重度腰椎滑脫脊柱序列功能重建的前瞻性研究

黃偉 王華東 商衛(wèi)林 吳聞文 侯樹勛

[摘要] 目的：研究重度腰椎滑脫患者采用椎弓根螺釘固定進行脊柱序列功能重建的方法，并進行前瞻性分析。方法：選擇我院2006年3月~2008年5月收治的重度腰椎滑脫患者31例，椎管減壓后，植入螺釘，雙側椎間隙交替緩慢撬撥，達到椎體復位后固定，重建脊柱序列，椎間隙植入cage。術后采用視覺模擬評分（VAS）評定患者疼痛情況，影像檢查，測量腰椎前凸角（LL）、骶骨傾斜角（SS）、骨盆傾斜角改變（PT）。結果：本組31例患者中，26例完成解剖復位，5例由Ⅳ度滑脫復位至Ⅰ度。全部患者術后椎間植骨融合良好，2例患者術后出現(xiàn)短暫神根性疼痛，術后隨訪1例患者出現(xiàn)螺釘斷裂。全部患者術后1、2、3年疼痛評分[（0.8±0.2）、（0.9±0.1）、（1.0±0.1）分]較術前[（7.8±0.5）分]明顯降低，前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=12.17，P<0.05），全部患者術后LL[（58.2±10.6）°]、SS[（43.8±6.0）°]、PT[（11.9±3.2）°]均較術前[（72.5±13.7）°，（55.1±3.9）°，（16.8±2.7）°]改善，前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.65、8.37、9.13，P<0.05）。結論：椎弓根螺釘系統(tǒng)器械復位治療重度腰椎滑脫，恢復脊柱序列，效果較好；腰椎骨盆各角度恢復情況與術后轉歸有密切關系，應注意檢測。

[關鍵詞] 重度腰椎滑脫；脊柱序列重建；器械復位；椎弓根螺釘

[中圖分類號] R687.3[文獻標識碼]Ａ [文章編號]1673-7210（2011）11（c）-045-02

Prospective study of spine sequence reconstruction in high-grade lumbar spondylolisthesis

HUANG Wei, WANG Huadong, SHANG Weilin, WU Wenwen, HOU Shuxun

The Second Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of PLA General Hospital, Beijing 100048, China

[Abstract] Objective: To study the method of spine sequence reconstruction with pedicle screw system in high-grade lumbar spondylolisthesis and make prospective analysis. Methods: 31 patients of high-grade lumbar spondylolisthesis in our hospital from March 2006 to May 2008 were treated with spinal decompression, implant screws, alternating bilateral slow pry, fixed after vertebral body reset, intervertebral implant cage. Before and after treatment, pain conditions of patients were evaluated by visual analog scale (VAS), and lumbar lordosis (LL), sacral slope (SS), pelvic tilt angle (PT) were measured by imaging. Results: After treatment, 26 patients completed the anatomic reduction, 5 cases with grade Ⅳ spondylolisthesis reduced to the gradeⅠ. All graft bone with good fusion, 2 patients with transient postoperative radicular pain, 1 patient with screw breakage. The pain scores of all patients in 1, 2, 3 years after surgery [(0.8±0.2), (0.9±0.1), (1.0±0.1) scores]were significantly reduced compared with before surgery [(7.8±0.5) scores], the differences were statistically significant (P<0.05), and LL, SS, PT improved significantly after treatment[(58.2±10.6)°, (43.8±6.0)°, (11.9±3.2)° vs (72.5±13.7)°, (55.1±3.9)°, (16.8±2.7)°] (t=8.65, 8.37, 9.13, P<0.05). Conclusion: The effect of pedicle screw system in the treatment of severe spondylolisthesis and spine sequence reconstruction is better; and LL, SS, PT are closely related to postoperative outcome, should be measured in and after surgery.

[Key words] High-grade lumbar spondylolisthesis; Spine sequence reconstruction; Device reset; Pedicle screw

根據Meyerding椎體滑脫分級（基于滑椎的椎體對應其下一椎體滑移的百分比），Ⅲ（50%~74％）、Ⅳ（75％~99％）、Ⅴ度滑椎（椎體滑移至下一椎體水平以下）為重度椎體滑脫[1]。椎體橫凸、椎弓根、神經根等發(fā)生明顯的位置改變，滑椎周圍纖維組織增生韌帶增厚，外科手術風險較大。目前復位和內固定是治療重度椎體滑脫的一種較好選擇，本文筆者收集我院近年收治的重度腰椎滑脫患者，采用椎弓根螺釘固定，器械復位重建脊柱序列，效果較好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006年3月~2008年5月收治的重度腰椎滑脫患者31例，其中，男18例，女13例；年齡29~65歲，平均（45.2±4.5）歲。主要以腰腿痛伴間歇性跛行入院。全部患者經影像檢查診斷為重度腰椎滑脫，按Meyerding椎體滑脫分級Ⅲ度25例，Ⅳ度6例；椎體滑移平面L5~S1 28例，L4~5 3例。

1.2 方法

患者取俯臥位，行全身麻醉，取后正中切口，切開暴露滑移椎體（圖1-a~b），去除覆蓋滑移椎體的骨障礙及軟組織瘢痕，X線透視下植入2~3對椎弓根螺釘固定（圖1-c），神經根管擴大后將頭部圓盾的椎間融合器插入椎間隙，注意融合器的插入深度，以下椎為支撐撬撥滑移椎體（圖1-d），鈦板連接固定裝置，鎖定下方螺帽，滑移椎體的固定板處于可移動狀態(tài)（圖1-e），緩慢撐開兩螺釘，同時撬撥滑移椎體（圖1-f），至椎體恢復正常序列（圖1-g），最后鎖緊螺帽，椎間隙植入cage（圖1-h），橫突間植入之前切除的椎板骨塊。見圖1。術后2 d內拔除引流管，給予抗生素預防感染3 d，術后第2天可進行主動或被動下肢功能鍛煉，但是嚴禁患者彎腰?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陔S訪，行腰椎X線檢查，觀察有無斷釘、脫釘情況，了解椎間融合情況。

1.3 術后觀察指標

手術前后對患者進行站立位X線檢查，測量腰椎前凸角[LL，正常值（42±5）°]、骶骨傾斜角[SS，正常值（40±4）°]、骨盆傾斜角改變[PT，正常值（12±3）°]。采用視覺模擬評分（VAS）評價患者疼痛情況，分為無痛（0分）、輕度疼痛（1~3分）、重度疼痛（4~6分）、重度疼痛（7~10分）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用F檢驗，兩組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組全部患者術后隨訪1~3年，平均2.6年，31例患者中，26例完成解剖復位，5例由Ⅳ度滑脫復位至Ⅰ度（圖2）。全部患者術后椎間植骨融合良好，2例患者術后出現(xiàn)短暫神根性疼痛，術后隨訪1例患者出現(xiàn)螺釘斷裂。

a：術前X線正位片顯示L5~S1高密度；b：術前X線側位片L5~S1 Ⅳ度滑脫；c：腰椎核磁顯示L5~S1椎間盤突出；d：術后半年正位X線片；e：術后半年側位X線片顯示腰椎前凸角減小，滑脫復位至Ⅰ度，椎體高度恢復（a~e為同一女性患者，52歲）

圖2 患者脊柱序列重建前后X線片

全部患者術后疼痛明顯緩解，術后1年、2年、3年VAS評分[（0.8±0.2）、（0.9±0.1）、（1.0±0.1）分]較術前[（7.8±0.5）分]明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（F=12.17，P<0.05）。

全部患者復位良好，LL、SS、PT均較術前改善，恢復或接近正常值，前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

腰椎滑脫是指因椎體間連接異常發(fā)生的上位椎體于下位椎體表面部分或全部的滑移。腰椎滑脫一般為前滑脫。后滑脫好發(fā)于腰5和腰4椎體，約占95%，其中腰5椎體發(fā)生率為82%~90%[2]。腰椎滑脫的發(fā)病原因包括先天性與后天性，先天原因主要是腰骶段發(fā)育不良與峽部缺陷。后天原因多為過度的機械應力，包括搬運重物、舉重、體育訓練、外傷等。高度發(fā)育不良引起的椎體滑脫部位分可導致硬脊膜與神經根粘連[3]，影響神經功能，治療的主要目的是緩解神經根壓力。

對于重度腰椎滑脫，椎間隙高度丟失，馬尾或神經根受壓，引起患者疼痛并影響運動功能，因此筆者認為，重度腰椎滑脫的治療首先應緩解神經根壓力，進行椎管尤其是神經根管的徹底減壓[4]。減壓后清除椎間骨性障礙及軟組織瘢痕，破壞了椎間局部穩(wěn)定性，但同時也為椎體復位提供了空間和條件。椎體復位既可以解除重度腰椎滑脫患者矢狀徑減小引起的神經根管狹窄，又可以重建脊柱序列，基本恢復其生理功能，但是椎體復位需要較強的固定以防止椎體滑脫的進展，保證椎管減壓的效果[5]。

臨床經驗表明椎間隙植入骨塊或骨粒，由于其增重能力較差，術后易出現(xiàn)椎間高度丟失、塌陷形成假關節(jié)等[6-7]，并且塌陷會引起內植物剪切應力增加，導致螺釘斷裂。Cage植入具有較高的機械強度和穩(wěn)定性，可維持椎間隙高度，正常傳導脊柱應力，并能為植骨融合提供一個較穩(wěn)定的環(huán)境，此外最重要的是可以增加椎間孔長度，利于神經根減壓（圖2）。

在正常的解剖位置中，骶骨傾斜角決定骶骨在矢狀位的方向，直立時人體為維持平衡腰椎前凸角會隨著骶骨前傾角的增加而增加。人體站立時骶骨平臺承重較大，但骶骨平臺本身處于傾斜位置，因此椎間盤受到的剪切應力更大，發(fā)生滑脫的可能性較大。因此各種腰骶部的角度參數為判斷病情，術中調整鋼板弧度，重建脊柱的生理序列提供了更為直接的依據。本文31例患者治療后腰椎前凸角、骶骨傾斜角、骨盆傾斜角均較治療改善達到或接近正常角度。尤其是腰椎前凸角的減小，隨之骶骨傾斜角減小，最終引起滑脫界面的剪切應力減小，利于滑椎穩(wěn)定和恢復。

[參考文獻]

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（收稿日期：2011-07-12）

[作者簡介] 黃偉（1977.5-），男，漢族，本科，主治醫(yī)師；研究方向：骨科脊柱。