耳鳴患者耳鳴的心理聲學(xué)特征變化

駱輝珍 楊海弟 鄭億慶 邱澤恒 黃輝 陳玲 李湘輝

耳鳴是指患者聽(tīng)到耳部或頭部有聲音但外界并無(wú)相應(yīng)的聲源存在，是耳部疾病的常見(jiàn)癥狀，亦可出現(xiàn)于內(nèi)、外、神經(jīng)、精神等科的疾病中。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示耳鳴是一個(gè)普遍現(xiàn)象，成人中10%～15%有耳鳴，其中20%～30%的患者訴耳鳴對(duì)日?；顒?dòng)、心理及睡眠產(chǎn)生極其嚴(yán)重的干擾[1]。全身性疾病如高血壓或耳部疾患如分泌性中耳炎、頸動(dòng)脈瘤等病因明確的耳鳴經(jīng)過(guò)病因治療后，耳鳴?？上?。但耳鳴的病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，臨床上很大一部分耳鳴患者經(jīng)對(duì)癥治療如藥物治療、掩蔽治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，由于擔(dān)心耳鳴時(shí)間太長(zhǎng)會(huì)影響聽(tīng)力及恐癌心理，加上耳鳴自身帶來(lái)的困擾，這些患者常伴有不同程度的焦慮、抑郁等癥狀。本研究通過(guò)對(duì)2007、2008年就診的耳鳴患者三年后的回訪，分析其3年前后的臨床表現(xiàn)及耳鳴的心理聲學(xué)變化情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2007、2008年在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院就診的耳鳴患者147例，其中資料齊全且仍在隨訪的50例中共篩選出30例符合條件的患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：于2007年1月1日～2008年8月20日就診的主觀性耳鳴患者，并2011年5～8月因耳鳴復(fù)診者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的精神疾病及心腦血管疾病者；②不能正常配合聽(tīng)力學(xué)檢查及耳鳴檢測(cè)者；③客觀性耳鳴患者；④混合性聾或傳導(dǎo)性聾患者，或聲導(dǎo)抗檢查提示中耳病變患者。30例患者中，有4例有明顯的噪聲接觸史；3例患者是突發(fā)性聾伴耳鳴者，經(jīng)治療后聽(tīng)力皆好轉(zhuǎn)，但耳鳴無(wú)明顯改善；1例患者在耳鳴3年之后出現(xiàn)突發(fā)性聾，經(jīng)治療后聽(tīng)力恢復(fù)到發(fā)病前水平，耳鳴無(wú)明顯改變。30例患者初診時(shí)耳鳴病程1天～30年，平均1 024天。

1.2研究方法

1.2.130例患者在初診和復(fù)診時(shí)均在雙層隔聲室內(nèi)用MADSEN-OB922型純音聽(tīng)力計(jì)(丹麥)檢測(cè)氣、骨導(dǎo)聽(tīng)閾，并行聲導(dǎo)抗檢查，部分患者行耳聲發(fā)射和聽(tīng)性腦干反應(yīng)檢查，排除聽(tīng)神經(jīng)瘤等疾病。初診后進(jìn)行掩蔽治療一周，每日三次，每次20～30分鐘[2]，并予以腺苷鈷胺片、敏使朗、西比靈、卡馬西平等治療2周，此后不定期隨診，復(fù)測(cè)聽(tīng)力及進(jìn)行耳鳴咨詢、心理宣教。

1.2.2耳鳴檢測(cè) 采用四川微迪數(shù)字技術(shù)有限公司生產(chǎn)的聽(tīng)尼特(TinniTest)耳鳴診斷治療儀于初、復(fù)診時(shí)對(duì)所有對(duì)象進(jìn)行耳鳴測(cè)試。雙側(cè)耳鳴者只檢測(cè)其嚴(yán)重側(cè)。在耳鳴測(cè)試模塊內(nèi)通過(guò)患耳耳機(jī)給聲，從1 kHz開(kāi)始，先令患者分辨測(cè)試音與耳鳴聲，再依次由低頻往高頻段半倍頻程遞增改變頻率，直至找出與患者耳鳴相一致或近似音調(diào)，此音調(diào)即為耳鳴的頻率[2]。耳鳴響度匹配采用單耳響度平衡法，采用感覺(jué)級(jí)(sensation level,SL),并檢測(cè)最小掩蔽級(jí)、Feldman曲線及后效抑制試驗(yàn)與時(shí)間等。

1.2.3耳鳴嚴(yán)重程度和對(duì)生活質(zhì)量影響的調(diào)查 初、復(fù)診時(shí)的耳鳴患者填寫(xiě)聽(tīng)尼特耳鳴診斷治療儀附帶的耳鳴殘疾度量化表(tinnitus handicap inventory,THI)[3]，THI共25道題，回答“是”得4分，“有時(shí)”得2分，“沒(méi)有”得0分。根據(jù)25題的總得分確定THI分級(jí)：1級(jí)(輕微，0～16分)，2級(jí)(輕度，18～36分)，3級(jí)(中度，36～56分)，4級(jí)(重度，58～76分)，5級(jí)(災(zāi)難性，78～100分)。耳鳴煩燥程度分級(jí)：0級(jí)無(wú)煩躁，1級(jí)輕微煩躁，2級(jí)輕度煩躁，3級(jí)中度煩躁，4級(jí)重度煩躁，5級(jí)極重度煩躁，6級(jí)最煩躁[4]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件,將初診結(jié)果和復(fù)診結(jié)果分別進(jìn)行t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1耳鳴的側(cè)別 30例患者初診時(shí)左耳鳴12例，右耳鳴8例，雙耳鳴10例；復(fù)診時(shí)左耳鳴12例，右耳鳴7例，雙耳鳴11例，即有1例右耳鳴患者轉(zhuǎn)變?yōu)殡p側(cè)耳鳴。

2.2耳鳴主調(diào)變化 30例患者初診及復(fù)診時(shí)耳鳴主頻分布和匹配類型見(jiàn)表1。復(fù)診時(shí)耳鳴主調(diào)與初診時(shí)相比發(fā)生變化(頻率變化≥500 Hz)者8例，占26.67%(8/30)，其中，初診時(shí)耳鳴主調(diào)頻率在語(yǔ)頻區(qū)(500～4 000 Hz)、復(fù)診時(shí)向低頻變化的有1例，占12.5%(1/8)，向高頻變化的有1例，占12.5%(1/8)，在語(yǔ)頻區(qū)內(nèi)變化的有2例，占25.0%(2/8)，由初診時(shí)的900、1 000 Hz變化為1 500 Hz；初診時(shí)耳鳴主調(diào)頻率在高頻區(qū)、復(fù)診時(shí)向更高頻率變化的有3例，占37.5%(3/8)，分別從初診時(shí)的4 100、4 500、6 000 Hz變?yōu)? 000、6 000、7 000 Hz；另有1例患者，初診時(shí)耳鳴主調(diào)為200 Hz的純音，復(fù)診時(shí)耳鳴主調(diào)變得無(wú)法匹配，占12.5%(1/8)。

2.3耳鳴患者的聽(tīng)力變化情況 復(fù)診時(shí)患者500～4 000 Hz的平均聽(tīng)閾為32.1 dB HL，初診時(shí)為31.6 dB HL，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中，聽(tīng)閾提高14例(平均升高6.8 dB)，不變2例，降低14例(平均降低5.4 dB)；耳鳴主調(diào)頻率平均聽(tīng)閾復(fù)診時(shí)為38.8 dB HL，初診時(shí)為34.5 dB HL，復(fù)診時(shí)較初診時(shí)提高(P<0.05)，其中升高13例(平均升高13.5 dB)，不變11例，降低6例(平均降低7.5 dB)。10例復(fù)診時(shí)耳鳴主調(diào)相鄰的負(fù)1倍頻程頻率聽(tīng)閾較初診時(shí)升高(平均升高8.5 dB)，8例不變，12例降低(平均降低10.4 dB)，復(fù)診、初診時(shí)該頻率聽(tīng)閾均值分別為29.3和30.7 dB HL,兩者比較無(wú)明顯變化(P>0.05)。12例耳鳴主調(diào)相鄰的正1倍頻程頻率聽(tīng)閾較初診時(shí)升高(平均升高10.3 dB)，8例不變，10例降低(平均降低9.5 dB)，復(fù)診、初診時(shí)該頻率聽(tīng)閾均值分別為37.8 dB HL和36.6 dB HL,兩者比較無(wú)明顯變化(P>0.05)。

2.4耳鳴響度的變化 30例患者初診時(shí)耳鳴響度在0～65 dB SL之間，均值為12.3 dB SL，復(fù)診時(shí)耳鳴響度在0～35 dB SL之間，均值為4.7 dB SL，復(fù)診時(shí)耳鳴響度較初診明顯變小(P<0.05)。復(fù)診時(shí)耳鳴響度不變的僅2例(6.67%,2/30)，耳鳴響度變大3例(10.0%,3/30)，耳鳴響度變小25例(83.33%)。

2.5耳鳴的煩躁級(jí)別及THI得分變化 30例耳鳴患者初診、復(fù)診時(shí)的煩躁級(jí)別和THI分級(jí)見(jiàn)表2。復(fù)診與初診時(shí)相比，8例煩躁級(jí)別不變，18例減輕，4例加重，故復(fù)診時(shí)總的煩躁級(jí)別較初診時(shí)減輕(P<0.05)。復(fù)診時(shí)THI分級(jí)不變12例，降低12例，升高6例，總體THI分級(jí)無(wú)明顯改變(P>0.05)。

表1 初、復(fù)診時(shí)30例耳鳴患者耳鳴主頻分布和主調(diào)匹配類型(例)

表2 初、復(fù)診時(shí)30例耳鳴患者煩燥級(jí)別和THI分級(jí)(例)

2.6耳鳴掩蔽曲線類型及后效抑制試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果 30例耳鳴患者初、復(fù)診時(shí)耳鳴掩蔽曲線類型及后效抑制試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果見(jiàn)表3，復(fù)診與初診時(shí)Feldman曲線都是以匯聚型曲線為主，其后效抑制陽(yáng)性率也最高。五種類型掩蔽曲線后效抑制陽(yáng)性率兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。初診與復(fù)診時(shí)有8例(26.7%)Feldman曲線類型發(fā)生變化，其中2例初診為匯聚型者，復(fù)診時(shí)分別轉(zhuǎn)變?yōu)殚g距型和分離型；初診時(shí)2例重疊型和2例間距型患者復(fù)診時(shí)均轉(zhuǎn)變?yōu)閰R聚型；1例初診時(shí)為間距型復(fù)診時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹丿B型，1例初診時(shí)為重疊型復(fù)診時(shí)轉(zhuǎn)為間距型。

表3 初、復(fù)診時(shí)30例耳鳴患者耳鳴掩蔽曲線類型及后效抑制試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果(耳，%)

2.7耳鳴轉(zhuǎn)歸 初診與復(fù)診時(shí)比較，30例患者中，26例耳鳴無(wú)明顯變化，有2例耳鳴加重，有2例耳鳴減弱，這2例患者耳鳴聲已極弱，要在非常安靜的時(shí)候才能聽(tīng)到，對(duì)日常生活基本上無(wú)影響。

3 討論

耳鳴發(fā)生的病理生理機(jī)制仍不明確，其研究涉及臨床等諸多領(lǐng)域，目前主要集中在各種治療方法，如藥物治療、掩蔽治療、習(xí)服治療、認(rèn)知-行為療法、電刺激療法等等，但對(duì)耳鳴發(fā)生后長(zhǎng)時(shí)間的轉(zhuǎn)歸情況則報(bào)道較少。本研究通過(guò)對(duì)耳鳴發(fā)生至少三年以上患者初診及三年后復(fù)診，探討其臨床表現(xiàn)及耳鳴的心理聲學(xué)特征變化。

文中結(jié)果顯示，本組30例患者中，初、復(fù)診時(shí)耳鳴均以左耳多見(jiàn)，其次為雙側(cè)耳鳴，右側(cè)耳鳴最少，這與以往文獻(xiàn)報(bào)道相同，可能與左側(cè)大腦半球?yàn)槁?tīng)覺(jué)中樞優(yōu)勢(shì)半球有關(guān)[5]。

本組30例患者中，耳鳴的主調(diào)多為高頻，這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相同[6]；耳鳴匹配的聲音類型由高到低依次為純音、窄帶噪聲、脈沖轉(zhuǎn)音、白噪聲，與以往文獻(xiàn)報(bào)道的耳鳴主調(diào)匹配類型最多為窄帶噪聲[6]有所不同，結(jié)合國(guó)內(nèi)其他報(bào)道，本研究認(rèn)為，純音、窄帶噪聲均為耳鳴主調(diào)主要頻率類型。耳鳴主調(diào)頻率會(huì)出現(xiàn)漂移現(xiàn)象，發(fā)生較多的是高頻區(qū)的耳鳴向更高頻率漂移，本組有6例復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)其耳鳴主調(diào)頻率較三年前初診時(shí)更高。因?yàn)槎Q的音調(diào)有多種，除了常見(jiàn)的單音調(diào)耳鳴外，非單調(diào)性或噪聲樣耳鳴也不少見(jiàn)，耳鳴主調(diào)是其中最令人心煩的音調(diào)，推測(cè)耳鳴主調(diào)漂移的原因可能是因?yàn)橹髡{(diào)出現(xiàn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者已逐漸適應(yīng)，而對(duì)其他音調(diào)變得較敏感，隨著耳蝸或大腦皮層缺血等損傷的進(jìn)一步加重，耳鳴的其他音調(diào)逐漸代替原來(lái)的主頻音調(diào)成為主調(diào)，從而出現(xiàn)耳鳴主頻漂移的現(xiàn)象。

Feldman曲線與耳鳴治療效果關(guān)系密切，如后效抑制試驗(yàn)陽(yáng)性，則耳鳴的掩蔽治療效果好[2]。本研究入選的都是神經(jīng)性耳鳴患者，F(xiàn)eldman曲線主要以匯聚型為主，間距型和重疊型次之，分離型和拮抗型最少,后效抑制陽(yáng)性率也以匯聚型曲線最高。30例中，初診與復(fù)診時(shí)曲線類型變化的有8例(26.7%)，與耳鳴主調(diào)改變的比例一致，其原因可能是Feldman曲線的變化與耳鳴主調(diào)改變有關(guān)，耳鳴的頻率改變了，其最小掩蔽級(jí)也隨之發(fā)生改變，從而導(dǎo)致Feldman曲線類型改變。因此，耳鳴掩蔽聲應(yīng)盡量選取寬頻并貼近自然界的聲音，如流水聲、雨聲、風(fēng)聲等，盡可能降低耳鳴主調(diào)漂移、Feldman曲線改變所帶來(lái)的影響，減少患者對(duì)掩蔽聲的不適。同時(shí)，耳鳴掩蔽治療療程較長(zhǎng)，患者通常難以堅(jiān)持，應(yīng)盡量與其多溝通，鼓勵(lì)患者積極主動(dòng)配合治療以達(dá)到最大療效。

本研究發(fā)現(xiàn)，耳鳴患者其耳鳴主調(diào)頻率存在聽(tīng)力損失，且隨著病程的延長(zhǎng)，聽(tīng)力損失會(huì)進(jìn)一步加重。目前普遍認(rèn)為，大部分主觀性耳鳴系耳蝸病變所致，其機(jī)制可能是病變部位的自發(fā)性放電活動(dòng)所致。損傷的毛細(xì)胞可產(chǎn)生持久的去極化狀態(tài)，而毛細(xì)胞去極化可引起神經(jīng)元的興奮，產(chǎn)生異常信號(hào)，這一異常的自發(fā)放電也許就是耳鳴[5]。因此，推測(cè)耳蝸或大腦皮層的供血不足等損傷可引起毛細(xì)胞的功能障礙，在耳鳴的長(zhǎng)期持續(xù)刺激下，聽(tīng)覺(jué)中樞“鈍化”，致聽(tīng)力損失進(jìn)一步加重。聽(tīng)力損失與耳鳴可互為因果，但這種單個(gè)頻率的聽(tīng)力損失不一定能反映在耳鳴患者的語(yǔ)頻區(qū)平均聽(tīng)閾及耳鳴主調(diào)相鄰頻率的聽(tīng)閾，本研究中耳鳴患者的語(yǔ)頻區(qū)平均聽(tīng)閾及相鄰頻率的平均聽(tīng)閾3年前后無(wú)明顯變化，可能與隨訪的間隔時(shí)間較短有關(guān)。

Erlandsson等[7]曾報(bào)道病程短的耳鳴對(duì)患者的影響大于病程長(zhǎng)者，其認(rèn)為隨著病程的延長(zhǎng)，患者逐漸適應(yīng)了耳鳴。本組30例患者初診后均未接受系統(tǒng)的耳鳴治療，隨著耳鳴病程的延長(zhǎng)，復(fù)診時(shí)大部分患者表現(xiàn)出對(duì)耳鳴的適應(yīng)，耳鳴的響度變小，煩躁級(jí)別減輕，耳鳴對(duì)患者的心理影響減輕，成為代償性耳鳴。王洪田等[8]研究的117例耳鳴患者中，TRT治療組與對(duì)照組12個(gè)月后的總適應(yīng)率分別是88.0%與41.7%，說(shuō)明隨著病程的延長(zhǎng)，大部分耳鳴患者能夠逐漸適應(yīng)耳鳴。因此，應(yīng)使患者盡早、盡快地適應(yīng)耳鳴，使失代償性耳鳴轉(zhuǎn)變?yōu)榇鷥斝远Q。

研究表明，耳鳴患者與健康成年人相比，未來(lái)會(huì)發(fā)生更多的消極事件[9]。要盡量從聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)、全身9大系統(tǒng)、心理等各方面采用排除法尋找耳鳴的可能病因，盡可能避免漏診嚴(yán)重的疾病，如聽(tīng)神經(jīng)瘤、橋小腦角膽脂瘤、顱內(nèi)外血管畸形等。病因明確的耳鳴應(yīng)積極治療病因，早期(3個(gè)月內(nèi))原因不明的耳鳴，可酌情按突聾方案治療，慢性耳鳴可進(jìn)行耳鳴習(xí)服療法、認(rèn)知療法等綜合治療，對(duì)伴有嚴(yán)重心理障礙者，應(yīng)進(jìn)行心理治療并酌情使用抗焦慮、抗抑郁類藥物[10]，使耳鳴患者盡早、盡快地適應(yīng)耳鳴，減輕或消除耳鳴給患者帶來(lái)的不良心理影響，使失代償性耳鳴轉(zhuǎn)變?yōu)榇鷥斝远Q。此外，應(yīng)努力研究耳鳴的發(fā)生機(jī)制，除了讓患者適應(yīng)耳鳴外，希望能消除耳鳴，讓患者早日遠(yuǎn)離耳鳴的困擾。

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