糖尿病合并心絞痛患者單純內(nèi)科治療與聯(lián)合介入治療5年預(yù)后比較的回顧性研究

王成劍,劉東方,梅 希,張學(xué)翠

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科 400010 )

隨著中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，冠心病、糖尿病的患病率也在逐年增加。糖尿病作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已經(jīng)成為冠心病的等危癥。糖尿病患者合并冠心病時(shí)會(huì)進(jìn)一步加重冠狀動(dòng)脈血管的損害。國(guó)內(nèi)外許多相關(guān)文獻(xiàn)也進(jìn)行了糖尿病合并冠心病患者與非糖尿病合并冠心病患者的冠狀動(dòng)脈造影比較，結(jié)果提示糖尿病合并冠心病患者的特點(diǎn)是多以2、3支，彌漫長(zhǎng)病變，小血管病變，嚴(yán)重狹窄多見，預(yù)后更差[1-3]。但是在糖尿病合并冠心病患者的治療中，關(guān)于單純內(nèi)科治療與內(nèi)科聯(lián)合介入手術(shù)治療(CABG、PCI等)的隨訪研究做得比較少。本研究主要通過回顧性調(diào)查重慶市中山醫(yī)院2001～2005年糖尿病合并心絞痛患者，評(píng)價(jià)5年內(nèi)單純內(nèi)科治療與內(nèi)科聯(lián)合介入手術(shù)治療的臨床預(yù)后，包括死亡、心肌梗死、心絞痛、因心血管疾病(CVD)住院次數(shù)等觀察指標(biāo)，以便為患者提供更好的治療方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2001～2005年重慶市中山醫(yī)院148例糖尿病患者行冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病心絞痛型(為穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛,排除急性心肌梗死、急性心力衰竭)后進(jìn)行5年的電話隨訪。其中，單純內(nèi)科治療組68例(主要用藥為阿司匹林，氯比格雷等)；男31例，女37例。聯(lián)合介入治療組80例，男48例，女32例。其中有70例接受PCI,10例接受CABG?；颊呔鶠?型糖尿病患者(平均病程5年)，符合WHO 1999年的診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹靜脈血糖大于等于7.0 mmol/L,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)餐后2 h血糖大于等于11.1 mmol/L,患者均接受藥物治療(包括口服降糖藥及胰島素)。所有患者均采用經(jīng)典的Judkins法經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。根據(jù)冠狀動(dòng)脈的3個(gè)主要分支(左冠狀動(dòng)脈前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈)血管狹窄程度最重者分為0～5級(jí)。0級(jí)為正常，1級(jí)為不規(guī)則邊緣，2級(jí)為非病理意義狹窄(<50%)，3級(jí)為有病理意義狹窄(>50%)，4級(jí)為次全狹窄(≥75%),5級(jí)為完全閉塞。同時(shí)結(jié)合臨床資料排除其他心臟病(擴(kuò)張性心臟病，肥厚梗阻性心臟病，風(fēng)濕性心臟病，甲亢性心臟病等)和嚴(yán)重的肝、腎功能不全的病例。

表1 兩組基線臨床資料對(duì)比

續(xù)表1 兩組基線臨床資料對(duì)比

以上兩組臨床資料提示，LDL與冠狀動(dòng)脈狹窄比較有顯著性差異，接受外科治療的患者冠狀動(dòng)脈狹窄要比內(nèi)科組程度要重。其他如血糖、血壓、吸煙等方面未發(fā)現(xiàn)有顯著性差異。

1.2資料采集 患者接受冠狀動(dòng)脈造影后進(jìn)行電話隨訪及查閱病歷。記錄5年內(nèi)心臟病事件(死亡、心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、心力衰竭、因CVD住院等)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量數(shù)據(jù)以均值，標(biāo)準(zhǔn)差表示并進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

5年內(nèi)的電話及病歷隨訪結(jié)果,見表2、3。

表2 5年隨訪后兩組患者基本情況對(duì)比

表3 兩組臨床事件的比較

在臨床隨訪中，一共選取了160名患者，其中有12例患者由于各種原因未能完成調(diào)查，未能入選資料統(tǒng)計(jì)。死亡8例，其中有1例死于腎功能衰竭，1例死于腦血管意外，其他死于心肌梗死、心力衰竭。兩組患者隨訪5年后基本情況對(duì)比發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白，血脂，尿微量清蛋白，體質(zhì)量指數(shù)無顯著性差異。臨床事件中死亡人數(shù)，致死性心肌梗死、心力衰竭未發(fā)現(xiàn)兩組有顯著性差異,但是心絞痛，心律失常，因CVD住院次數(shù)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，外科治療組的臨床事件發(fā)生少于內(nèi)科治療組。

3 討 論

糖尿病在中國(guó)的發(fā)病率及病死率均很高。糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)是非糖尿病患者的2～4倍[4]。英國(guó)糖尿病前瞻性研究發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白每升高1%，心血管危險(xiǎn)性提高38%，缺血性事件發(fā)生危險(xiǎn)提高44%。流行病學(xué)研究表明,糖尿病是心血管疾病危險(xiǎn)性(主要不良心臟事件)和靶器官病變血運(yùn)重建最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),是冠心病遠(yuǎn)期死亡和冠狀動(dòng)脈再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病患者大部分存在胰島素抵抗，而胰島素抵抗可以導(dǎo)致TG增多，造成典型的糖尿病血脂異常特點(diǎn)：TG增高，HDL降低，小而密的LDL增多。經(jīng)過一系列的病理改變，使糖尿病合并冠心病的冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)彌漫性，多支病變，血管受累比例較高等特點(diǎn)[5]。本研究?jī)?nèi)科治療組患者大多數(shù)由于上述原因未接受外科手術(shù)治療，而采取口服藥物治療。冠心病的外科治療主要有PCI和CABG兩種，由于早期PCI使用裸支架，多項(xiàng)研究提示，糖尿病冠心病患者PCI術(shù)后再狹窄率明顯高于CABG組[6]?，F(xiàn)在,隨著藥物洗脫支架(DES)的大量使用，明顯減少了支架內(nèi)再狹窄率，縮短PCI與CABG術(shù)的差距[7]。再加上PCI具有容易接受、可重復(fù)、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，成為大多數(shù)糖尿病合并冠心病外科手術(shù)的選擇。本研究沒有比較兩種手術(shù)方法的差異，CARDia(coronary artery revascularization in diabetes)研究顯示，冠心病合并糖尿病患者CABG優(yōu)于PCI，然而也表明多支血管病變的糖尿病患者接受DES治療是可行的[8]。本研究的外科治療組患者絕大多數(shù)都采取DES。由于該病血管病變特點(diǎn)，置入支架的直徑較小，支架長(zhǎng)度及支數(shù)較大，平均每個(gè)患者約2～3個(gè)支架。

盡管內(nèi)科治療組患者的冠狀動(dòng)脈狹窄評(píng)分要比聯(lián)合介入組輕，但是經(jīng)過5年回顧性研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)科治療組患者發(fā)生心絞痛、心律失常、因CVD住院的次數(shù)較聯(lián)合介入組更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。國(guó)外的BARI 2D trail結(jié)果提示接受外科血運(yùn)重建術(shù)的糖尿病患者與接受內(nèi)科治療的患者比較并沒有更好的益處[9]。本實(shí)驗(yàn)入選了2 368例，接受內(nèi)科治療有1 605例，聯(lián)合介入治療包括PTCA、DES、CABG,一共隨訪5年。本研究與BART 2D結(jié)果不一致的原因考慮除了手術(shù)方式選擇(以DES為主)外，患者的糖尿病病程時(shí)間不長(zhǎng)，病變累及的血管不多均對(duì)結(jié)果產(chǎn)生差異。另外，筆者只是做了5年的短期回顧性調(diào)查，還不能判斷遠(yuǎn)期的聯(lián)合介入組與內(nèi)科組的預(yù)后情況。

由于個(gè)體化差異，在臨床實(shí)踐中不容易確定糖尿病合并冠心病的治療方法。除了控制血糖外，還要控制血脂、血壓、改善胰島素抵抗等，手術(shù)后也需要終身藥物治療和抗血小板治療。本研究提示，短期內(nèi)手術(shù)患者能獲得更大的益處，接受DES是糖尿病合并心絞痛患者有效的替代方法和重要的手段，但兩種治療方法的長(zhǎng)期預(yù)后有沒有差異還需要進(jìn)一步隨訪。

[1]Uddin SN，Malik F，Bari MA，et al.Angiographic severity and extent of coronary artery disease in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Mymensingh Med J，2005,14(1):32-37.

[2]周英，彭道地.冠心病合并2型糖尿病患者的臨床及冠脈造影特點(diǎn)分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2006,16(7):1074-1076.

[3]桂明輝，洪潔，呂安康，等.2型糖尿病冠心病患者的臨床及冠脈造影特點(diǎn)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2007,23(2)：122-125.

[4]Grundy SM,Benjamin TJ,Burke GL,et al.Diabetes and cardiovascular disease.A statement for health care professionals from American heart association[J].Circulation,1999,100(10):1134-1136.

[5]Johanson OE,Birkeland KL.Preventing macrovascular disease in patient with type 2 diabetes mellitus[J].Am J Cardiovasc Drugs,2003,3(4):283-297.

[6]Mathew V,Gersh BJ,Williams BA,et al.Outcomes in patients with diabetes mellitus undergoing percutaneous coronary intervention in the currentera:a report from the prevention of RES tenosis with tranilast and its outcomes(PRESTO) trial[J].Circulation,2004,109(4):476-480.

[7]馬長(zhǎng)生，黎旭，劉曉慧，等.糖尿病多支冠狀動(dòng)脈病變患者不同血管重建療效的比較[J].臨床心血管病雜志，2007,23(7)：519-521.

[8]Kapur A,Hall RJ,Malik IS,et al.Randomized comparison of percutaneous coronary intervention with coronary artery bypass grafting in diabetic patients.1-year results of the CARDia (Coronary Artery Revascularization in diabetes) trial[J].J Am Coll Cardio,2010,55:432-440.

[9]Harold L.Dauerman percutaneous coronary intervention,diabetes mellitus,and death[J].J Am Coll Cardio,2010,55:1076-1079.