1～6歲兒童振動(dòng)聲橋圓窗植入術(shù)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的CT測(cè)量

鄒哲飛 華清泉 曹永茂 廖華 李暐 解為全

振動(dòng)聲橋是一種新型的中耳植入裝置,主要適用于中度到重度的感音神經(jīng)性聾、傳導(dǎo)性聾和混合性聾的成人和兒童。根據(jù)振動(dòng)聲橋的飄浮質(zhì)量傳感器(floating mass transducer,FMT)放置的位置不同可有多種植入途徑,其中圓窗植入途徑是近幾年學(xué)者們研究較多的一種。振動(dòng)聲橋圓窗植入術(shù)入路與人工耳蝸的傳統(tǒng)植入方法相似，一般采用“s”或“c”型的耳后切口[1]，完成乳突輪廓化后，經(jīng)面神經(jīng)隱窩打開(kāi)后鼓室，植入各元件，F(xiàn)MT附于圓窗龕處。因此面隱窩的寬度、面神經(jīng)乳突段至圓窗龕的距離、圓窗龕的寬度及深度等重要的解剖學(xué)數(shù)據(jù)均會(huì)影響FMT的植入。以往關(guān)于面神經(jīng)隱窩的CT測(cè)量的報(bào)道較多[2～4]，而圓窗龕等其他結(jié)構(gòu)的CT測(cè)量數(shù)據(jù)鮮有報(bào)道，且多局限于成人[5～7]。文獻(xiàn)報(bào)道[8]，多層螺旋CT成像的測(cè)量數(shù)據(jù)與解剖測(cè)量的數(shù)據(jù)一致，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。故本研究擬對(duì)兒童振動(dòng)聲橋圓窗植入術(shù)相關(guān)的正常解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行CT測(cè)量，對(duì)不同性別、耳別及不同年齡段數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，并對(duì)面神經(jīng)乳突段至圓窗龕的距離和錐隆起的高度進(jìn)行相關(guān)性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集50例擬在武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行人工耳蝸植入術(shù)且術(shù)前顳骨薄層CT掃描示中耳、內(nèi)耳均正常的患兒的CT資料，年齡15個(gè)月～6歲，平均4歲，其中男27例，女23例。由于兒童顱骨發(fā)育較快，年齡跨度太大將影響測(cè)量結(jié)果，故將50例按年齡<3歲或≥3歲分為兩組，其中15個(gè)月～3歲20例，3～6歲30例。

1.2檢查及測(cè)量方法 50例兒童均應(yīng)用美國(guó)GE Lightspeed 64排CT掃描機(jī)進(jìn)行顳骨薄層高分辨率掃描(掃描厚度0.625 mm)?；颊哐雠P位，下頜稍?xún)?nèi)收，掃描基線(xiàn)為上眶耳線(xiàn)，掃描范圍從外耳孔下緣至巖骨上緣，包括整個(gè)中耳、內(nèi)耳，避開(kāi)眼眶，掃描技術(shù)參數(shù)：電壓140 kV，電流350 mA。掃描結(jié)束后，在3D控制面板對(duì)軸位圖像或冠狀位以自由模式沿各個(gè)長(zhǎng)軸行多平面重組(muhiplanar reformation，MPR)。在收集的高分辨率CT軸位片上用圓規(guī)和精度為0.02 mm的游標(biāo)卡尺按CT上標(biāo)明的比例對(duì)兒童振動(dòng)聲橋圓窗植入術(shù)的主要相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量，反復(fù)測(cè)量三次取平均值。本研究測(cè)量主要定位于軸位重組CT的圓窗龕層面和錐隆起層面(圖1，其中圖a～c為圓窗龕層面，d為錐隆起層面)，具體測(cè)量指標(biāo)：①圓窗龕的寬度，即圓窗龕層面圓窗龕最寬徑；②圓窗龕的深度；③圓窗龕層面面神經(jīng)乳突段外緣至骨性外耳道后壁的垂直距離；④面神經(jīng)乳突段內(nèi)緣至圓窗龕口平面中心的距離；⑤錐隆起的高度。

圖1 測(cè)量定位CT 軸位重組層面(a～c: 圓窗龕層面；d：錐隆起層面)

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS．17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。各指標(biāo)耳別、性別及不同年齡組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對(duì)錐隆起的高度和面神經(jīng)乳突段至圓窗龕的距離進(jìn)行person線(xiàn)性相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

表1、2為兩年齡組的各個(gè)測(cè)量指標(biāo)的結(jié)果，表3示各測(cè)量指標(biāo)在不同性別、不同耳別及不同年齡段間的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較結(jié)果及均值，可見(jiàn)，各指標(biāo)不同性別、不同耳別及不同年齡段間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。面神經(jīng)乳突段至圓窗龕的距離與錐隆起的高度之間相關(guān)系數(shù)r=0.331(P>0.05)，說(shuō)明兩者間無(wú)明顯相關(guān)。

3 討論

目前臨床上使用的振動(dòng)聲橋的FMT長(zhǎng)度為2.3 mm，直徑為1.8 mm，圓窗植入術(shù)需經(jīng)面神經(jīng)隱窩開(kāi)放后鼓室，用小金剛鉆磨去圓窗龕前緣以及下鼓室的部分骨質(zhì)，將FMT置于圓窗龕處。為了使FMT能準(zhǔn)確地植入，術(shù)前了解面隱窩的寬度、面神經(jīng)乳突段至圓窗龕的距離、圓窗龕的寬度及深度等解剖非常重要。

表1 15個(gè)月～3歲兒童振動(dòng)聲橋圓窗植入術(shù)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)測(cè)量結(jié)果

表2 3～6歲兒童振動(dòng)聲橋圓窗植入術(shù)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)測(cè)量結(jié)果

表3 不同耳別、性別及年齡組間各測(cè)量指標(biāo)比較結(jié)果(P值)和總體均值(mm)(n=94耳)

3.1面隱窩的寬度 由于FMT長(zhǎng)2.3 mm，直徑1.8 mm，所以在行振動(dòng)聲橋圓窗植入術(shù)時(shí)開(kāi)放的面隱窩要比人工耳蝸植入術(shù)時(shí)大。在CT圖像上很難辨別出鼓索神經(jīng)，本研究選擇先在圓窗龕層面上測(cè)量面神經(jīng)乳突段至骨性外耳道后壁的距離，相當(dāng)于擴(kuò)大的面隱窩在圓窗層面的寬度。對(duì)于面神經(jīng)顯示不清者，Manohar等[9]提出一種方法，通過(guò)蝸底中點(diǎn)作一切線(xiàn)，再?gòu)拿嫔窠?jīng)作一垂直于該線(xiàn)的直線(xiàn)，兩線(xiàn)的交點(diǎn)至蝸底中點(diǎn)的距離為11±1 mm。面神經(jīng)與兩線(xiàn)交點(diǎn)的距離約1 mm，故兩線(xiàn)交點(diǎn)至蝸底中點(diǎn)的距離可幫助辨認(rèn)面神經(jīng)。有文獻(xiàn)報(bào)道[10]外耳及中耳均在6～9歲才發(fā)育至與成人相似。在本研究中測(cè)得國(guó)人15月齡～6歲兒童圓窗龕層面擴(kuò)大的面隱窩寬度的平均值為3.99±0.53 mm，男女及左右耳別間無(wú)顯著性差異。吳任國(guó)等[3]測(cè)量的成人擴(kuò)大面隱窩的距離為4.42 mm，與本研究的結(jié)果有一定的差距，分析原因可能是測(cè)量點(diǎn)的選擇有所不同，也提示兒童擴(kuò)大的面隱窩的寬度可能比成人的要小，所以?xún)和谛姓駝?dòng)聲橋圓窗植入術(shù)時(shí)更應(yīng)該小心謹(jǐn)慎操作。擴(kuò)大的面隱窩在圓窗龕層面要比實(shí)際的面隱窩大約0.8 mm，在前庭窗層面比實(shí)際面隱窩大約1.0 mm[11]，據(jù)此可初步估計(jì)面隱窩在圓窗龕層面的寬度。故本研究認(rèn)為國(guó)內(nèi)兒童面隱窩的寬度能滿(mǎn)足振動(dòng)聲橋圓窗植入術(shù)對(duì)面隱窩寬度的要求。若面隱窩的寬度過(guò)小，手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮犧牲一側(cè)鼓索神經(jīng)，有研究認(rèn)為離斷一側(cè)鼓索神經(jīng)對(duì)味覺(jué)沒(méi)有明顯的影響[12]。且本研究顯示15月齡～3歲和3～6歲兩年齡組間擴(kuò)大面隱窩的寬度無(wú)顯著性差異,提示面隱窩在出生后就已基本發(fā)育完全,這與Eby等[13]的報(bào)道一致。

3.2錐隆起 錐隆起是后鼓室中一個(gè)重要的解剖標(biāo)志，其解剖位置比較恒定，在CT上很容易辨認(rèn)。何立平等[14]研究得出成人錐隆起高度與面神經(jīng)隱窩的深度有顯著的相關(guān)性，錐隆起越高，面神經(jīng)隱窩就越深。然而，對(duì)于振動(dòng)聲橋圓窗植入術(shù)而言，面神經(jīng)乳突段至圓窗龕的距離更具有臨床意義，并可以反映相應(yīng)的后鼓室深度。本研究中測(cè)得錐隆起的高度均值為2.09±0.23 mm，與何立平等[14]測(cè)量的成人結(jié)果2.2 mm類(lèi)似，且兩年齡組間無(wú)顯著性差異，提示錐隆起在后鼓室的解剖位置與大小都較恒定。本研究中圓窗平面面神經(jīng)乳突段至圓窗龕的距離均值為5.21±0.37 mm，兩者無(wú)明顯相關(guān)性,故本研究認(rèn)為還不能通過(guò)錐隆起的高度來(lái)估計(jì)面神經(jīng)至圓窗龕的距離及后鼓室的深度。

3.3面神經(jīng)與圓窗龕 面神經(jīng)乳突段至圓窗龕的距離對(duì)FMT能否順利植入圓窗龕處有很重要的影響。如果兩者之間距離過(guò)長(zhǎng)，表明后鼓室過(guò)深，術(shù)野呈“深井狀”，術(shù)者在進(jìn)行FMT植入時(shí)操作難度很大，F(xiàn)MT就很難準(zhǔn)確地植入到圓窗龕并讓其長(zhǎng)軸與圓窗膜平行；如果兩者距離過(guò)短，也會(huì)影響FMT的植入，甚至?xí)?dǎo)致植入的FMT的外端將面神經(jīng)骨管抵住而使FMT不能植入到圓窗龕。本研究中測(cè)得國(guó)人15月齡～6歲兒童面神經(jīng)乳突段至圓窗龕的距離平均值為5.21±0.37 mm，男女間、左右耳別間及不同年齡組間無(wú)顯著性差異。趙曉埝等[15]通過(guò)對(duì)顳骨標(biāo)本的測(cè)量得出成人面神經(jīng)乳突段至圓窗龕前緣的距離均值為5.49 mm，本文結(jié)果與之類(lèi)似。面神經(jīng)乳突段與圓窗龕的相對(duì)位置也是影響FMT準(zhǔn)確植入圓窗龕的一個(gè)關(guān)鍵因素，如面神經(jīng)前置則會(huì)直接影響圓窗龕的暴露甚至還會(huì)遮住圓窗龕。如果術(shù)前能通過(guò)CT三維立體重建顯示面神經(jīng)乳突段與圓窗龕的空間相對(duì)關(guān)系，將會(huì)為兒童振動(dòng)聲橋圓窗植入術(shù)提供更多重要的術(shù)前信息。

3.4圓窗龕 圓窗龕位于耳蝸底，其龕口的寬度較龕內(nèi)徑要小，由于有圓窗龕骨壁遮蓋，因此從外側(cè)向內(nèi)側(cè)觀察時(shí)看不到圓窗膜。振動(dòng)聲橋圓窗植入時(shí)要將FMT植入圓窗龕，并使之與圓窗膜耦合，F(xiàn)MT的長(zhǎng)軸與圓窗膜垂直，在圓窗膜與FMT的植入面之間一般會(huì)植入一層筋膜。因此，圓窗龕的寬度和深度對(duì)FMT的植入有著關(guān)鍵的影響。本研究測(cè)得15月齡～6歲兒童圓窗龕的寬度為2.02±0.20 mm，深度均值為1.25±0.19 mm，一些研究者測(cè)得成人圓窗龕的寬度在1.70 mm左右[5～7]，Su[6]等測(cè)得的成人圓窗龕的深度平均為1.34 mm，本研究與之略有差異，可能與測(cè)量點(diǎn)以及研究對(duì)象年齡不同有關(guān)。因?yàn)镕MT的橫徑為1.8 mm，故本研究認(rèn)為，國(guó)人15月齡～6歲兒童的圓窗龕寬度可以滿(mǎn)足FMT的植入，但要保證植入圓窗龕處的FMT不被周?chē)琴|(zhì)卡住，術(shù)者可在術(shù)前根據(jù)圓窗龕的寬度和深度來(lái)估計(jì)磨去圓窗龕部分骨質(zhì)的范圍。

4 參考文獻(xiàn)

1 Foytd C，Arfrae M． Minimal access surgery for the Sympho—nix/Med—E1 vibrant soundbridge middle ear hearing implant[J]．Otol Neurotol，2006，27：167.

2 唐作華，錢(qián)雯，宋濟(jì)昌，等．耳部正常解剖結(jié)構(gòu)的CT數(shù)據(jù)測(cè)量[J].臨床放射學(xué)雜志,2004,23：566.

3 吳任國(guó)，唐秉航，李良,等.中耳乳突手術(shù)相關(guān)面神經(jīng)管解剖的多層螺旋CT測(cè)量[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2010,90：1 551.

4 Morgan Smart R，Byme PJ．The importance of facial expression and the mailagernent of facial nerve injury[J]．Neurnsurg Guaart，2004，14：239．

5 Su WY，Marion MS，Hinojosa R，et al．Anatomical measurements of the cochlear aqueduct，round window membrane，round window niche，and facial recess[J]．Laryngoscope，1982，92：483.

6 嚴(yán)世都，邱治民，鄒寧生．圓窗區(qū)顯微外科解剖學(xué)觀察[J]．中華耳鼻咽喉科雜志，1998，23：144.

7 王金平，劉清明，王岱君．人工耳蝸植入術(shù)的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J]．解剖學(xué)研究,2005，27：185.

8 呂春雷，李兆基，吳皓，等．多層螺旋CT顥骨三維成像與解剖學(xué)的對(duì)照研究[J]．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2003，28：255.

9 Manohar B，Jason E．A reliable radiologic landmark for the facial nerve in axial temporal bone computed tomograraphy scans[J]．Otolarngolgy Head and Neck Surgery，2003，128：251.

10 姜泗長(zhǎng)，主編.耳解剖學(xué)與顳骨組織病理學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，1999.10～10.

11 Steven A，Newton J. Surgical dimesions of the facial recess in adults and children[J]．Arch Otolaryngol Head Neck Surgery，1988，114：534.

12 張家雄，胡繼云．鼓室成形術(shù)中鼓索神經(jīng)處理的探討[J]．鐵道醫(yī)學(xué)，2000，28：31.

13 Eby TL.Development of the facial recess: implications for cochlear implantation[J]. Laryngoscope,1996,106:1.

14 何利平，賀飛，李永新,等．人工耳蝸植入相關(guān)的解剖學(xué)研究[J].耳鼻咽喉-頭頸外科雜志，2002，9：168.

15 趙曉埝，王登元，刑光前,等．與人工耳蝸植入相關(guān)的面神經(jīng)垂直段應(yīng)用解剖[J]．聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2003，11：38.