劉 勇,羅 麗
(瀘州醫(yī)學(xué)院:1.附屬中醫(yī)院磁共振室;2.附屬醫(yī)院磁共振室,四川瀘州 646000)
化膿性脊柱炎包括脊椎骨髓炎及椎間盤炎,占骨關(guān)節(jié)化膿性炎癥的5%,近年來發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。本病病情嚴(yán)重,早期就可引起脊髓受壓、神經(jīng)根痛甚至截癱的癥狀[1]。MRI對(duì)早期病變敏感,提供信息全面,診斷依據(jù)可靠倍受臨床關(guān)注,被認(rèn)為是早期診斷本病的最敏感、最準(zhǔn)確的方法之一[2]。文獻(xiàn)報(bào)道,MRI的診斷敏感性為96%,準(zhǔn)確度為94%,明顯優(yōu)于其他檢查,目前提倡將其作為常規(guī)檢查方法。
1.1一般資料 收集24例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為化膿性脊柱炎患者的臨床資料。男17例,女7例;年齡14~67歲,平均38.5歲;病史1周至2個(gè)月不等,以2~3周左右為多。其中,腰椎18例,胸椎2例,胸腰段1例,腰骶段3例; 4例有腰部扭傷史。臨床表現(xiàn):所有患者均有胸背部或腰骶部疼痛、下肢疼痛伴程度不等功能障礙;12例伴不全癱瘓,14例有高熱史,5例出現(xiàn)寒戰(zhàn),白細(xì)胞升高15例。
1.2檢測(cè)方法 24例均作全脊柱MRI檢查,采用Philips Intera1.5T超導(dǎo)型磁共振儀。掃描序列:快速自旋回波T1WI、T2WI、PDWI、脂肪抑制(STIR);T1WI/T2WI/STIR作全脊柱矢狀位(SAG)掃描,病變段加掃T2WI橫斷位(TRA)和PDWI冠狀位(COR)。掃描參數(shù):T1WI/SAG:重復(fù)時(shí)間(TR)400 ms,回波時(shí)間(TE)10 ms;T2WI/SAG,TR 3500 ms,TE 110 ms;T2WI/TRA:TR 2500 ms,TE 120 ms;STIR/SAG:TR 2 500 ms,TE 70 ms,IR 170 ms;PDWI/COR,TR 1 000 ms,TE 31 ms。層厚3 mm,層間距0.3 mm。矩正256×512。采集2~3次。對(duì)MRI資料進(jìn)行總結(jié)分析。
2.1發(fā)病部位 21例為2個(gè)相鄰椎體破壞并累及椎間盤,3例為單節(jié)椎體破壞椎間盤未受累及。分布:胸椎2例(T3~4、T9~10),胸腰段1例(T12~L1),腰椎18例(3例L1~2,2例L2~3,6例L3~4,4例L4~5,L2、L3、L5單椎體發(fā)病各1例),腰骶段3例(L5~S1)。
2.2病變椎體及椎間盤表現(xiàn) 24例均有骨質(zhì)破壞,椎體相對(duì)面斑片狀骨質(zhì)破壞19例,帶狀破壞5例,軟骨下新月形骨質(zhì)缺損伴硬化緣5例。24例均有程度不等骨質(zhì)增生硬化及椎體普遍骨髓水腫。23例椎體變形輕微,無明顯塌陷;1例合并病理性骨折,椎體折成前后兩半并形成尖端相對(duì)的楔形骨塊。椎間盤受累21例,表現(xiàn)為椎間盤變形破壞,伴囊性變或積液16例。椎間隙明顯變窄6例,輕微變窄13例,稍增寬5例。病變段脊柱序列線連續(xù),曲度基本正常。T1WI病變椎體及椎間盤分界欠清并為低信號(hào),T2WI為等或稍高信號(hào),STIR為高信號(hào);椎間盤囊性變或積液為邊界較清的高信號(hào)(T2WI/STIR);骨髓水腫為高信號(hào)(STIR);各序列骨質(zhì)增生硬化為低信號(hào)。見圖1。
2.3周圍結(jié)構(gòu)改變 24例病變椎體周圍軟組織明顯腫脹,STIR為邊界不清斑片狀或大片狀稍高信號(hào)。椎旁膿腫9例,膿腫較小,壁較厚,各序列其壁為等信號(hào),T2WI/STIR/PDWI膿腔為邊界較清的條片狀或小梭形稍高信號(hào)。病變均位于硬膜囊前緣,該區(qū)域信號(hào)混雜及硬膜囊低信號(hào)線模糊;18例見相應(yīng)平面硬膜囊及蛛網(wǎng)膜下腔受壓,7例脊髓受壓。見圖1。
①~④為同一患者,L2~3椎體及椎間盤破壞;①T1WI呈低信號(hào);②~③T2WI/STIR為稍高信號(hào);③骨髓水腫STIR為高信號(hào);③~④椎旁膿腫STIR/PDWI為稍高信號(hào)。⑤~⑦為同一患者,L5椎體破壞伴病理性骨折;⑤T1WI呈低信號(hào),⑥~⑦T2WI/STIR為稍高信號(hào)。⑧硬膜囊及蛛網(wǎng)膜下腔弧形受壓。
3.1臨床特點(diǎn) 化膿性脊柱炎好發(fā)于腰椎,其次為胸椎、頸椎及骶椎[3]。椎體發(fā)病多見,附件發(fā)病次之,椎間盤易受累及。臨床分急性、亞急性及慢性3種,以急性多見。典型病例發(fā)病急驟,高熱、寒戰(zhàn),白細(xì)胞升高,血培養(yǎng)陽(yáng)性,2周至2個(gè)月可出現(xiàn)神經(jīng)根、脊髓受壓及截癱等并發(fā)癥[4]。不典型病例癥狀多樣,以疼痛及下肢功能障礙的癥狀為主。
3.2病因、病理特點(diǎn) 本病致病菌多為金黃色葡萄球菌。主要為血源性感染,其次為外傷及局部蔓延。椎骨干骺區(qū)豐富的血供使該處成為椎骨感染的首發(fā)部位,然后病變經(jīng)血管擴(kuò)散到椎間盤的周緣或破壞終板進(jìn)入椎間盤,再感染鄰近椎體終板及椎體[5]。骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)增生硬化并存為其主要病理特點(diǎn)[6]。本組20例為血源性感染,4例與腰部扭傷有關(guān)。21例起病于椎體邊緣的松質(zhì)骨,并逐漸向椎體中心蔓延,同時(shí)累及終板、椎間盤及鄰近椎體;椎體向?qū)γ婀琴|(zhì)破壞合并小膿腫、肉芽組織及硬化帶;椎間盤病變輕,以局部囊變或積液多見。3例起病于椎體中心并蔓延整個(gè)椎體,骨質(zhì)破壞以椎體中心為主,1例繼發(fā)病理性骨折;單椎體發(fā)病,椎間盤未累及。早期骨質(zhì)破壞伴隨增生硬化,中晚期以增生硬化為主。24例均有骨髓水腫,骨髓水腫不限于破壞區(qū),遍及整個(gè)病變椎體。
3.3MRI征象分析
3.3.1椎體改變 分為破壞區(qū)和非破壞區(qū)。破壞區(qū)兩個(gè)椎體相對(duì)面斑片狀、帶狀、星月形骨質(zhì)破壞,破壞范圍未達(dá)整個(gè)椎體,以1/3椎體高度為多,本組21例為這種表現(xiàn)。單椎體破壞,以椎體中心區(qū)域破壞明顯,可繼發(fā)病理性骨折,本組3例為這種表現(xiàn)。24例中,1例病理骨折導(dǎo)致椎體顯著變形,23例椎體雖有破壞,但變形、塌陷輕微,椎體高度基本正常,這與化膿性脊柱炎破壞與增生硬化并存的病理特點(diǎn)有關(guān)。破壞區(qū)T1WI為低信號(hào),STIR為稍高信號(hào);T2WI為等信號(hào)8例、稍高信號(hào)16例。破壞區(qū)于T2WI呈等信號(hào),與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[7-8]。24例均見非破壞區(qū)病變椎體骨髓水腫和骨質(zhì)增生硬化。骨髓水腫出現(xiàn)早,具有彌漫性的特點(diǎn),為本病的早期表現(xiàn)之一,STIR成像是診斷骨髓水腫的金標(biāo)準(zhǔn);本病骨髓水腫于STIR相為大致均勻的高信號(hào),具有一定的特征性。對(duì)于骨髓水腫的診斷,MRI較平片、CT具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。骨質(zhì)增生硬化程度不等,以中晚期明顯,各序列為低信號(hào),平片、CT較MRI對(duì)骨質(zhì)增生硬化顯示為好。
3.3.2終板的改變 24例中,21例椎體終板破壞,呈終板掩蓋征象;1例終板斷裂,與椎體病理性骨折有關(guān);2例終板改變不明顯。
3.3.3椎間盤、椎間隙改變 21例椎間盤受累及,病變較輕,表現(xiàn)為椎間盤變形破壞、囊性變或積液。椎間盤囊性變或積液主要見于髓核區(qū),可能與髓核親水性強(qiáng)、滲透壓高以及黏多糖蛋白適宜菌體生長(zhǎng)等因素有關(guān)。椎間隙以輕微變窄多見(13/24),顯著變窄和增寬少見。椎間隙變窄程度輕,與椎間盤病變輕、椎體破壞塌陷少有關(guān)。椎間盤積液或囊性變可致椎間隙增寬。
3.3.4椎管改變 本病容易累及椎管,早期就可引起硬膜囊、脊髓、神經(jīng)受壓,導(dǎo)致臨床癥狀嚴(yán)重[3]。本組18例見相應(yīng)平面硬膜囊及蛛網(wǎng)膜下腔受壓,7例脊髓受壓。24例脊髓信號(hào)正常,多與硬膜囊的阻擋作用有關(guān)。
3.3.5椎旁膿腫、軟組織改變 本病椎旁膿腫較少見(9/24),為厚壁小膿腫,不具流柱性,與文獻(xiàn)報(bào)道化膿性脊柱炎椎旁膿腫相符合[9]。PDWI/COR對(duì)椎旁膿腫顯示較好。24例均見軟組織腫脹,軟組織腫脹出現(xiàn)早,為本病的早期表現(xiàn)之一;STIR是診斷軟組織病變的最佳序列[11],脂肪組織信號(hào)被抑制呈低信號(hào),軟組織腫脹為高信號(hào)。
3.3.6脊柱曲度及序列線改變 本病因椎體破壞與增生硬化并存致椎體塌陷變形輕,椎間盤病變輕,椎間隙狹窄程度輕,脊柱曲度基本保持正常,畸形極少見。本病很少引起脊椎滑脫,因此序列線連續(xù)。24例脊椎曲度及序列線基本正常。
3.4鑒別診斷 化膿性脊柱炎應(yīng)與脊柱結(jié)核、脊柱轉(zhuǎn)移瘤鑒別。脊柱結(jié)核:發(fā)病緩慢,病程長(zhǎng),以月、年計(jì)算;骨質(zhì)疏松并慢性進(jìn)行性骨質(zhì)破壞為特點(diǎn),增生硬化極少見;通常多個(gè)椎體及椎間盤破壞,椎體塌陷明顯并椎間盤顯著變窄,脊柱后突畸形[10];常有囊砂樣死骨及干酪樣鈣化以至信號(hào)混雜;椎旁膿腫多見,為較大薄壁寒性膿腫,具有流注性。脊柱轉(zhuǎn)移瘤:常為多椎體、多附件連續(xù)性或跳躍性破壞,破壞后被軟組織腫塊充填或包埋[11];椎體高度變化小,脊柱后突畸形少;罕見椎間盤受累,可能與腫瘤嗜養(yǎng)及椎間盤無血供有關(guān);椎旁膿腫及死骨極少見;病人年齡較大,多數(shù)可查見原發(fā)灶。
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