負(fù)壓封閉引流術(shù)在大面積燒傷患者中的應(yīng)用

張 博，胥學(xué)冰，唐亦復(fù)，張桂全，林 麟

負(fù)壓封閉引流術(shù)在大面積燒傷患者中的應(yīng)用

張 博，胥學(xué)冰，唐亦復(fù)，張桂全，林 麟

目的探討負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)在大面積燒傷患者創(chuàng)面修復(fù)中的療效。方法我院2009－03至2012－03收治60例大面積燒傷患者，隨機分為VSD治療組30例和常規(guī)治療組30例，前者清創(chuàng)后給予VSD負(fù)壓吸引，后者行非手術(shù)換藥治療，兩組均在創(chuàng)面新鮮，形成肉芽后分期分批行頭部取皮游離植皮修復(fù)創(chuàng)面，比較兩組療效。結(jié)果VSD治療組無創(chuàng)面膿毒癥患者肉芽生長時間(9.05±2.95)d、植皮成活率(90.12±4.88)%、創(chuàng)面愈合時間(60.25±11.75)d;創(chuàng)面膿毒癥患者肉芽生長時間(10.23±1.77)d、植皮成活率(86.48±2.52)%、創(chuàng)面愈合時間(64.52±7.48)d，2例死亡。常規(guī)治療組無創(chuàng)面膿毒癥患者肉芽生長時間(14.78±5.22)d、植皮成活率(70.05±9.95)%、創(chuàng)面愈合時間(80.16±10.84)d;創(chuàng)面膿毒癥患者肉芽生長時間(16.15±3.85)d、植皮成活率(65.14±4.86)%、創(chuàng)面愈合時間(85.03±5.97)d，死亡8例。結(jié)論VSD可控制大面積燒傷患者創(chuàng)面感染，促進(jìn)肉芽組織生長，提高植皮成活率，縮短創(chuàng)面愈合時間，降低病死率。

負(fù)壓封閉引流;大面積燒傷;創(chuàng)面愈合

負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)自1993年開始在德國創(chuàng)傷外科應(yīng)用于臨床，1994年裘華德教授率先引進(jìn)我國，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷修復(fù)外科領(lǐng)域［1，2］。大面積燒傷感染率高，尤其是行自體微粒皮移植、異體皮覆蓋術(shù)后，微粒皮成活不佳時，大面積創(chuàng)面裸露，常規(guī)換藥治療很難控制創(chuàng)面感染。我院2009－03至2012－03收治60例大面積燒傷患者，其中30例應(yīng)用VSD治療，取得了滿意效果。

1 對象與方法

1.1 對象 60例中，男42例，女18例，年齡20～60歲。25例為行四肢創(chuàng)面切痂，自體微粒皮移植，異體皮覆蓋術(shù)后，異體皮成活不理想，大面積創(chuàng)面裸露，35例為創(chuàng)面大面積溶痂，其中10例出現(xiàn)創(chuàng)面膿毒癥。隨機分為VSD治療組和常規(guī)治療組，每組各30例。患者性別、年齡、燒傷面積、燒傷深度、并發(fā)癥情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者一般情況比較(n=30;±s)

表1 兩組患者一般情況比較(n=30;±s)

分組 VSD 治療組 常規(guī)治療組性別(男/女)19/8 23/10年齡(歲) 36.5±15.5 34.5±15.2燒傷總面積(%) 80±15 78±16Ⅲ度燒傷面積(%) 60±11 58±13創(chuàng)面膿毒癥55

1.2 材料 (1)維斯第(VSD，武漢維斯第醫(yī)用有限公司生產(chǎn));(2)聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫，泡沫微孔直徑在0.2～1 mm，內(nèi)置有多側(cè)孔引流管，有多種規(guī)格可供選用，使用時可根據(jù)需要修剪;(3)半透性黏貼薄膜:主要成分為聚氨酯和丙烯酸;(4)三通接頭;(5)負(fù)壓引流裝置:使用中心負(fù)壓或電動負(fù)壓吸引器。

1.3 方法

1.3.1 VSD治療組 清除創(chuàng)面壞死組織、膿液，盡量保留間生態(tài)組織，徹底止血，過氧化氫、生理鹽水、抗生素鹽水沖洗創(chuàng)面。因創(chuàng)面較大，將VSD材料拼接并相互縫合使其成為一體，貼在創(chuàng)面表面，再將VSD材料以4－0線縫合固定于創(chuàng)緣皮膚。用半透性黏貼封閉整個創(chuàng)面，操作時避免過度牽拉及反復(fù)黏貼，預(yù)防張力性水皰的發(fā)生［3］。覆蓋范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣3～5 cm，以免漏氣，將引流管用Y形連接頭連接后自薄膜下引出，引流管接中心負(fù)壓持續(xù)吸引，調(diào)整負(fù)壓至16.6～60.0 kPa，接通負(fù)壓后可見敷料收縮，硅膠管管型顯露，手觸敷料變硬，并有液體引流出為有效。發(fā)現(xiàn)漏氣、阻塞等問題應(yīng)立即處理。術(shù)后持續(xù)引流7～10 d，拆除敷料，觀察創(chuàng)面情況，若創(chuàng)面肉芽組織新鮮，無明顯感染，給予分期分批植皮手術(shù)，若創(chuàng)面分泌物較多，肉芽組織生長較差，則再次清創(chuàng)應(yīng)用VSD治療，直至創(chuàng)面新鮮，肉芽增生良好后再行植皮手術(shù)。

1.3.2 常規(guī)治療組 每日換藥，清除壞死組織，過氧化氫、抗生素鹽水、生理鹽水沖洗，外用銀鋅霜包扎。根據(jù)創(chuàng)面感染情況，每日換藥1～2次，待創(chuàng)面新鮮，肉芽組織生長后分期分批行植皮手術(shù)。兩組患者均予營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，維持臟器功能，敏感抗生素控制感染等常規(guī)治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗和Fisher確切概率檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

VSD治療組30例，創(chuàng)面感染均被控制，其中20例經(jīng)1次VSD治療后肉芽組織新鮮，分期分批行植皮后創(chuàng)面愈合;5例經(jīng)2次VSD治療后肉芽組織新鮮，分期分批行植皮后創(chuàng)面愈合;3例創(chuàng)面膿毒癥患者經(jīng)2次VSD治療后，創(chuàng)面新鮮，肉芽組織生長滿意;2例創(chuàng)面膿毒癥患者，經(jīng)VSD后，創(chuàng)面感染均被控制，但全身狀況不理想，出現(xiàn)多臟器衰竭而死亡。

常規(guī)治療組30例中，22例經(jīng)每日清創(chuàng)換藥，肉芽組織逐漸生長，分期分批行植皮手術(shù)后創(chuàng)面愈合;3例創(chuàng)面出現(xiàn)感染，肉芽組織生長不理想，后出現(xiàn)膿毒血癥，多臟器衰竭而死亡;5例創(chuàng)面膿毒癥患者，創(chuàng)面感染均未控制，出現(xiàn)多臟器衰竭死亡。VSD治療組肉芽生長時間明顯少于常規(guī)治療組，植皮成活率及愈合時間也明顯好于常規(guī)治療組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表2 大面積燒傷患者VSD治療組與常規(guī)治療組治療效果比較(±s)

表2 大面積燒傷患者VSD治療組與常規(guī)治療組治療效果比較(±s)

注:與常規(guī)治療組比較，① P＜0.05

指標(biāo) VSD 治療組無創(chuàng)面膿毒癥(n=25) 有創(chuàng)面膿毒癥(n=5)常規(guī)治療組無創(chuàng)面膿毒癥(n=25) 有創(chuàng)面膿毒癥(n=5)肉芽生長時間(d) 9.05 ±2.95① 10.23 ±1.77①70.05 ±9.95 65.14 ±4.86 14.78 ±5.22 16.15 ±3.85創(chuàng)面愈合時間(d) 60.25±11.75① 64.52±7.48① 80.16±10.84 85.03±5.97植皮成活率(%) 90.12 ±4.88① 86.48 ±2.52①

3 討 論

3.1 VSD技術(shù)的優(yōu)點 (1)持續(xù)負(fù)壓引流使創(chuàng)面滲出物及時吸走，引流充分，可以防止引流物的倒流，避免創(chuàng)口的逆行性感染［4］，有效保持創(chuàng)面清潔，并抑制細(xì)菌生長。Weed等［5］發(fā)現(xiàn)，使用VSD后能明顯減少細(xì)菌的數(shù)量，特別是革蘭陰性桿菌的數(shù)量。本研究結(jié)果表明，創(chuàng)面應(yīng)用VSD 4 d后細(xì)菌數(shù)量只有不應(yīng)用VSD患的1/1000，與文獻(xiàn)［6］結(jié)果相近。充分說明VSD應(yīng)用于大面積燒傷患者創(chuàng)面，可使細(xì)菌數(shù)量明顯減少，感染得到有效控制。(2)暫時封閉創(chuàng)面，阻止外界細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，石永新等［7］在VSD治療中多次細(xì)菌培養(yǎng)，未出現(xiàn)除第1次培養(yǎng)提示的細(xì)菌以外的細(xì)菌感染。(3)創(chuàng)面封閉提供了密閉濕潤的環(huán)境，有利于免疫功能細(xì)胞發(fā)揮吞噬、殺死細(xì)胞的功能，進(jìn)而有利于創(chuàng)面感染的控制［8］。有利于保持細(xì)胞活力，提高慢性創(chuàng)面創(chuàng)周組織中血小板衍化生長因子(PDGF)及轉(zhuǎn)化生長因子－β(TGF－β)的表達(dá)［9］，加快表皮細(xì)胞遷移速度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。(4)VSD通過負(fù)壓對創(chuàng)面形成自然物理牽拉，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的分裂增殖，刺激肉芽組織快速、均勻生長，加快了創(chuàng)面愈合［10］。同時持續(xù)負(fù)壓吸引對細(xì)菌的外向牽引力，抑制了細(xì)菌繁殖、浸潤深層組織，減輕創(chuàng)面感染［11］。(5)負(fù)壓不但增加創(chuàng)面的血液供應(yīng)，還可以促使細(xì)小動脈擴張，有絲分裂增加，產(chǎn)生新的毛細(xì)血管床;持續(xù)引流有助于去除淤滯的液體，減輕水腫，利于血液循環(huán)［12］。(6)縮短愈合時間，減少住院天數(shù)，降低住院費用，減少醫(yī)護(hù)人員的工作量。

3.2 VSD技術(shù)的注意事項 (1)盡可能清除創(chuàng)面壞死組織，使引流區(qū)徹底開放，不遺留死腔，保證引流通暢。(2)保證封閉良好，確保引流效果。(3)負(fù)壓維持在16.6～60.0 kPa，歐美負(fù)壓創(chuàng)傷治療學(xué)會的基礎(chǔ)理論研究顯示，在16.6～60.0 kPa的負(fù)壓下，前48 h持續(xù)性吸引，以后行吸引15 min，停止2 min的間隙吸引法，符合創(chuàng)面修復(fù)的病理循環(huán)周期，最有利于細(xì)胞的有絲分裂和蛋白合成，有利于多種組織再生和肉芽生長，加速創(chuàng)傷愈合過程［13］。蔣均遠(yuǎn)等［14］研究表明，間歇負(fù)壓吸引技術(shù)集成了時間調(diào)節(jié)功能，進(jìn)一步促進(jìn)了創(chuàng)面血液循環(huán)并使其維持較高水平，在創(chuàng)面治療中比持續(xù)負(fù)壓吸引效果好。負(fù)壓在60.0～80.0 kPa則不利于創(chuàng)面愈合，還會造成出血或靜脈回流障礙［15］。(4)根據(jù)引流液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選用敏感抗生素，并注意防止厭氧菌感染，避免發(fā)生水電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥。(5)觀察創(chuàng)面每日引流量，有無活動性出血，薄膜下是否積液，引流管是否通暢，定期更換生物半透膜。不論患者術(shù)前凝血功能是否正常，都不要在行VSD時使用抗凝藥物。

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Application of vacuum sealing drainage in patients with extensive burn

ZHANG Bo，XU Xuebing，TANG Yifu，ZHANG Guiquan，and LIN Lin.Burn Branch of Liaoning Provincial Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Forces，Shenyang 110034，China

ObjectiveTo evaluate the clinical curative effect of applying vacuum sealing drainage(VSD)therapy in treating extensive burns.Methods The medical records of 60 extensive burn patients admitted to this hospital from March 2009 to March 2012 were retrospectively analyzed.Grouped according to the treatment，30 cases of VSD group

vacuum aspiration after debridement，and 30 cases of conventional therapy group received conservative dressing.In both groups with fresh wound and after formation of granulation，the skin was taken from the head free skin，was grafted to repair the burn wound.Results In VSD group，in patients without wound sepsis，the granulation time was(9.05 ±2.95)d ，the skin graft survival rate was(90.12 ± 4.88)%，and time of wound healing was(60.25 ±11.75)d;in patients with wound sepsis ，the granulation time was(10.23 ±1.77)d，skin graft survival rate was(86.48 ±2.52)%，and wound healing time was(64.52 ±7.48)d，and two cases died.In the conventional treatment group，in patients without wound sepsis，the granulation time was(14.78 ±5.22)d，skin graft survival rate was(70.05 ±9.95)%，wound healing time was(80.16 ±10.84)d;in patients with wound sepsis ，the granulation time was(16.15 ±3.85)d，skin graft survival rate was(65.14 ±4.86)%，wound healing time was(85.03 ±5.97)d，and five cases died.The differences were tatistically significant(P ＜0.05).Conclusions Compared with conventional dressing，VSD controls the wound infections，promotes the growth of granular tissues，increases graft survival rate，shortens the healing time of wound，enhances the patients’general conditions，and reduces the rate of complications and mortality.

vacuum sealing drainage;extensive burn patients;wound healing

R632;R641

張 博，男，1963年出生。本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。主要從事臨床燒傷整形工作。

110034 沈陽，武警遼寧總隊醫(yī)院燒傷科

(2012－07－23收稿 2012－09－22修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)