陳淑蘭，李正軍，路娟，宋熙瑤，劉文博，羅文濤

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院微生物科，黑龍江哈爾濱150001;2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，黑龍江哈爾濱150086)

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者病情危重，抵抗能力低下，行侵入性操作的機(jī)會較多，住院時間長，故細(xì)菌感染率比普通病房高4～5倍［1］，且感染菌株常為多重耐藥。在ICU的危重患者中，因肺部感染而大量應(yīng)用抗菌藥物非常常見，因此，進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測，掌握感染病原菌的分布特點(diǎn)及對抗菌藥物的耐藥情況，為合理、有效地使用抗菌藥物，減少耐藥菌株產(chǎn)生，提高對感染的控制和療效，協(xié)助臨床醫(yī)生治療繼發(fā)性感染，對近8 a來ICU患者感染的病原菌及其耐藥性進(jìn)行回顧性分析，為臨床合理選用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2003年1 月至2010年12月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU住院大于48 h的患者送檢的臨床標(biāo)本經(jīng)培養(yǎng)檢出的病原菌(細(xì)菌和真菌)，剔除同一患者的重復(fù)菌株，共4 197株。其中細(xì)菌3 123株，細(xì)菌檢出率為74.4%;真菌1 074株，真菌檢出率為25.6%。標(biāo)本來源包括痰液占79.1%，血液占8.4%，無菌體液(胸腹水、膽汁、組織、引流物、膿液)占8.1%，尿液占4.4%。

1.2 方法

1.2.1 分離培養(yǎng)及菌種鑒定方法將送檢標(biāo)本分別接種在相應(yīng)的分離培養(yǎng)基上，35℃/30℃培養(yǎng)24～48 h觀察結(jié)果，若培養(yǎng)基長出可見菌落，挑取可疑菌落進(jìn)行鑒定。念珠菌進(jìn)行芽管試驗(yàn)和接種于科瑪嘉真菌顯色培養(yǎng)基上，30℃培養(yǎng)24～48 h觀察結(jié)果，根據(jù)產(chǎn)品說明書判斷菌種。科瑪嘉真菌顯色培養(yǎng)基不能鑒定的菌種用API20C AUX酵母菌鑒定條或VITEK 2 Compact全自動細(xì)菌鑒定儀YST卡進(jìn)行菌種鑒定。絲狀真菌用棉藍(lán)染色直接鏡檢和培養(yǎng)相結(jié)合的方法進(jìn)行鑒定;細(xì)菌VITEK 2 Compact全自動細(xì)菌鑒定儀GN/GP進(jìn)行菌種鑒定。

1.2.2 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢測采用美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)推薦的ESBLs確證試驗(yàn)對肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌做常規(guī)檢測或VITEK 2 Compact全自動細(xì)菌鑒定藥敏儀ASTGN09直接檢測?？咕幬锛埰徸杂鳲xoid公司。

1.2.3 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)檢測用頭孢西丁(30 μg/片)，采用K-B紙片瓊脂擴(kuò)散法，按照NCCLS標(biāo)準(zhǔn)操作或VITEK 2 Compact全自動細(xì)菌鑒定藥敏儀ASTGP67直接檢測。抗菌藥物紙片購自英國Oxoid公司。

1.2.4 質(zhì)控菌株及藥敏試驗(yàn)方法白假絲酵母菌ATCC 90029(購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心)。真菌藥敏試驗(yàn)采用法國生物梅里埃公司ATB Fungus3藥敏卡對5種常見抗真菌藥物:5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，嚴(yán)格按說明書操作和判定結(jié)果。絲狀真菌未進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 29213、糞腸球菌ATCC 29212(購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)采用VITEK 2 Compact全自動細(xì)菌鑒定儀ASTGN09/ASTGP67進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用WHONET5.5軟件進(jìn)行耐藥性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 病原菌的菌群分布

所有送檢標(biāo)本中共分離出4 197株病原菌，其中革蘭陰性桿菌52.1%、革蘭陽性球菌22.3%、真菌25.6%。陰性桿菌中非發(fā)酵菌占明顯優(yōu)勢(占37.5%)。ICU感染病原菌的菌群分布及構(gòu)成比見表1。

2.2 病原菌的耐藥性

大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的耐藥性見表2。大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs率分別為66.4%和56.3%;非發(fā)酵菌的耐藥性見表3，革蘭陽性球菌的耐藥性見表4。耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)檢出率為70.1%，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)75.8%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)38.7%。真菌對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑的不敏感率分別為0.8%、5.7%、20.9%、27.3%、8.4%。

表1 ICU感染病原菌的菌群分布及構(gòu)成比Table 1 Distribution and composition of bacterial pathogens in ICU

表2 大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率Table 2 Antimicrobial resistance rates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae to antimicrobial agent

續(xù)表2

表3 非發(fā)酵菌對常用抗菌藥物的耐藥率Table 3 Antimicrobial resistance rates of non-fermenting bacteria

表4 革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥率Table 4 Antimicrobial resistance rates of Gram-positive cocci to antimicrobial agent

續(xù)表4

3 討論

ICU中病原菌的感染特點(diǎn):綜合性ICU病房內(nèi)集中了全院各科室的危重癥患者，手術(shù)、創(chuàng)傷、長期臥床、各種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及侵入性診治手段的應(yīng)用等因素使ICU病人成為高危人群并發(fā)癥多發(fā)以細(xì)菌感染最為常見［2］。感染是導(dǎo)致患者多器官功能衰竭和增加死亡率的主要因素，控制感染至關(guān)重要。本結(jié)果中，在4 197株病原菌中，病原性細(xì)菌占74.4%、真菌占25.6%，其比例為3∶1;而在3 123株病原性細(xì)菌中，陰性桿菌中非發(fā)酵菌占明顯優(yōu)勢(37.5%);在陰性桿菌中鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌為前5位優(yōu)勢菌，均為醫(yī)院感染常見菌，尤其是ICU常見的感染菌［3-4］，革蘭陽性球菌中以葡萄球菌屬為主，其中金黃色葡萄球菌84.6%;凝固酶陰性葡萄球菌15.4%;MRSA及MRCNS的檢出陽性率分別為75.8%和38.7%，MRS總檢出率為70.1%。由此可見，MRS尤其是MRSA是ICU患者感染的主要革蘭陽性球菌。病原菌中有25.6%為真菌，說明ICU中有25.6%的感染可能為真菌性二重感染，因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防真菌性感染的發(fā)生。感染部位統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，痰液占79.1%，血液占8.4%，無菌體液占8.1%，尿液占4.4%。提示我院ICU患者感染以呼吸道感染為主，可能與患者使用機(jī)械通氣、昏迷致咳嗽反射能力降低等有關(guān)［5］。引起肺內(nèi)感染的比率明顯高于普通病房的患者這是國內(nèi)外絕大多數(shù)醫(yī)院綜合性ICU普遍存在的一個客觀現(xiàn)象，難以避免。

ICU中病原菌的耐藥及抗菌藥物的使用:頭孢替坦、美羅培南和亞胺培南對腸桿菌科細(xì)菌的活性較強(qiáng)，尤其是對產(chǎn)ESBLs菌其活性具有更加明顯的優(yōu)勢;除34.9%的產(chǎn)酶肺炎克雷伯菌(均集中在2010年可能是1株菌的克隆株)耐藥外，腸桿菌科其他細(xì)菌均對其敏感，因此頭孢替坦、美羅培南和亞胺培南可作為治療腸桿菌科細(xì)菌感染的有效藥物，尤其是可作為治療產(chǎn)酶菌的首選用藥。產(chǎn)酶菌的耐藥性普遍高于相應(yīng)的非產(chǎn)酶菌;除美羅培南、亞胺培南、頭孢替坦、阿米卡星及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑等抗菌藥物外，產(chǎn)酶菌對其余抗菌藥物的耐藥率均在50%以上，且交叉耐藥明顯。近年來，鮑曼不動桿菌所致感染發(fā)生率明顯增多，而且大部分發(fā)生于ICU內(nèi)［6］，且為多重耐藥甚至泛耐藥，給臨床治療帶來極大困難。本組結(jié)果可見，僅少數(shù)抗菌藥物對非發(fā)酵菌的敏感性好，絕大多數(shù)抗菌藥物均表現(xiàn)為高度耐藥性，耐藥率均在50%以上，非發(fā)酵菌對美羅培南、亞胺培南的敏感性不一，鮑曼不動桿菌的耐藥率76.1%;嗜麥芽窄食單胞菌呈天然耐藥;而銅綠假單胞菌的耐藥率57.7%;洋蔥伯克霍爾德菌對美羅培南、亞胺培南的敏感性存在一定的差異，對亞胺培南呈天然耐藥，對美羅培南耐藥率52.2%。而左旋氧氟沙星、米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明對嗜麥芽窄食單胞菌具有較強(qiáng)的抗菌活性;復(fù)方新諾明和頭孢他啶對洋蔥伯克霍爾德菌具有較強(qiáng)的抗菌活性，這些抗菌藥物可作為治療相應(yīng)細(xì)菌感染的有效藥物。萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺對革蘭陽性球菌的抗菌活性最強(qiáng)，沒有耐藥株出現(xiàn)，喹諾酮類對革蘭陽性球菌的抗菌活性差，除糞腸球菌對左旋氧氟沙星耐藥率28.6%外，其耐藥率均＞67%。因此萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺可作為革蘭陽性球菌嚴(yán)重感染的首選藥物。

分離出真菌1 074株，占總病原菌的25.6%，比文獻(xiàn)報道［7］有明顯的上升趨勢。由于ICU患者大多數(shù)廣泛使用抗生素、激素使人體微生態(tài)環(huán)境平衡失調(diào)，易發(fā)生血源性和泌尿道等的真菌感染。因此，臨床對感染性疾病的治療更要以病原菌的流行病學(xué)為依據(jù)，盡量避免因菌群失調(diào)導(dǎo)致的真菌上升。

ICU是危重患者集中的場所，為院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)，故在臨床選擇抗生素時，應(yīng)依據(jù)患者的臨床癥狀、感染部位等，關(guān)鍵是要依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，結(jié)合本院細(xì)菌感染的特點(diǎn)，合理使用抗菌藥物，尤其對于高效廣譜抗生素如碳青酶烯類抗菌藥物，在使用過程應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，定期對ICU做細(xì)菌流行病學(xué)以及藥物敏感調(diào)查，同時加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境微生物監(jiān)測，從根本上減少醫(yī)院感染的傳播，降低患者的死亡率。

［1］ 李革，盧仙娥，鄧濟(jì)昌，等.重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性感染與傳播機(jī)制研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10(6):404-406.

［2］ 陳淑貞，黃源春.外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房感染的病原學(xué)分析［J］.中國抗感染化療雜志，2003，3(3):159-161.

［3］ 劉春林，徐紅云，李紅，等.我院ICU病房1999～2005年銅綠假單胞菌耐藥性分析［J］.中國抗生素雜志，2007，32(4):256.

［4］ 王麗，馬杰，李順清，等.重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭陰性桿菌耐藥性監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(9):1145-1146.

［5］ 楊敬芳，時東彥，李繼紅，等.重癥監(jiān)護(hù)病房中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原學(xué)研究［J］.中國抗感染化療雜志，2004，4(4):242-245.

［6］ 丘美嬌.綜合重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染調(diào)查分析［J］.中國感染控制雜志，2004，3(1):22-23.

［7］ 鄧輝.ICU和內(nèi)科病區(qū)下呼吸道感染細(xì)菌分布情況的分析［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，6(12):35-37.