。隨著國產(chǎn)硬化劑聚桂醇注射液的問世，促進了對痔病微創(chuàng)手術輔以硬化療法的研究，包括有PPH手術后殘留內(nèi)痔核的硬化;超聲多普勒引導下痔動脈結扎術+內(nèi)痔本體硬化治療;TST術后殘留內(nèi)痔核的補充治療以及痔的結扎、套扎后殘留內(nèi)痔核的補充治療等。在提高手術治愈率的同時也拓寬了硬化療法適應證。目前尚存在的問題有:對痔病微創(chuàng)治療方法的研究尚不夠系統(tǒng)、規(guī)范，對不同時期痔病治療方法尚缺乏科學和合理的選擇標準，有過度治療的傾向。為了提高硬化療法的科學性、有效性和安全性，中國醫(yī)師協(xié)會《中國微創(chuàng)硬化治療技術》臨床項目推廣委員會組織國內(nèi)肛腸科專家，根據(jù)國內(nèi)的治療現(xiàn)狀，參考國外有關資料，從基本概念、診斷和治療原則等方面制定內(nèi)痔的硬化治療技術指南，以有利于此項治療技術的規(guī)范開展。

2 基本概念

2.1 內(nèi)痔的分類

本指南的內(nèi)痔分類仍沿用中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組發(fā)布的《痔臨床治療指南》(2006)的分類法。見表1。

表1 我國內(nèi)痔分類

2.2 痔病治療的發(fā)展趨勢

提倡微創(chuàng)治療的創(chuàng)新，以消除癥狀為治療目的，探索減輕痛苦的微創(chuàng)治療方法，突出功能第一的治療理念，注重平價、高效、適合國情的經(jīng)濟原則。其微創(chuàng)理念包括:(1)治療應更加符合生理;(2)個體化治療;(3)綜合技術的應用，并能體現(xiàn)在整個治療過程;(4)快速康復，減少痛苦。

2.3 硬化治療機理

聚桂醇注射液注入到內(nèi)痔黏膜下、基底部或痔核，可對內(nèi)痔黏膜下層及痔核內(nèi)的靜脈及小動脈產(chǎn)生刺激，迅速破壞血管內(nèi)皮細胞，使作用部位的纖維蛋白、血小板、紅細胞聚集、沉積，形成血栓;同時由于藥品的化學作用使內(nèi)痔靜脈團及周圍黏膜組織產(chǎn)生無菌性炎癥，引起內(nèi)痔靜脈團及黏膜損傷，纖維細胞增生，血栓纖維化，以達到使內(nèi)痔靜脈團縮小、萎縮的效果。

由于纖維化形成，可將松弛的黏膜借纖維組織重新固定其在下方的肌壁上，防止黏膜再次脫垂。

3 適應證、禁忌證

3.1 適應證

(1)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔(有出血、脫垂癥狀者尤佳)。

(2)其他肛腸疾病手術后輔助治療:①PPH術后內(nèi)痔核本體的聯(lián)合治療;②超聲引導下痔動脈結扎術后內(nèi)痔本體的聯(lián)合治療;③TST手術后殘留內(nèi)痔核的補充治療;④痔結扎、套扎術后殘留內(nèi)痔核的補充治療;⑤肛瘺手術后合并內(nèi)痔;⑥肛裂手術后合并內(nèi)痔;⑦肛門反復手術嚴重影響功能，不能再次手術;⑧內(nèi)痔手術后又復發(fā)。

(3)混合痔以出血、脫垂為主要癥狀。

(4)高齡、高血壓、糖尿病和重度貧血、不能耐受手術的內(nèi)痔患者。

3.2 禁忌證

任何外痔及有并發(fā)癥的內(nèi)痔(如嵌頓、潰爛、感染等)均不宜行注射療法。有出血傾向，有嚴重心、肺、肝、腦、腎功能衰竭，合并有精神障礙不能完成治療以及對聚桂醇硬化劑過敏者。

4 治療原則

無癥狀的痔無需治療。治療目的重在消除和減輕痔的癥狀，解除痔的癥狀較改變痔體的大小更有意義，應視為治療效果的標準。

5 治療前準備

(1)術前談話，交代施術的目的、方法及可能出現(xiàn)的合并證，簽署知情同意書;

(2)出、凝血時間及血常規(guī)檢查;(3)排除重要臟器疾病;

6 治療操作規(guī)范

(1)常規(guī)消毒鋪巾后，行局部麻醉或簡易骶管麻醉;(2)病人取側臥位，肛門內(nèi)放置肛門鏡，消毒后觀察痔核數(shù)目和部位;

(3)用5 mL注射器抽取聚桂醇注射液原液，以5號細長針頭(針頭斜面向上30度～45度)，作痔黏膜下層注射。Ⅰ期內(nèi)痔只需作痔核本體注射，Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔應作黏膜下層高低位注射，即每個內(nèi)痔分別作內(nèi)痔本體稍上方和內(nèi)痔本體隆起最高點兩點注射，混合痔只需注射內(nèi)痔部分。針刺入后回抽無血，可注入2～4 mL藥液，以痔體漫腫呈灰白色水泡狀隆起、血管紋理清晰為標準。

(4)注射完畢抽出針頭用干棉球壓迫2～3 min，避免出血和藥液外溢。

(5)如果注射第2個痔核，可繼續(xù)上述方法，注畢塞入肛門栓一顆。

7 療效標準

(1)治愈:排便時無出血、無脫出，肛鏡檢查痔核消失;

(2)好轉(zhuǎn):排便時無出血，無脫出，肛鏡檢查殘留部分痔核;

(3)無效:排便時仍有便血或排便后仍有脫出，肛門鏡檢查痔核大小治療前后無變化或略有縮小。

8 并發(fā)癥的預防及處理

(1)每次進針必須消毒;

(2)肛門齒狀線上黏膜下注射治療;

(3)Ⅰ期內(nèi)痔針尖達黏膜下為宜，注入量每點2～4 mL，以黏膜出現(xiàn)灰白色隆起為標準，每次治療≤3個痔核;

(4)Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔應作黏膜下層高低位注射，黏膜下、基底部+痔核內(nèi)聯(lián)合注射，注射的聚桂醇注射液為原液，每個痔核不可超過8 mL，混合痔只需注射內(nèi)痔部分;

(5)穿刺深度達痔黏膜下層，不可過淺或過深，切勿注入肌層以免發(fā)生穿孔或肛瘺;

(6)注射中和注射后，都不應有疼痛，如覺疼痛，往往為注射位置太近齒線所致。因此，針尖刺入處，絕不能在齒線以下;用肛門鏡壓于齒線處，可防止藥液滲透至齒線下方;

(7)注射后24 h內(nèi)不應排便，以防痔核脫垂;如有脫垂，應告訴病人立即回納，以免發(fā)生痔核嵌頓壞死;

(8)注射后應臥床休息片刻，防止虛脫等反應。

9 術后處理及隨訪

9.1 術后處理

術后將痔核復位，囑患者平臥20 min，控制大便24 h，給予1～2 d抗生素預防感染。治療后患者感肛門輕度墜脹不適，無需處理，3～4 h后可自行緩解。

9.2 術后隨訪

觀察患者癥狀、體征變化情況和有無并發(fā)癥、后遺癥等，分別于1個月、3個月、6個月復查。

中國醫(yī)師協(xié)會《中國微創(chuàng)硬化治療技術》

臨床推廣項目委員會肛腸病診治學組

組 長 趙寶明 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院

副組長 谷云飛 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)院)

司徒光偉 武漢鋼鐵(集團)公司職工總醫(yī)院

三、下肢及生殖靜脈反流性疾病硬化治療技術指南

1 概述

下肢靜脈曲張是血管外科的常見多發(fā)病。隨著泡沫硬化技術聯(lián)合聚桂醇注射液的應用，其獲得了理想的臨床療效，改變了對傳統(tǒng)硬化療法的觀念和認識。對于下肢靜脈反流性疾病的硬化治療，根據(jù)CEAP分級，目前已有多種治療方法，即:單純性泡沫硬化治療，手術聯(lián)合泡沫硬化治療，介入導管法或超聲引導的大隱靜脈主干泡沫硬化，栓塞+屬支的硬化技術等。這些方法有效地阻斷了反流途徑，提高了硬化治療的療效，降低了復發(fā)率?，F(xiàn)已開展的精索、卵巢等靜脈反流性疾病的導管法泡沫硬化技術，進一步拓展了復雜型靜脈反流疾病的治療適應證。

2 基本概念

2.1 CEAP 分級

美國靜脈論壇(AVF)依據(jù)臨床表現(xiàn)(Clinic signs-C)、病因(Etiology-E)、解剖(Anatomy-A)和病理生理(pathophysiology-P)提出靜脈曲張的分類標準C0～6，如下所示。

0級:無可見或觸及的靜脈疾病體征;

1級:有毛細血管擴張、網(wǎng)狀靜脈、踝部潮紅;

2級:有靜脈曲張;

3級:有水腫，但無靜脈疾病引起的皮膚改變，如色素沉著、濕疹和皮膚硬化等;

4級:有靜脈疾病引起的皮膚改變;

5級:有靜脈疾病引起的皮膚改變和已愈合的潰瘍;

6級:有靜脈疾病引起的皮膚改變和正發(fā)作的潰瘍。

2.2 硬化治療機理

硬化劑注入到曲張的靜脈腔內(nèi)，迅速破壞血管內(nèi)皮細胞，使作用部位的纖維蛋白、血小板、紅細胞聚集、沉積，即刻形成血栓;同時由于藥品的化學作用，使靜脈血管內(nèi)膜產(chǎn)生無菌性炎癥，纖維細胞增生，血栓纖維化，繼而使靜脈腔粘連、閉塞。

2.3 泡沫硬化劑特點

(1)泡沫表面張力產(chǎn)生的“驅(qū)趕血流”效應，具有抗稀釋并保持藥物濃度在血管內(nèi)的相對恒定而提高療效;

(2)最大限度地增加與血管內(nèi)皮的接觸面積和時間;(3)有效地減少硬化劑的用量，減輕不良反應;

(4)為靜脈血管留下足夠的收縮空間，硬化閉塞后更為美觀。

2.4 泡沫硬化劑的制備

手工、雙注射器和三通閥制備技術(Tessari technique)，制備方法:三通閥連接裝有2 mL聚桂醇注射液的5 mL注射器和裝有6 mL空氣或CO2的10 mL注射器各一支，快速交換推注注射器內(nèi)的藥液與氣體混合約20次，在完成前10次交換后將三通閥盡可能關小，常用的液、氣的比例為1 ∶2～4。見圖1、圖2。

圖1 硬化劑的制備

3 適應證、禁忌證

3.1 適應證

(1)單純大隱靜脈反流;大隱靜脈主干直徑≤8 mm;大隱靜脈主干無粗大交通支。

(2)單純大隱靜脈反流;大隱靜脈主干直徑＞8 mm;全身情況不適合接受麻醉或開放性手術治療，大隱靜脈主干無粗大交通支者。

(3)大隱靜脈反流合并輕－中度深靜脈功能不全;大隱靜脈主干直徑≤8 mm;大隱靜脈主干無粗大交通支。

(4)大隱靜脈反流合并輕－中度深靜脈功能不全;大隱靜脈主干直徑≤8 mm;大隱靜脈主干無粗大交通支，有小腿交通靜脈反流。

(5)大隱靜脈反流;大隱靜脈主干直徑＞8 mm，行大隱靜脈高位結扎等術式關閉主干后，靜脈屬支的硬化。

(6)下肢靜脈曲張手術治療后復發(fā)。

圖2 硬化劑的制備

(7)生殖靜脈曲張有明顯臨床癥狀以及由此引起的不孕癥患者。

3.2 禁忌證

(1)先天性心臟病心內(nèi)右向左分流畸形;

(2)深靜脈血栓;

(3)硬化劑過敏;

(4)較嚴重的慢性阻塞性肺病;

(5)長期臥床制動，不能行走;

(6)嚴重心腦血管疾病;

(7)淤積性皮炎。

4 治療原則

(1)改善和促進靜脈回流，解除或改善靜脈反流的臨床癥狀;

(2)多點位、小劑量曲張靜脈內(nèi)注射;

(3)大隱靜脈反流其主干直徑＞8 mm者，應在阻斷大隱主干及交通支反流術式治療以后，再行屬支靜脈的硬化治療。

5 治療前準備

(1)實驗室常規(guī)檢查，深靜脈通暢試驗;

(2)詢問并詳細記錄病史，必要時完善心臟超聲檢查;(3)與患者、家屬溝通，并簽署知情同意書;

(4)備皮，超聲、介入導管等相關設備的準備;

(5)注射針4.5G ～5G 輸液針，5 mL、10 mL 注射器、三通閥;

(6)準備彈力繃帶/相應型號的醫(yī)用彈力襪、止血帶;

(7)術前仔細檢查，用甲紫標明注射的部位;

(8)準備聚桂醇注射液，制備聚桂醇泡沫硬化劑。

6 治療操作規(guī)范

6.1 單純性泡沫硬化治療(門診模式)

適用于曲張靜脈直徑＜6 mm，深靜脈通暢并能行走患者。

(1)止血帶結扎曲張靜脈近端，使靜脈充盈，酒精消毒皮膚;

(2)制備泡沫硬化劑(如前所示);

(3)穿刺曲張靜脈，注射2～4 mL聚桂醇泡沫硬化劑到靶靜脈腔內(nèi);

(4)待曲張靜脈變硬后換點注射;

(5)注射完畢后立即穿醫(yī)用彈力襪，行走30 min無異常者即可回家。

注:每次治療聚桂醇總劑量≤10 ml/次(泡沫50 ml/次)，1個月后可行第2次硬化治療，一般二次可達100%硬化。

6.2 超聲引導下泡沫硬化治療

適用于曲張靜脈直徑位于6～8 mm之間的患者。

(1)止血帶結扎曲張靜脈近端，充盈曲張靜脈;

(2)彩超探查曲張靜脈、瓣膜反流和交通支部位;

(3)確定穿刺點，消毒皮膚;

(4)制備泡沫硬化劑;

(5)穿刺曲張靜脈，注射2～3 mL聚桂醇泡沫硬化劑到曲張靜脈腔內(nèi);

(6)待曲張靜脈變硬后，彩超觀察泡沫流向，若泡沫即將進入深靜脈，用探頭壓迫交通支入口至局部血栓形成;

(7)穿醫(yī)用彈力襪，立即行走30 min。

6.3 大隱靜脈主干阻斷術聯(lián)合泡沫硬化治療

適用于曲張靜脈直徑＞10 mm，有潰瘍的C5、C6或慢性肺功能不全患者。

6.3.1 大、小隱靜脈高位結扎+泡沫硬化治療

(1)硬膜外麻醉或局麻;

(2)行大、小隱曲張靜脈的高位結扎術;

(3)制備泡沫硬化劑(如前所示);

(4)術后擇期多點穿刺殘留的曲張靜脈，每點注射2～4 mL聚桂醇泡沫硬化劑;

(5)待曲張靜脈變硬后換點注射;

(6)采用醫(yī)用彈力繃帶加壓包扎。

6.3.2 大、小隱靜脈剝脫+泡沫硬化治療

(1)硬膜外麻醉或局麻;

(2)行大、小隱曲張靜脈剝脫術;

(3)制備泡沫硬化劑(如前所示);

(4)術后擇期，多點穿刺殘留的曲張靜脈，每點注射2～4 mL聚桂醇泡沫硬化劑;

(5)待曲張靜脈變硬后換點注射;

(6)采用醫(yī)用彈力繃帶加壓包扎。

6.3.3 功能不全的交通靜脈結扎+泡沫硬化治療

(1)硬膜外麻醉或局麻;

(2)行功能不全的交通靜脈結扎術;

(3)制備泡沫硬化劑(如前所示);

(4)術后擇期多點穿刺殘留的曲張靜脈，每點注射2～4 mL聚桂醇泡沫硬化劑;

(5)待曲張靜脈變硬后換點注射;

(6)采用醫(yī)用彈力繃帶加壓包扎。

6.3.4 靜脈內(nèi)激光治療(EVLT)+泡沫硬化治療

(1)硬膜外麻醉或局麻;

(2)行EVLT術燒灼粗大主干靜脈;

(3)制備泡沫硬化劑(如前所示);

(4)術后擇期多點穿刺殘留的曲張靜脈，每點注射2～4 mL聚桂醇泡沫硬化劑;

(5)待曲張靜脈變硬后換點注射;

(6)穿醫(yī)用彈力襪，立即行走30 min。

泡沫硬化療法以全面、徹底治療下肢靜脈曲張為目的，其可以聯(lián)合一種療法進行治療，也可依據(jù)病情選擇泡沫硬化聯(lián)合多種療法的治療方案。

6.4 介入導管法泡沫硬化治療

6.4.1 下肢靜脈曲張:需要在有血管造影設備的介入導管室內(nèi)開展。

(1)常規(guī)檢查后平臥位行局部麻醉;

(2)應用 Seldinger技術，行對側股靜脈穿刺，安置4～5 F血管鞘后，插入導管，經(jīng)髂外、髂總靜脈將導管置于患側髂外靜脈;

(3)在髂外、股總靜脈注射造影劑，并且囑患者做屏氣試驗、小腿擠壓放松試驗觀察反流;

(4)使患肢與床面成角45°～60°，應用導絲、導管技術插入導管，經(jīng)股隱匯合開口深入大隱靜脈主干約5～15 cm段;

(5)制備聚桂醇泡沫硬化劑，在X線監(jiān)視下經(jīng)導管向大隱主干內(nèi)勻速推注6～8 mL，等候約10～15 min，分別行大隱主干的股靜脈開口端和股靜脈造影觀察，視主干關閉情況可酌情追加硬化劑2～4 mL，股靜脈造影時囑患者作屏氣試驗，造影顯示股靜脈通暢無大隱主干反流即可拔管結束治療，術后平臥1 h可下地慢走。

注:需要時可以擇期行大隱屬支的硬化治療。

6.4.2 生殖靜脈曲張:在介入導管室內(nèi)進行治療操作。

(1)局部麻醉采用Seldinger技術行股靜脈穿刺，插入5～6 F Cobra導管，經(jīng)下腔、腎靜脈將導管置入精索或卵巢靜脈主干，造影觀察后將導管送入生殖靜脈干中下段(距離腎靜脈兩個椎體以上)，勻速推注聚桂醇泡沫4～6 mL，總量控制＜10 mL，隨即撤導管至中上段推注硬化劑泡沫2～4 mL，囑患者重復屏氣緩慢退出導管，10 min后于生殖靜脈主干近端造影，主干封堵滿意即可結束拔管治療。

(2)術后分別在1、3、6個月隨訪復查，臨床癥狀消失或顯著改善，陰囊曲張精索靜脈消退，精子計數(shù)、活動率和活動能力較治療前改善為治療有效指征。

7 療效判斷標準

(1)治愈:硬化治療后，曲張靜脈出現(xiàn)硬化，呈條索狀，局部無疼痛或不適，6個月隨訪無復發(fā);

(2)無效:治療后曲張靜脈較治療前無明顯變化，無條索狀硬化、閉塞改變;

(3)復發(fā):經(jīng)硬化治療后，曲張靜脈部分硬化，呈條索狀，8周后復查見有一段或數(shù)段被治療的靜脈呈現(xiàn)曲張狀態(tài)。

8 并發(fā)癥的預防

(1)提倡在影像設備引導下實施泡沫硬化治療，有利于觀察硬化劑在靶血管的分布及分流途徑;

(2)泡沫硬化劑以CO2氣體制備為安全;

(3)靜脈曲張范圍廣泛、血管直徑粗大者建議采用分次治療方案，每次治療總量聚桂醇原液≤10 mL;

(4)避免硬化劑漏出血管外，造成組織壞死及色素沉著。

中國醫(yī)師協(xié)會《中國微創(chuàng)硬化治療技術》臨床推廣項目委員會血管外科學組

組 長 劉小平 中國人民解放軍總醫(yī)院(北京301醫(yī)院)

副組長 譚 最 武漢大學中南醫(yī)院

常光其 中山大學附屬第一醫(yī)院

冉 峰 南京鼓樓醫(yī)院

四 血管瘤、脈管畸形和囊腫疾病硬化治療技術指南

1 概述

血管瘤、脈管畸形以及體表和深部的囊腫是臨床上的常見病，雖然不危及生命，但常造成患者的損容、功能障礙和囊腫對器官壓迫，產(chǎn)生一系列癥狀而影響其生活質(zhì)量。應用硬化劑血管內(nèi)注射祛除病變血管的硬化治療技術，迄今已有100多年的歷史。對于單純性肝囊腫的硬化治療，由Bean(1985年)首次報道的超聲引導下實施引流、硬化技術，目前已經(jīng)成為臨床一線治療方法。隨著現(xiàn)代科技進步，高分辨率的X線、超聲等影像設備的應用，加之國產(chǎn)硬化劑－聚桂醇注射液的問世，提高了硬化治療技術的精細程度和安全性，也拓寬了適應證，其微創(chuàng)、高效和平價等特點獲得醫(yī)、患雙方的認可和接受。中國醫(yī)師協(xié)會《中國微創(chuàng)硬化治療技術》臨床推廣項目委員會，組織從事治療專業(yè)的微創(chuàng)外科、介入放射治療專家，根據(jù)硬化療法的國內(nèi)現(xiàn)狀，參考國外相關資料，就其基本概念、診斷和治療原則等方面制定上述疾病的硬化治療技術指南，旨在提供一個當前的診療規(guī)范。

2 基本概念

2.1 血管瘤、脈管畸形新分類

Waner和Suen將Mulliken-Glowacki脈管疾病生物學分類加以更新和完善，將血管畸形分為微靜脈、靜脈畸形、動靜脈畸形，將毛細血管瘤歸為微靜脈畸形，海綿狀血管瘤劃入靜脈畸形，蔓狀血管瘤歸為動靜脈畸形。見表1、表2。

表1 血管瘤、脈管畸形的現(xiàn)代分類

表2 頭頸部脈管畸形Waner和Suen分類

2.2 嬰兒血管瘤臨床特點

(1)快速生長期:為出生第1個月和4～6個月兩個高峰時段。

(2)緩慢退化期:1歲～12歲。

(3)纖維脂肪殘余期:可致終身損容。

2.3 硬化治療機理

2.3.1 血管瘤及脈管畸形:硬化劑注入到靶血管，迅速損傷血管內(nèi)皮細胞，使作用部位的纖維蛋白、血小板、紅細胞聚集、沉積，形成血栓，阻塞血管;同時，由于藥品的化學作用，使血管內(nèi)膜及淋巴內(nèi)皮細胞產(chǎn)生無菌性炎癥，纖維細胞增生，管腔閉塞，引起靶血管損傷，血栓纖維化，使其逐漸吸收縮小至消失。

2.3.2 囊腫:硬化劑注入囊腔，藥物的化學作用刺激囊壁，使囊壁上皮細胞變性、脫水、壞死，并產(chǎn)生無菌性炎癥，纖維組織增生，從而使囊腔粘連、縮小、閉合，逐步吸收并消失。

2.4 泡沫硬化劑的制備

手工、雙注射器和三通閥制備技術(Tessaritechnique)。制備方法:三通閥連接裝有2 mL聚桂醇注射液的5 mL注射器和裝有6 mL空氣或CO2的10 mL注射器各一支，快速交換推注注射器內(nèi)的藥液與氣體混合約20次，在完成前10次交換后將三通閥盡可能關小，常用的液、氣的比例為1 ∶2～1 ∶4。

3 適應證、禁忌證

3.1 適應證

(1)硬化干預治療:增殖期嬰兒血管瘤;

(2)脈管畸形硬化治療:各類靜脈畸形、靜脈淋巴管畸形和淋巴管畸形;

(3)AVM硬化治療:經(jīng)動脈途徑實施有效栓塞后，進行靜脈畸形硬化;

(4)囊腫硬化治療:有臨床癥狀或直徑＞5 cm的肝、腎、卵巢囊腫以及體表囊腫。

3.2 禁忌證

(1)嬰兒血管瘤合并感染、壞死;

(2)脈管畸形血栓性靜脈炎急性期;

(3)對聚桂醇過敏;

(4)有嚴重的肝、腎基礎疾病不以囊腫為主要癥狀;

(5)有輸尿管相通的腎盂源性囊腫;

(6)有肝內(nèi)膽管相同的肝囊腫;

(7)發(fā)熱;

(8)全身感染。

4 治療原則

(1)治療前須充分評估患者病情，嚴格掌握治療適應證;

(2)結合檢查結果對脈管畸形和囊腫病變做好定位和定性診斷評估;

(3)合理借助X線或超聲設備的引導開展治療，提高治療的安全性;

(4)制定全盤治療計劃的同時應注重個體化治療方案的擬定;

(5)制定術后隨訪計劃;

(6)術前告知治療過程、風險及可能的預后。

5 治療前準備

(1)實驗室常規(guī)檢查:血常規(guī)、凝血象;體檢:常規(guī)行體溫、心、肺檢查，肝、腎囊腫者還應行肝、腎功能檢查;

(2)器械準備:4.5G ～5G 頭皮針、2 mL、5 mL及10 mL注射器、三通閥、止血帶、消毒液、膠布和彈力繃帶。囊腫穿刺針為18G～20G PTCH或軟管EV針，以后者為首選;

(3)硬化劑:聚桂醇注射液，血管直徑＜3 mm，囊腫、淋巴管畸形用聚桂醇原液，直徑＞3 mm則推薦泡沫硬化劑;

(4)發(fā)病廣泛的脈管畸形和深部囊腫應準備有X線、超聲影像設備的治療室;

(5)治療前患者應知情同意。

6 治療操作規(guī)范

6.1 硬化干預治療

(1)治療目的:控制嬰兒血管瘤的快速增殖發(fā)展，有利于退化吸收，減輕瘢痕殘留，實現(xiàn)保容。

(2)治療操作:皮膚消毒后取頭皮針沿血管瘤周邊的正常皮膚，行瘤基底部多點穿刺(2～5點穿刺/每次治療)，抽到回血每個穿刺點推注聚桂醇原液 0.5 mL，總用量＜3 mL，間隔5～7 d再次按前方法進行注射，兩次治療中穿刺點不應重復，均勻圍繞血管瘤完成多點治療，治療后3 d內(nèi)局部可有紅腫、皮溫增高等需現(xiàn)場告知。

(3)療程制定:1周內(nèi)治療2次為一個療程，從首次治療時間計算四周以后復診。

(4)療效評價:復診觀察瘤的大小直徑、突出皮膚程度變化，無繼續(xù)發(fā)展視為干預治療有效，3個月隨訪無變化者無需再次治療，如有發(fā)展可酌情追加1～2個療程。

6.2 脈管畸形硬化治療

(1)治療目的:祛除畸形脈管，最大限度保容、保功能。

(2)治療操作:術前消毒后用頭皮針穿刺，抽得回血即可注射，靜脈畸形選泡沫硬化劑為佳，病變直徑＞10 cm者應在影像設備監(jiān)視下完成注射，泡沫覆蓋靶血管＞70%為有效治療指征，采取多點注射法，每點注射泡沫硬化劑4～8 mL，每次治療總量＜40 mL。

病變廣泛者采用分段治療方案安全性好。間隔5～7 d后給予二次治療，注射點盡量不重復，治療泡沫硬化劑總用量的控制相同。術后肢體或軀干治療部位可采用加壓包扎48 h。

(3)療程制定:每周治療2次為1個療程，從首次治療時間計算4周以后復診。增補新的治療療程時與首個療程相同，直至畸形脈管消退。

(4)療效評價:復診見脈管畸形局部變硬，擴張的脈管變細、色澤變淡為治療有效，畸形脈管消退后隨訪3個月無復發(fā)方可結束治療。

6.3 囊腫的硬化治療

(1)治療目的:消除或顯著改善囊腫引起的臨床癥狀，保護臟器功能，控制相關并發(fā)癥。

(2)治療操作:體表囊腫可以在直視下完成操作，最好做兩點穿刺以對沖模式注射硬化劑。深部的肝、腎、卵巢囊腫等應在超聲引導下開展治療，患者取仰臥或左側臥位，2%利多卡因局部麻醉至肝被膜，超聲掃描、定位后于探頭側方進針，穿刺針常用18 G～20 G PTC或EV針，選擇行程短，避開大血管、神經(jīng)和重要器官的路徑穿刺，穿刺成功后應盡量抽空囊液，注入聚桂醇原液與之置換，置換比例1/4～1/10，通常取1/3～1/5比例置換，采用聚桂醇囊內(nèi)保留法，聚桂醇總用量＜60 ml/次。注射結束后指導患者翻轉(zhuǎn)體位，便于硬化劑在囊內(nèi)的均勻分布，觀察2 h無特殊情況則治療結束。直徑＞10 cm巨大囊腫可行囊腫經(jīng)皮造口術，放置6F～8F外引流管便于重復治療，常規(guī)重復治療2～4次。

(3)聚桂醇治療劑量:直徑＜5 cm、囊液＜100 mL者，注射10 mL聚桂醇;直徑5～7 cm、囊液＜300 mL者，注射20 mL;直徑＞8 cm、囊液 ＞300 mL者，注射30～60 mL，可以分幾次重復應用。

(4)療程制定:常規(guī)治療5～10 cm囊腫囊內(nèi)注射聚桂醇1～3次，每次間隔5～7 d，3～6個月復查癥狀未完全緩解，囊腫縮?。?0%者可酌情考慮再次治療。

(5)療效評價:1、3、6、12個月超聲對比治療前、后的大小變化，以臨床癥狀的消失或改善程度為主要評價指標。

(6)術后反應:①發(fā)熱 ＜38.5℃，1～3 d;②口中短暫的金屬味;③腎囊腫出現(xiàn)血尿1～3 d，肌酐輕微升高等;④術后臟器出血。以上可以酌情對癥處理。

7 實體瘤療效標準(供治療嬰兒血管瘤、脈管畸形和囊腫的療效參照)

(1)痊愈(CR):瘤體消失無瘢痕;(2)部分治愈(PR):瘤體縮小3/4;(3)病情改善(MR):瘤體縮小1/2;(4)治療無效(NC):瘤體縮?。?/4或有增大。

8 并發(fā)癥的預防

(1)小劑量、多點注射，每周治療兩次為一個療程，每次治療間隔5～7 d;

(2)脈管畸形直徑＞10 cm者提倡在影像設備監(jiān)視下治療;

(3)泡沫硬化劑制備取CO2為宜;

(4)涉及一側肢體侵襲范圍廣泛的脈管畸形，采用分段治療方案，每次聚桂醇總量≤10 mL。

中國醫(yī)師協(xié)會《中國微創(chuàng)硬化治療技術》

臨床推廣項目委員會介入、微創(chuàng)外科學組

組 長 秦增輝 武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心

副組長 林曉曦 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院

駱泉豐 北京大學口腔醫(yī)院