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    超低劑量布比卡因聯(lián)合芬太尼鞍區(qū)麻醉在肛門手術(shù)中的應(yīng)用與圍手術(shù)期護(hù)理*

    2012-01-11 08:38:20王煥云
    關(guān)鍵詞:肛門麻醉疼痛

    王煥云 王 敏 李 蕊

    (泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科,山東 泰安 271000)

    2010年5月~2011年11月,我們采用超低劑量布比卡因聯(lián)合芬太尼鞍區(qū)麻醉應(yīng)用于肛門手術(shù),效果滿意,在圍手術(shù)期護(hù)理方面總結(jié)出初步經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 本組選擇麻醉分級(jí)(ASA)Ⅰ~Ⅱ級(jí)的肛門手術(shù)病人130例(包括痔瘡、肛瘺、肛裂、肛周膿腫)。其中男76例,女54例,年齡15~60歲。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各組一般情況差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    1.2麻醉方法 病人取坐位,用25 G腰麻針于L3、4間隙穿刺,穿刺成功(見(jiàn)腦脊液滴出)后,觀察組注入用10%葡萄糖1 ml+生理鹽水1 ml+布比卡因2 mg+芬太尼10 μg;對(duì)照組注入用10%葡萄糖1 ml+生理鹽水1 ml+布比卡因3 mg。注入后保持坐位5 min。

    1.3觀察項(xiàng)目 麻醉持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛效果(無(wú)痛為優(yōu),輕度疼痛無(wú)明顯情緒反應(yīng)為良,疼痛情緒反應(yīng)明顯為差)。術(shù)畢采用改良Bromage評(píng)分,無(wú)阻滯運(yùn)動(dòng)為0分;不能抬起伸直的下肢,只能屈膝為1分;不能屈膝,只能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)為2分;不能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)為3分。不良反應(yīng):血壓下降超過(guò)術(shù)前20%為血壓降低,術(shù)后需導(dǎo)尿者為尿潴留[1]。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    兩組病人鎮(zhèn)痛效果相似(P>0.05),而對(duì)照組麻醉持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于觀察組(P<0.05),見(jiàn)表1。術(shù)畢改良Bromage評(píng)分及不良反應(yīng)觀察組明顯少于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。所有兩組病人術(shù)中肛門均松弛。

    表1 兩組病人麻醉效果及持續(xù)時(shí)間

    表2 兩組病人術(shù)畢改良Bromage評(píng)分及不良反應(yīng)

    3 護(hù) 理

    3.1術(shù)前護(hù)理

    3.1.1心理護(hù)理 此類患者一般病程較長(zhǎng),多數(shù)接受過(guò)藥物治療,術(shù)前常會(huì)產(chǎn)生擔(dān)憂、焦慮等不良情緒,對(duì)手術(shù)、術(shù)后排便及換藥充滿恐懼。個(gè)別患者臨進(jìn)手術(shù)室之前可能因?yàn)檫^(guò)度緊張而導(dǎo)致血壓下降、四肢發(fā)涼、呼吸急促,甚至出現(xiàn)休克征象[2]。為此,在患者入院后仔細(xì)介紹新法麻醉及手術(shù)的原理和過(guò)程,讓患者對(duì)麻醉、手術(shù)有較為全面的了解,并請(qǐng)手術(shù)后的患者談接受治療的體會(huì),使患者愉快的配合治療。部分患者采用門診手術(shù),方便快捷。其不足之處在于醫(yī)護(hù)溝通時(shí)間太短,加之患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解有限,對(duì)手術(shù)中可能出現(xiàn)的機(jī)體創(chuàng)傷沒(méi)有足夠的心理準(zhǔn)備,從而導(dǎo)致患者在術(shù)中更容易出現(xiàn)緊張情緒。本組采用多種心理干預(yù)方法對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前和術(shù)中干預(yù),內(nèi)容包括(1)認(rèn)知療法:向患者講解所患疾病的病因、表現(xiàn)及有關(guān)麻醉和治療方法。耐心介紹手術(shù)前后的注意事項(xiàng),讓患者了解麻醉、手術(shù)的可行性和科學(xué)性。(2)支持性心理干預(yù):以和藹的態(tài)度、高雅的舉止,耐心聽(tīng)取患者主訴、解答疑問(wèn),使其有充分的心理準(zhǔn)備,從而對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生安全感、信任感,消除恐懼,配合治療。(3)人文護(hù)理:建立“以人為本”的關(guān)懷理念,全方位地采集病人的心理信息,確定其基本心態(tài),分析影響因素,選擇適宜對(duì)策,有針對(duì)性的做好個(gè)性化護(hù)理,使不良情緒向積極情緒轉(zhuǎn)化[3]。

    3.1.2一般護(hù)理 詳細(xì)了解病史,追詢有無(wú)合并癥,如肺結(jié)核、糖尿病等,以及藥物過(guò)敏史。協(xié)助醫(yī)師做好??茩z查,評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。護(hù)士要向患者介紹術(shù)前禁飲食是為了防止術(shù)中嘔吐,以策麻醉安全,術(shù)前灌腸是防止手術(shù)中糞便污染和延緩術(shù)后排便,使患者認(rèn)識(shí)到術(shù)前準(zhǔn)備的重要性,積極配合護(hù)士完成術(shù)前準(zhǔn)備。

    3.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善輔助檢查,如血、尿、糞常規(guī),出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖、胸部X線等。術(shù)前常規(guī)備皮及清潔灌腸,保持肛門部位及會(huì)陰部清潔,采用電腦結(jié)腸灌腸儀或者口服20%甘露醇250 ml,并在術(shù)晨給予灌腸1次。術(shù)前12 h禁食, 6 h禁飲,及時(shí)開(kāi)放靜脈通道補(bǔ)充液體,術(shù)前30 min~2 h靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

    3.2術(shù)中護(hù)理 病人進(jìn)入手術(shù)室后,積極配合麻醉醫(yī)生為患者擺好體位,按照醫(yī)囑配置不同濃度的麻醉用藥并在注射器上貼片注明,放在麻醉車上備用,麻醉成功后協(xié)助患者保持坐位5 min。而后先讓患者俯臥,在患者頭部、兩鎖骨下及恥骨、骼棘處各墊大小適合的軟墊,避免腹部受壓,保持腹肌與橫隔正?;顒?dòng)。按手術(shù)醫(yī)生身高調(diào)節(jié)手術(shù)臺(tái)高度,再將手術(shù)臺(tái)下肢板向兩側(cè)適度分開(kāi)并降低45°,兩小腿墊軟枕并用約束帶固定,頭部降低10°。將醫(yī)用粘貼繃帶一端粘在患者肛門兩側(cè)5 cm處,另一端稍用力拉至手術(shù)臺(tái)床緣并粘緊,拉力以徹底暴露肛門為度。術(shù)中密切觀察患者四肢血運(yùn)情況,手術(shù)結(jié)束后,認(rèn)真清點(diǎn)縫針和紗布的數(shù)量。

    3.3術(shù)后護(hù)理

    3.3.1一般護(hù)理 護(hù)送患者回病房,平臥位,雙下肢并攏,以利于切口止血。術(shù)后第1天應(yīng)以臥床休息為主,以減少肛門疼痛、出血,2~3天后適當(dāng)下床活動(dòng),有利于切口內(nèi)滲出物引流,嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化,術(shù)后體溫一般不超過(guò)38℃,無(wú)須處理。如繼續(xù)升高,應(yīng)查看傷口有無(wú)滲液、滲血、炎癥、水腫等,如有出血等應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,給予對(duì)應(yīng)處理。

    3.3.2麻醉護(hù)理 本組手術(shù)采用腰麻,術(shù)后需去枕平臥6~8 h以防腦脊液外滲引起頭痛,術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸6 h[5]。指導(dǎo)患者術(shù)后6 h飲水,8 h進(jìn)流食,預(yù)防惡心、嘔吐、腹脹,如果進(jìn)食后無(wú)異常情況,可逐漸過(guò)渡到普通飲食。個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性的的排尿困難,待麻醉逐漸消退后多可自行排出。

    3.3.3排尿的護(hù)理 排尿困難是肛腸手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。有報(bào)道尿潴留發(fā)生率最高可達(dá)40% ~60%,男性多發(fā),其原因與腰麻及術(shù)后疼痛刺激反射性引起尿道括約肌收縮有關(guān)。另外原因則有肛門傷口紗布填塞過(guò)緊或精神緊張等因素[6]??梢韵虿∪酥v解原因,讓其精神放松,采用熱敷下腹部、聽(tīng)流水等措施誘導(dǎo)排尿,如效果不好,則在無(wú)菌操作下進(jìn)行導(dǎo)尿。

    3.3.4疼痛的護(hù)理 本組麻醉方法手術(shù)后一般很少出現(xiàn)劇烈疼痛。如出現(xiàn)疼痛常因肛門處反復(fù)插管,術(shù)中局部組織的損傷、高位肌肉的掛線刺激陰部?jī)?nèi)神經(jīng)等引起。為減輕患者疼痛,術(shù)畢可選擇自控鎮(zhèn)痛泵處理,也可口服去痛片或用雙氯芬酸鈉栓劑塞肛,對(duì)疼痛劇烈者,可遵醫(yī)囑肌注強(qiáng)痛定100 mg或度冷丁50 mg。

    3.3.5創(chuàng)面護(hù)理 由于局部解剖位置的特殊性,手術(shù)后創(chuàng)面易受大便污染,因此術(shù)后要進(jìn)行規(guī)范的便后坐浴及清潔創(chuàng)面的護(hù)理:指導(dǎo)患者便后用中藥煎液坐浴,采用先熏后洗的方法,待水溫以42℃左右時(shí)坐浴,這不僅有清潔、消炎的作用,還能促進(jìn)創(chuàng)面愈合。換藥時(shí)分別用生理鹽水、甲硝唑液沖洗,消毒切口后,用油紗條引流,但應(yīng)注意紗條勿填塞太緊,以利膿腔引流。換藥時(shí)注意觀察傷口色澤、分泌物及愈合情況。操作應(yīng)在隱蔽環(huán)境下操作,以保護(hù)患者的自尊。

    3.3.6飲食護(hù)理 合理安排飲食,注意衛(wèi)生,術(shù)后6 h及第1 d進(jìn)食半流質(zhì)、富有營(yíng)養(yǎng)易消化食物,第2 d開(kāi)始進(jìn)普食,通過(guò)調(diào)節(jié)飲食控制大便在術(shù)后24 h后排出,以減少對(duì)創(chuàng)面的摩擦損傷,避免早期傷口出血。保證每日攝入足夠的能量,多食新鮮果蔬,避免進(jìn)食辛辣刺激性食物,如香蕉、蘋(píng)果、菠菜、芹菜等,少食精制食品,注意飲食搭配。

    3.3.7肛門功能鍛煉 指導(dǎo)患者用約5 s/次的間斷時(shí)間主動(dòng)收縮和舒張肛門括約肌,連續(xù)5 min/次,每日進(jìn)行3~5次,可以改善局部血液循環(huán),減輕術(shù)后肛門局部瘢痕性疼痛,增強(qiáng)肛門括約肌能力,保持排便通暢。

    4 護(hù)理體會(huì)

    采用超低劑量布比卡因聯(lián)合芬太尼鞍區(qū)麻醉應(yīng)用于肛門手術(shù),具有術(shù)后疼痛輕微,恢復(fù)快,住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),術(shù)后發(fā)生出血、尿潴留等并發(fā)癥的幾率低。但大部分肛腸患者對(duì)此還缺乏了解,仍有很多疑慮,因此,護(hù)理工作尤顯重要。本組通過(guò)加強(qiáng)術(shù)前心理護(hù)理,穩(wěn)定患者情緒,手術(shù)中精確到位的配合,手術(shù)后幫助患者3~5 h內(nèi)排尿,并及時(shí)做好排便護(hù)理、飲食指導(dǎo)、肛門功能鍛煉,有效減少了并發(fā)癥發(fā)生,提高了手術(shù)成功率。

    [1] 曾因明,羅愛(ài)倫.麻醉學(xué)[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:25.

    [2] 申幸偉.痔上黏膜環(huán)切術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].河南外科學(xué)雜志,2010,16(4):107-109.

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    [6] 紀(jì)秀鳳,叢志平,李鴻博,等.痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2010,4(16): 213-214.

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