缺血性腦卒中患者執(zhí)行功能障礙影響因素研究*

趙雅寧，高錦云，吳玉靜，陳長香，李淑杏，李建民

(河北聯(lián)合大學(xué)神經(jīng)研究所，河北唐山 063000)

隨著老年化進程的加快，缺血性腦卒中的發(fā)病率逐年增加。腦卒中后，患者大都遺有認(rèn)知功能障礙[1]。執(zhí)行功能(executive functions，EF)是一種高級認(rèn)知加工過程，是個體在行為活動過程中，將不同的認(rèn)知加工過程進行靈活整合以及協(xié)同操作的功能。臨床研究顯示[2-3]，如果能早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知或EF異常，并采取積極防治措施，可延緩或預(yù)防老年癡呆的形成。本研究應(yīng)用威斯康星卡片測驗系統(tǒng)(WCST)檢測缺血性腦卒中后EF情況，分析多重因素的影響作用，旨在進一步挖掘卒中后EF障礙發(fā)生相關(guān)可控因素，為臨床的干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年1月至2010年1月本院住院治療后恢復(fù)期(病情穩(wěn)定后15d)的患者480例，其中，男264例，女216例；年齡48～72歲，平均年齡(61.2±4.1)歲。480例患者中、小學(xué)及以下教育程度的人數(shù)為191人，初、高中247人，大專及以上為42人。選擇同期在此醫(yī)院體檢的非腦血管病人群及健康體檢者為對照組，共480例，其中，男252例，女228例；平均年齡(60.8±4.3)；其中、小學(xué)及以下教育程度的人數(shù)為162人,初、高中為259人，大專及以上為59人。兩組年齡、性別、文化程度、受教育年限差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合1995年10月中華醫(yī)學(xué)會第四屆腦血管病學(xué)術(shù)研討會通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；均通過MRI驗證存在腦梗灶，且為單一病灶，無明顯腦萎縮者；所有患者均為右利手；入院15 d后，無意識障礙，病情穩(wěn)定，測驗時無明顯失語癥。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：其他器質(zhì)性腦部疾?。晃Ｖ啬X卒中后失語不能配合檢查者；嚴(yán)重軀體疾?。痪裾系K史陽性、色盲或色弱者；不能理解或完成測試者。

1.2方法 由接受了統(tǒng)一認(rèn)知心理學(xué)量表使用方法培訓(xùn)人員在知情同意情況下進行一般情況問卷和WCST調(diào)查。WCST統(tǒng)計指標(biāo)：持續(xù)應(yīng)答數(shù)(PE)、完成分類數(shù)(Cc)、正確應(yīng)答數(shù)(Rc)、錯誤應(yīng)答數(shù)(Re)、持續(xù)性錯誤數(shù)(Rpe)、非持續(xù)性錯誤數(shù)(nRpe)。卒中影像學(xué)數(shù)據(jù)均由河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院影像科協(xié)助完成，入選病例均經(jīng)MRI檢驗證實。根據(jù)Takagi氏法將梗死面積分為小梗死組(面積小于10 mm2),中梗死組(面積10～50 mm2)和大梗死組(面積大于50 mm2)。飲酒的標(biāo)準(zhǔn)：按飲酒量不同分為不飲酒(每周小于8 g),輕度飲酒(男性每周8～80 g,女性每周8～56 g),中度飲酒(男性每周88～168 g,女性每周64～112 g)，重度飲酒(男性每周大于168 g,女性每周大于112 g)。吸煙的標(biāo)準(zhǔn)：每日吸煙1支或1支以上，持續(xù)1年或1年以上者認(rèn)定為吸煙(吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)；不吸煙者，吸煙指數(shù)為0)。日常鍛煉劃分標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常鍛煉是指每日有規(guī)律的鍛煉活動半小時，持續(xù)半年以上者。

2 結(jié) 果

2.1病例組和對照組的WCST測試結(jié)果 病例組中WCST各項評分中完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)評分值低于對照組，持續(xù)應(yīng)答數(shù)評分、錯誤應(yīng)答數(shù)評分、持續(xù)性錯誤數(shù)評分、非持續(xù)性錯誤數(shù)評分值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2不同年齡組、性別組、教育程度組、梗死體積組、梗死部位組、是否有合并癥組、吸煙、飲酒、鍛煉行為組腦卒中患者WCST測試結(jié)果比較 見表2。

表1 病例組和對照組的WCST測試結(jié)果比較

a：P<0.05，與對照組比較。

表2 不同因素組腦卒中患者WCST測試結(jié)果比較

續(xù)表2 不同因素組腦卒中患者WCST測試結(jié)果比較

a:P<0.05，與≥60歲組比較；b:P<0.05，與61～70歲組比較；c:P<0.05，與小學(xué)及以下組比較；d:P<0.05，與初高中組比較；e:P<0.05，與小梗死體積組比較；f:P<0.05，與中梗死體積組比較；g:P<0.05，與其他部位組比較；h:P<0.05，與頂枕葉組比較；i:P<0.05，與基底節(jié)組比較；j:P<0.05，與無并發(fā)癥組比較；k:P<0.05，與心臟病等組比較；l:P<0.05，與糖尿病組比較；m:P<0.05，與吸煙指數(shù)0組比較；n:P<0.05，與吸煙指數(shù)101～200組比較；o:P<0.05，與不飲酒組比較；p:P<0.05，與中度飲酒組比較；p:P<0.05，與不鍛煉組比較。

2.3多因素分析 結(jié)果顯示年齡、教育程度、吸煙、鍛煉情況、有并發(fā)癥等幾項因素在缺血性腦卒中與執(zhí)行功能障礙間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，OR值(95%CI)分別為年齡1.23(1.01～1.49)、受教育程度0.90(0.86～0.95)、吸煙1.85(1.23～2.78)、鍛煉情況0.13(0.09～0.19)、有并發(fā)癥2.52(1.76～3.62)、病灶在額葉部位3.76(1.57～9.11)，見表3。

表3 腦卒中患者EF障礙的影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

研究顯示，腦部受到損傷時如發(fā)生外傷、腫瘤、卒中、炎癥時，即使患者在知覺、語言和記憶能力還保持正常時,就已出現(xiàn)不同程度EF障礙，腦卒中后相應(yīng)腦區(qū)的損害導(dǎo)致與皮層投射關(guān)系的損傷有關(guān)從而影響了某些認(rèn)知-形成再識-加工-輸出過程，導(dǎo)致EF障礙[4-5]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較病例組WCST各項評分均有顯著變化，表明缺血性腦卒中患者有EF障礙，或者EF障礙的程度較嚴(yán)重。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，年齡是認(rèn)知功能減退的不可控危險因素；而個體早期復(fù)雜的文化學(xué)習(xí)和由此帶來的持續(xù)的腦力活動可使大腦產(chǎn)生結(jié)構(gòu)上的、生化代謝上的及多突觸聯(lián)系上的神經(jīng)生物方面的復(fù)雜變化，可促進大腦的生長發(fā)育，使得大腦能夠耐受一定數(shù)量及程度的腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)或功能的缺失，從而延緩EF的下降[6-7]。本研究中，3個年齡組中年齡最大組WCST各項評分明顯差于其他兩組；而高教育程度組，WCST各項評分明顯優(yōu)于其他兩組，結(jié)合Logistic回歸分析結(jié)果說明，年齡是卒中患者EF障礙發(fā)生的危險因素之一，而教育程度是EF障礙的保護因素，因此醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視教育對卒中患者EF作用，早期干預(yù)，促進患者恢復(fù)。

有學(xué)者認(rèn)為吸煙會導(dǎo)致認(rèn)知及EF的減退[8]；但有研究顯示尼古丁能恢復(fù)患者因戒煙引起的空間工作記憶損害，尼古丁鼻霧劑能提高患者的空間準(zhǔn)確性和言語記憶[9-10]。本研究中，3組吸煙指數(shù)患者中，高吸煙指數(shù)組WCST各項評分明顯差于其他兩組，大量吸煙作為卒中患者EF障礙的危險因素，可加重EF障礙的發(fā)生，導(dǎo)致認(rèn)知及EF的損害[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，重度飲酒可對患者的EF造成影響，大量長期飲酒可引發(fā)血管痙攣，降低腦局部血流量，增加了皮層下區(qū)及前額葉皮質(zhì)認(rèn)知損傷的易感性[11]；但未發(fā)現(xiàn)少量飲酒對EF的保護作用，與目前國內(nèi)的報道不一致。此外，既往經(jīng)常鍛煉的卒中患者，其WCST各項評分明顯優(yōu)于不鍛煉組，說明日常鍛煉對腦保護、神經(jīng)系統(tǒng)重塑和改善認(rèn)知具有一定作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，額葉組和基底節(jié)組各項分值特別是在PE、Rpe、nRpe測試項目在變化最顯著，提示額葉和基底節(jié)損傷的患者，受到刺激形成再識和加工、感覺輸入和運動輸出過程最差，與相關(guān)報道一致[12-13]。EF相關(guān)的腦結(jié)構(gòu)額葉背外側(cè)皮層、眶額葉、前扣帶回和基底神經(jīng)節(jié)等在內(nèi)的額葉-紋狀體環(huán)路以及小腦等[14]。額葉和基底節(jié)部位發(fā)生梗死時，直接造成該環(huán)路的損傷，出現(xiàn)較為明顯的EF障礙。腦梗死體積大小對認(rèn)知及EF的影響是顯而易見的。大面積腦梗死時，腦組織結(jié)構(gòu)丟失或損害嚴(yán)重，導(dǎo)致認(rèn)知或EF障礙嚴(yán)重性增加。本文中3組不同卒中體積患者WCST各項分值的變化及多因素分析結(jié)果支持上述觀點。

本研究顯示，卒中患者EF障礙與高血壓、糖尿病、心臟病等合并疾病關(guān)系密切。由高血壓、高血脂、冠狀動脈疾病引起的血管病變，可以累及大腦半球及皮質(zhì)下深部神經(jīng)核，從而引起智能持續(xù)性或永久性多方面的降低，使患者日常生活能力受到嚴(yán)重干擾[15]。同時，合并高血壓組患者的Re、Rpe、nRpe分值明顯差于糖尿病和其他合并組，說明高血壓的影響作用更為明顯，這可能與卒中患者高血壓病史較長有關(guān)[16]。

本研究不足之處在于樣本量不夠大，且沒有對缺血性腦卒中患者EF障礙的發(fā)生率進行分析。臨床上，腦血管病引起的智能障礙主要表現(xiàn)在思維、注意力或其他能力的逐步衰退以致喪失，即呈階梯式進展，早期部分功能缺失，而其他功能尚存在[17]。因此早期進行識別及危險因素的篩選、并進行防控，無疑為延緩癡呆的發(fā)生提供基礎(chǔ)的依據(jù)。

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