一期后路椎管減壓、椎間植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸、腰椎爆裂性骨折的臨床觀察*

張 瑩，初同偉，張 超，潘 勇，張正豐，周 躍

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科,重慶 400037)

胸、腰椎骨折占脊柱骨折的約90%，其中爆裂性骨折約占10%～20%，由于爆裂性骨折多為高能量損傷，碎裂的骨塊往往突入椎管，造成脊髓的壓迫[1-2]。因此，對(duì)于胸、腰椎爆裂性骨折通常需要手術(shù)治療，而手術(shù)入路和脊柱重建的方式一直是一個(gè)長期爭論的話題。傳統(tǒng)的單純前路或者后路手術(shù)，無法滿足椎管減壓和三柱重建穩(wěn)定的需要，而前后路聯(lián)合雖然具有減壓充分，固定穩(wěn)固等優(yōu)點(diǎn)，但損傷大、手術(shù)時(shí)間長，而且對(duì)于伴有胸腹聯(lián)合傷的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大[3]。基于上述原因，筆者于2009年1月至2010年2月采用單純經(jīng)后路椎體減壓、椎間植骨內(nèi)固定的方式治療胸、腰椎爆裂性骨折患者16例，取得滿意的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者16例，其中，男9例，女7例；年齡23～55歲(平均年齡34.6歲)。致傷原因：高處墜落傷7例，交通事故6例，重物砸傷3例。骨折累及節(jié)段：T125例，L17例，L24例。術(shù)前均行X線、CT、MRI檢查而明確診斷。影像學(xué)檢查提示骨折多累及三柱，椎體高度壓縮一半以上，椎管占位50%以上。術(shù)前傷椎Cobb角20°～45°( 平均31.6°)。骨折按Denis分類法均為不穩(wěn)定爆裂性骨折，其中上、下終板骨折型(A型)4例，上終板骨折型(B型)8例，伴有旋轉(zhuǎn)的爆裂型(D型)3例，伴有側(cè)屈的爆裂型(E型)1例。神經(jīng)損傷按Frankel 分級(jí)：A 級(jí)6例，B 級(jí)2例，C 級(jí)5例，D級(jí)2例，E 級(jí)1例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～12 d，平均5.3 d。

1.2方法 患者采取全麻，術(shù)前在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行體位復(fù)位以恢復(fù)部分椎體高度，之后擺俯臥位，胸、腰椎稍后伸，腹部懸空。常規(guī)C型臂X線機(jī)定位，以傷椎為中心，取后正中線逐層切開皮膚、筋膜，骨膜下剝離兩側(cè)椎旁肌，顯露傷椎及鄰近上下2～3個(gè)脊椎棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突。在傷椎上下椎體置入3～4組椎弓根螺釘。依術(shù)前CT掃描結(jié)果，選擇脊髓壓迫嚴(yán)重或椎板、關(guān)節(jié)突損傷嚴(yán)重的一側(cè)作為首選減壓側(cè)，于對(duì)側(cè)用鈦棒臨時(shí)固定以避免行椎體減壓時(shí)脊髓發(fā)生繼發(fā)性傷害。切除傷椎棘突、椎板及上下節(jié)段部分椎板緣，切除傷椎上、下關(guān)節(jié)突，顯露并注意保護(hù)脊髓及上、下神經(jīng)根。以骨刀切除傷椎椎弓根，小心探查椎管內(nèi)突出的骨塊，將硬膜前方骨折塊用自制打壓器推向前方椎體內(nèi)，再經(jīng)椎弓根行椎體切除，椎管減壓。如果僅一端終板骨折，可盡量保留另一側(cè)終板和椎間盤。待減壓滿意后，于減壓側(cè)安放固定棒，之后拆除對(duì)側(cè)固定棒，再以同法進(jìn)行對(duì)側(cè)的減壓。測(cè)量植骨床長度，植入適合長度的鈦網(wǎng)。鈦網(wǎng)置入以先下后上方法傾斜進(jìn)入減壓間隙后調(diào)整位置，盡量靠近中線。透視滿意后，安裝縱向連接棒，均勻加壓，使鈦網(wǎng)嵌緊，安裝橫連桿，并在橫突間進(jìn)行植骨融合。術(shù)畢，留置引流管一條，逐層關(guān)閉創(chuàng)口。

1.3術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d。甘露醇和糖皮質(zhì)激素靜脈滴注2～3 d，24～48 h后拔除引流。術(shù)后第2天起進(jìn)行下肢功能鍛煉，3～4周在支具保護(hù)下離床活動(dòng)。術(shù)后分別于1、3、6個(gè)月和1年門診復(fù)查。

1.4隨訪和評(píng)估 隨訪包括Frankel神經(jīng)功能評(píng)級(jí)、影像學(xué)檢查。通過術(shù)前、術(shù)后和隨訪時(shí)的X線檢查，比較側(cè)位片上傷椎Cobb 角的矯正和丟失情況，植骨塊位置及愈合情況。

2 結(jié) 果

所有患者均一期完成手術(shù)，術(shù)中無繼發(fā)性脊髓、神經(jīng)及重要血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間180～320 min，平均236 min。術(shù)中出血800～2 300 mL，平均1 150 mL。術(shù)后X線檢查脊柱序列和生理曲度基本恢復(fù)正常，13例患者隨訪1年以上，3例失訪。末次隨訪傷椎Cobb角3°～16°，平均8.6°，4例Frankel A級(jí)患者神經(jīng)功能無明顯恢復(fù)，其余神經(jīng)功能均有不同程度恢復(fù)(見圖1)。全部隨訪患者均骨性愈合，未出現(xiàn)內(nèi)固定不穩(wěn)，骨折移位以及斷釘、斷棒等情況。

A：術(shù)前T12椎體三柱損傷，椎體前緣高度8.6 mm，Cobb角25°，骨塊突入椎管大于50%；B：術(shù)后椎體前緣高度29.8 mm，Cobb角4°，內(nèi)固定及鈦網(wǎng)位置佳，椎管減壓滿意。

圖1患者男性,36歲,高處墜落傷致T12爆裂性骨折(Denis A型，F(xiàn)rankel B級(jí))

3 討 論

3.1胸、腰椎爆裂性骨折的特點(diǎn)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 脊柱爆裂性骨折是由Holdworth[4]首先提出的，他認(rèn)為爆裂性骨折主要是由于軸向載荷產(chǎn)生上終板骨折，伴椎間盤突入椎體中，使椎體爆裂。其認(rèn)為爆裂性骨折是穩(wěn)定的，雖然骨折可能破壞脊柱的前、中部分，但后部通常保持不變。然而，Denis[5]提出了脊柱三柱理論，認(rèn)為爆裂性骨折是指前、中柱在壓縮載荷作用下發(fā)生的損傷，在胸、腰椎損傷中最為常見，所有的爆裂性骨折均是不穩(wěn)定的。Contor等[6]則認(rèn)為，爆裂性骨折在下陷低于50%，后凸小于30°，無神經(jīng)功能損害者被認(rèn)為是穩(wěn)定的。但大部分胸、腰椎爆裂性骨折都會(huì)產(chǎn)生不同程度的椎管形態(tài)變化，從而造成了不同程度的椎管狹窄、脊髓受壓以及神經(jīng)損傷。目前，對(duì)于脊柱骨折，主要采用Denis分類或AO分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)胸、腰椎骨折損傷進(jìn)行分類，由于Denis分型可操作性及對(duì)比性更強(qiáng)，臨床更常使用Denis分型。脊髓損傷分級(jí)主要采用Frankel及美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)1997標(biāo)準(zhǔn)，由于Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)價(jià)脊髓損傷的嚴(yán)重性和療效的評(píng)定上簡單、可行，因而臨床上應(yīng)用更為廣泛。胸、腰椎矢狀面的畸形程度評(píng)價(jià)多采用測(cè)量Cobb角法。

3.2胸、腰段爆裂性骨折的治療 胸、腰椎爆裂性骨折往往涉及脊柱的前柱和中柱的破壞，嚴(yán)重的甚至?xí)斐杉怪膿p傷，脊柱失穩(wěn)脫位，并多伴有脊髓損傷。外科手術(shù)的目的在于解除椎管內(nèi)的壓迫、改善或保留神經(jīng)功能，重建脊柱的穩(wěn)定性和正常序列，防止繼發(fā)性損傷，脊柱畸形和遠(yuǎn)期疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。而在胸腰段手術(shù)入路和術(shù)式的選擇上，目前仍存在較多爭議[8-10]。后路復(fù)位并椎弓根螺釘系統(tǒng)固定是胸、腰椎骨折較為成熟且經(jīng)典的方式。Parker等[11]認(rèn)為，輕度粉碎性骨折采取后路手術(shù)可以取得良好效果，但對(duì)于椎體前柱伴有骨折塌陷的病例，單純行后路撐開復(fù)位后，由于傷椎椎體內(nèi)骨小梁未完全復(fù)位，另外，傷椎上、下方椎間盤的破壞使前中柱喪失了結(jié)構(gòu)上的完整性，形成“空殼椎體”現(xiàn)象，常常造成術(shù)后椎體高度丟失與內(nèi)固定疲勞失效，最終出現(xiàn)斷裂。前方入路手術(shù)可對(duì)椎管內(nèi)致壓物進(jìn)行直接、充分的減壓，并有效重建脊柱前、中柱。但手術(shù)途徑采取胸腹聯(lián)合切口或腹膜外切口，手術(shù)創(chuàng)傷大，有損傷胸腹腔臟器及大血管的風(fēng)險(xiǎn)[12]，特別是對(duì)伴有肺功能損傷的多發(fā)傷患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大。對(duì)有脊柱后柱結(jié)構(gòu)損傷的病例，單純前路手術(shù)從生物力學(xué)角度來看也是不穩(wěn)定，存在臨床應(yīng)用的局限性。前、后路聯(lián)合手術(shù)能夠一次性完成復(fù)位與固定,但較單純前、后路手術(shù)時(shí)間長、出血多、創(chuàng)傷大、對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高。而采用單純經(jīng)后路椎體減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)，一期完成椎管的徹底減壓，重建脊柱三柱的穩(wěn)定性，達(dá)到了前、后路聯(lián)合手術(shù)的效果。Lin等[13]的臨床應(yīng)用結(jié)果也表明，單純經(jīng)后路椎管減壓、植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定的手術(shù)方式在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肺功能恢復(fù)等方面要明顯優(yōu)于單純前側(cè)入路的手術(shù)。

3.3本術(shù)式適應(yīng)證和優(yōu)點(diǎn) 國內(nèi)徐華梓等[14]認(rèn)為根據(jù)脊柱載荷分配評(píng)分的方法[15]，單純經(jīng)后路椎體次全切除三柱固定的手術(shù)方法適用于：嚴(yán)重胸、腰椎三柱損傷，前中柱損傷嚴(yán)重，載荷分配評(píng)分大于7分，同時(shí)伴有后柱損傷，包括椎板內(nèi)陷性骨折、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨折脫位、后部韌帶復(fù)合體損傷或椎弓根骨折等。本研究認(rèn)為，嚴(yán)重胸、腰椎三柱損傷同時(shí)合并頭胸腹等多器官損傷，不能耐受前、后路手術(shù)的患者，本術(shù)式也適宜，而對(duì)于僅前、中柱損傷，而后柱完整者更適宜行前路手術(shù)。與傳統(tǒng)前、后路術(shù)式相比，其優(yōu)點(diǎn)有：(1)單純后側(cè)入路，創(chuàng)傷小、術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后肺功能恢復(fù)快。(2)脊柱的三柱穩(wěn)定：前路鈦網(wǎng)支撐重建，后路半椎板切除，保留一側(cè)椎板，同時(shí)椎弓根螺釘固定加椎板間植骨融合，保證了脊柱的穩(wěn)定性，達(dá)到了前、后路聯(lián)合手術(shù)的固定效果。(3)另外，有國外學(xué)者[16]研究發(fā)現(xiàn)，單純后路術(shù)式在術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)上也優(yōu)于前、后路聯(lián)合術(shù)式。

3.4手術(shù)操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng) (1)保留前縱韌帶以及附著其上的部分椎體前柱結(jié)構(gòu)，本研究發(fā)現(xiàn)，大部分病例前縱韌帶并未破壞，保留部分前柱結(jié)構(gòu)有兩個(gè)好處：第一，完整的前縱韌帶對(duì)手術(shù)部位的脊柱過度牽張、旋轉(zhuǎn)可起到一定的保護(hù)作用，對(duì)于撐開復(fù)位有一定的促進(jìn)作用；第二，可以預(yù)防植入的鈦網(wǎng)或骨塊向前方移位脫落，防止損傷大血管等重要前方組織。(2)術(shù)中精確測(cè)量所需鈦網(wǎng)的長度，防止傷椎術(shù)后椎體高度丟失和脊柱畸形等并發(fā)癥發(fā)生。置入時(shí)小心保護(hù)神經(jīng)根，傾斜置入，擺正后盡量靠近中線。(3)在減壓時(shí)需行一側(cè)固定，以防止在減壓時(shí)由于術(shù)者操作引起的繼發(fā)性脊髓損傷。(4)對(duì)于雙側(cè)椎管均有占位的病例行雙側(cè)徹底減壓以防止殘留壓迫。

綜上所述，對(duì)于嚴(yán)重的胸、腰椎爆裂性骨折累及三柱者，單純經(jīng)后路一期椎管減壓、椎弓根螺釘固定手術(shù)較傳統(tǒng)前路、后路或前后路聯(lián)合手術(shù)有明顯技術(shù)優(yōu)勢(shì)，具有手術(shù)入路單一，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快和固定牢固等優(yōu)勢(shì)，臨床療效滿意。

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