多普勒超聲對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎患者腸壁內(nèi)血流變化的評(píng)價(jià)*

胡妍妍 王正濱 聶 晶 王欣 魏瑋 隋淑靜 王 燕

(1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 青島 266001；2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種病因尚未完全明確的炎性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)，表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，近年來(lái)發(fā)病率有逐年增高之勢(shì)[1]。評(píng)估UC的病情活動(dòng)性對(duì)選擇治療方案、監(jiān)測(cè)療效和長(zhǎng)期病情隨訪非常重要,但目前缺少簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)手段。已有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道炎性腸病病變腸壁內(nèi)微循環(huán)血流增加與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)[2]，而病變腸壁毛細(xì)血管的充血、擴(kuò)張是造成局部微循環(huán)量增多的原因[2-4]。能量多普勒超聲能夠探察到病變腸壁內(nèi)擴(kuò)張的細(xì)小血管，是評(píng)估腸壁內(nèi)微循環(huán)變化的有效方式。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)此方面的報(bào)道較少，且多為克羅恩病(Crohn’s disease，CD)[5,6]。本研究采用能量及頻譜多普勒評(píng)價(jià)UC腸壁內(nèi)微循環(huán)的變化，探討多普勒超聲在診斷UC及評(píng)價(jià)其活動(dòng)性中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年11月～2012年10月在我院消化內(nèi)科住院治療及門(mén)診隨訪UC患者61例(男36例, 女28例),均符合《中國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見(jiàn)》(2008)[7]推薦的UC診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)結(jié)腸鏡及活檢證實(shí)。年齡17～62歲，平均年齡(38.5±10.5)歲, 均無(wú)心血管病史。根據(jù)Sourtherland 疾病活動(dòng)指數(shù)[7](表1)將61例患者分為活動(dòng)組27例，緩解組34例。對(duì)照組為門(mén)診查體健康成年人，無(wú)胃腸道及心血管病史，共30例( 男19例，女13例)，年齡20～58歲，平均年齡(33.2±9.3)歲。

表1 Sourtherland疾病活動(dòng)指數(shù)

注：總分為各項(xiàng)之和，≤2分為癥狀緩解；3～ 5分為輕度活動(dòng)；6～ 10分為中度活動(dòng)；11～ 12分為重度活動(dòng)。

1.2 儀器與方法

采用GE LOGIQ7、VIVID7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為凸陣探頭3.5～5MHz，線陣探頭5～12MHz。受檢者均空腹8小時(shí)以上，取平臥位。先用凸陣探頭循直腸—乙狀結(jié)腸—降結(jié)腸—橫結(jié)腸—升結(jié)腸的順序掃查腸管，初步確定病變部位。再用高頻線陣探頭仔細(xì)觀察病變部位，選擇腸壁增厚最顯著且回聲最低處，調(diào)至能量多普勒模式，脈沖重復(fù)頻率設(shè)置為800～1000Hz在有效覆蓋病變腸壁的情況下，盡可能調(diào)小彩色取樣框的面積，以獲得較高的敏感性，降低閃爍偽像。將能量增益調(diào)至彩色完全覆蓋取樣框，然后逐漸減小，直至僅顯示血管，記錄血流分級(jí)。0級(jí)：腸壁內(nèi)未探及血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)：腸壁內(nèi)探及少量血流信號(hào)，呈點(diǎn)狀或短條狀(圖1)；Ⅱ級(jí)：腸壁內(nèi)探及稍豐富血流信號(hào)，呈長(zhǎng)條狀(圖2)；Ⅲ級(jí)：腸壁內(nèi)探及豐富血流信號(hào)，并向鄰近腸系膜延伸(圖3)。最后調(diào)至脈沖多普勒模式,取樣點(diǎn)放置血流顯著處, 角度<60°，測(cè)量三個(gè)心動(dòng)周期病變腸壁內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)(resistive index，RI)。

圖1 血流分級(jí)Ⅰ級(jí)：腸壁內(nèi)探及少量短條狀血流信號(hào)

圖2 血流分級(jí)Ⅱ級(jí)：腸壁內(nèi)探及稍豐富長(zhǎng)條狀血流信號(hào)

圖3 血流分級(jí)Ⅲ級(jí)：腸壁內(nèi)探及豐富血流信號(hào)

圖4 一例正常受檢者腸壁動(dòng)脈RI為0.67

圖5 一例緩解期UC患者病變腸壁內(nèi)動(dòng)脈RI為0.62

圖6 一例活動(dòng)期UC患者病變腸壁內(nèi)動(dòng)脈RI為0.56

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 病變腸壁內(nèi)血流分級(jí)結(jié)果

各組受檢者腸壁內(nèi)血流分級(jí)總體分布不同(表2)?；顒?dòng)組、緩解組、對(duì)照組受檢者腸壁內(nèi)可探及血流信號(hào)的比例依次減低，分別為100%、52.9%、36.7%?；顒?dòng)組腸壁內(nèi)血流分級(jí)以Ⅱ級(jí)為主;緩解組腸壁內(nèi)血流分級(jí)以0級(jí)、Ⅰ級(jí)為主；對(duì)照組腸壁內(nèi)血流分級(jí)以0級(jí)為主?；顒?dòng)組腸壁內(nèi)血流信號(hào)普遍較緩解組及對(duì)照組豐富，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而緩解組與對(duì)照組間腸壁內(nèi)血流分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表2 各組腸壁內(nèi)血流分級(jí)分布[例(%)]

表3 組間腸壁血流分級(jí)的比較

2.2 腸壁內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)

活動(dòng)組、緩解組、對(duì)照組腸壁內(nèi)動(dòng)脈RI分別為(0.62±0.03)、(0.65±0.03)、(0.67±0.04)。活動(dòng)組腸壁內(nèi)動(dòng)脈RI較緩解組及對(duì)照組減低(圖4、圖5、圖6)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而緩解組腸壁內(nèi)動(dòng)脈RI與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 各組腸壁內(nèi)動(dòng)脈R

注：a與緩解組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=-4.125,P<0.01)；b與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=-5.915,P<0.01)；c與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=-2.324,P=0.28)。

3 討 論

UC是一種病因不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性疾病，病變主要局限于大腸粘膜與粘膜下層，表現(xiàn)為粘膜彌漫性充血、水腫，血管紋理模糊，質(zhì)脆、出血，病變處彌漫性糜爛或多發(fā)淺潰瘍[8]，此病病程較長(zhǎng)，病情常反復(fù)。目前對(duì)UC的診斷主要依據(jù)結(jié)腸鏡檢查, 但因其有一定的痛苦且腸道準(zhǔn)備過(guò)程較復(fù)雜以及可能出現(xiàn)并發(fā)癥, 對(duì)于高齡、病情危重的患者在臨床篩選檢查上有局限性，且不利于復(fù)查過(guò)程中反復(fù)使用。

隨著消化道超聲研究的深入，人們對(duì)其在UC的診斷方面的價(jià)值已有一定認(rèn)識(shí)。二維超聲在觀察UC腸壁的厚度、病變范圍、膿腫形成、腸穿孔等方面, 已有明確的診斷意義[9]。國(guó)內(nèi)、外部分學(xué)者[10,11]還利用彩色多普勒技術(shù)，測(cè)量腸系膜上、下動(dòng)脈的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，研究其變化與UC活動(dòng)性的關(guān)系。

血管造影和病理生理研究顯示, UC腸壁內(nèi)毛細(xì)血管密度增加，血管擴(kuò)張、充血，腸壁微循環(huán)量增加。本研究采用能量多普勒觀察腸壁內(nèi)血流變化, 能夠較為直觀且有針對(duì)性地反映UC患者病變腸壁局部微循環(huán)的變化。研究結(jié)果顯示，活動(dòng)期UC患者腸壁內(nèi)血流信號(hào)普遍較緩解期UC患者及正常人豐富，腸壁內(nèi)微動(dòng)脈阻力指數(shù)減低，而緩解期UC患者上述參數(shù)與正常人之間無(wú)明顯差異。這種血流的變化可用來(lái)判斷疾病是否處于活動(dòng)期，作為評(píng)價(jià)UC活動(dòng)性的有效參數(shù)。Ruess等[12]和Shirahama等[13],也有類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)，并且在他們的研究中還發(fā)現(xiàn)病變腸壁的血管化程度與某些反映UC活動(dòng)性的臨床及實(shí)驗(yàn)室參數(shù)相關(guān)。由于結(jié)腸的血液供應(yīng)受多種因素的影響, 如局部代謝、自主神經(jīng)、血管活性物質(zhì)等[14]，為盡量排除以上因素的干擾，本實(shí)驗(yàn)中受檢者均在充分休息并空腹8小時(shí)后接受檢查。與彩色多普勒相比，本研究中采用的能量多普勒具有低信噪比、無(wú)角度依賴性、無(wú)混疊現(xiàn)象、高敏感度的優(yōu)勢(shì), 尤其是對(duì)彩色多普勒超聲難以顯示的低速血流[15]。當(dāng)然，此法的準(zhǔn)確率也受所使用的超聲儀器的彩色分辨力影響, 使用高分辨力超聲儀時(shí)結(jié)果更可靠，如再結(jié)合灰階超聲的發(fā)現(xiàn)，如腸壁增厚，穿孔、膿腫等并發(fā)癥，判斷UC活動(dòng)性更為可靠。

綜上所述，多普勒超聲尤其是能量多普勒可用做監(jiān)測(cè)UC腸壁內(nèi)血流情況及評(píng)價(jià)其活動(dòng)性的有效工具，具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好等獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，不僅有利于指導(dǎo)臨床分期，對(duì)病變的隨訪和藥物療效的監(jiān)測(cè)也具有重要意義，作為一項(xiàng)有效的輔助檢查手段與常規(guī)內(nèi)鏡檢查結(jié)合，可加強(qiáng)對(duì)UC的診斷及活動(dòng)性評(píng)估。但本組病例數(shù)較少, 對(duì)超聲評(píng)價(jià)UC活動(dòng)性的準(zhǔn)確率和可靠性尚需增大樣本量進(jìn)一步觀察。

[1] Wang YF, Ouyang Q, Hu RW. Progression of inflammatory bowel disease in China [J]. J Dig Dis, 2012; 11:76-82.

[2] Ambrosini R，Barchiesi A，Di Mizio V, et al．Inflammatory chronic disease of the colon: how to image[J]．Eur J Radiol. 2007 Mar; 61(3):442-8.

[3] Ibrahim CB, Aroniadis OC, Brandt LJ. On the role of ischemia in the pathogenesis of IBD: a review [J]. Inflamm Bowel Dis. 2010 Apr; 16(4):696-702.

[4] Deban L, Correale C, Vetrano S, et al. Multiple pathogenic roles of microvasculature in inflammatory bowel disease: a jack of all trades[J]. Am J Pathol. 2008 Jun; 172(6):1457-66.

[5] Bavil AS, Somi MH, Nemati M, et al. Ultrasonographic Evaluation of Bowel Wall Thickness and Intramural Blood Flow in Ulcerative Colitis[J]. ISRN Gastroenterol. 2012; 2012:370495.

[6] Yekeler E, Danalioglu A, Movasseghi B, et al. Crohn’s disease activity evaluated by Doppler ultrasonography of the superior mesenteric artery and the affected small bowel segments[J]. Ultrasound Med, 2005; 24(1): 59-65. 39:188-194.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組. 中國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見(jiàn)[J].中華內(nèi)科雜志2008, 47 ( 1 ) :73-74.

[8] 葉任高,陸再英,等.內(nèi)科學(xué).第六版[M].北京：人民出版社，2004：407-409.

[9] Claudia Hagiu, Radu Badea. Applicability of Abdominal Ultrasonography in Inflammatory Bowel Diseases[J].Gastrointestin Liver Dis 2007；16(2)：205-209.

[10] Si?irci A, Baysal T, et al. Doppler sonography of the inferior and superior mesenteric arteries in ulcerative colitis[J]. J clin ultrasound, 2001；29( 3) : 130- 139.

[11] 王迎春,佟愛(ài)軍,等.腸系膜上、下動(dòng)脈多普勒超聲在潰瘍性結(jié)腸炎診療中的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)師雜志.2004；6(1):60-61.

[12] Ruess L，Blask AR，Bulas DI，et al. Inflammatory bowel disease in children and young adults: correlation of sonographic and clinical parameters during treatment[J]. AJR Am J Roentgenol．2000 Jul; 175(1):79-84.

[13] Shirahama M, Ishibashi H, Onohara S, Miyamoto Y. Application of color Doppler ultrasonography to ulcerative colitis[J]. Journal of Medical Ultrasonics, 2003;30(1):31-36.

[14] Moneta GL, Taylor DC, Helton WS, Mulholland MW, Strandness DE Jr. Duplex ultrasound measurement of postprandial intestinal blood flow: effect of meal composition. Gastroenterology.1988 Nov;95(5): 1294-301.

[15] 張青萍，陳云超．彩色多普勒能量圖：原理及臨床應(yīng)用[J]．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志.1997；8(1):57.