成人無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術(shù)治療

鐘招明，江建明，王吉興，瞿東濱，陳建庭

無骨折脫位型頸脊髓損傷(cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，CSCIWOFD)或稱為無放射影像異常頸脊髓損傷(cervical spinal cord injury without radiographic abnormality，CSCIWORA)，是指X線等影像學(xué)檢查無骨折和脫位，臨床上卻有脊髓損傷表現(xiàn)的一種特殊類型頸脊髓損傷。隨著MRI檢查的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)CSCIWOFD在臨床上并非少見。CSCIWOFD可發(fā)生于兒童和成人，該病在所有頸脊髓損傷中所占比例為3% ～16%［1－3］。CSCIWOFD的手術(shù)與非手術(shù)治療一直存在爭議。近年來，對CSCIWOFD受傷機(jī)制的認(rèn)識逐漸深入，發(fā)現(xiàn)該類損傷的成人患者傷前普遍存在椎管儲備間隙減少的病理基礎(chǔ)，如頸椎間盤突出、頸椎管狹窄等，傷后其頸部穩(wěn)定性常遭到破壞。因此，近年來成人CSCIWOFD的手術(shù)治療備受關(guān)注。本文分析我院2004年1月～2010年12月手術(shù)治療并獲得隨訪的28例成人CSCIWOFD患者的臨床資料，對其臨床療效進(jìn)行初步探討。

臨床資料

1 一般資料

本組28例，男性25例，女性3例;年齡26～73歲，平均49歲。致傷原因:道路交通傷16例，跌傷10例，墜落傷1例，重物壓傷1例。新鮮損傷23例(傷后2周內(nèi)入院)，陳舊性損傷5例。損傷機(jī)制:過伸性損傷17例，屈曲損傷5例，損傷機(jī)制不詳6例。受傷至就診時間4h～13個月，其中8h內(nèi)入院2例，8～24h入院2例，1d～1周入院10例，1～2周入院9例，超過2周入院5例。28例傷前均無臨床癥狀，傷后出現(xiàn)頸脊髓損傷的臨床表現(xiàn)。完全性四肢癱瘓2例，不完全性四肢癱瘓26例;中央型脊髓損傷10例。患者頸脊髓損傷程度按美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)分級評價標(biāo)準(zhǔn):A級2例，B級4例，C級6例，D級16例，E級0例。

影像學(xué)檢查:28例攝頸椎X線片，其中4例行頸椎CT檢查。X線及CT檢查均未見頸椎骨折、脫位，發(fā)育性頸椎管狹窄2例，退變性頸椎管狹窄8例、頸椎后縱韌帶骨化2例、第2、3頸椎阻滯椎1例，頸椎退行性改變15例。所有病例均行MRI檢查:脊髓水腫15例，脊髓出血或血腫7例，脊髓軟化或空洞6例;26例存在頸椎間盤損傷、突出，其中單節(jié)段椎間盤突出9例，兩節(jié)段椎間盤突出12例，多節(jié)段(≥3個節(jié)段)椎間盤突出5例;4例有前縱韌帶損傷的影像表現(xiàn)。

2 治療方法

2．1 術(shù)前處理 入院后立即予頸圍制動或顱骨牽引。2例傷后8h內(nèi)就診者給予甲潑尼龍沖擊治療(首先給予甲潑尼龍30mg/kg，于15min之內(nèi)靜滴完，間隔45min后繼續(xù)以5．4mg/(kg·h)靜滴，維持23h)。完善術(shù)前準(zhǔn)備，受傷后72h內(nèi)手術(shù)2例，7d內(nèi)手術(shù)7例，7～14d內(nèi)手術(shù)7例，＞14d手術(shù)12例。

2．2 手術(shù)方式 以患者的頸脊髓損傷特點(diǎn)和影像學(xué)改變?yōu)橐罁?jù)，選擇合適手術(shù)方式。單節(jié)段脊髓損傷者選擇前路頸椎間盤切除植骨融合固定術(shù)，兩節(jié)段脊髓損傷者選擇前路頸椎間盤切除植骨融合固定術(shù)或者前路單椎體次全切除植骨融合固定術(shù)，長節(jié)段脊髓損傷(≥3個節(jié)段)或頸椎管狹窄者選擇頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。頸椎管狹窄、前縱韌帶損傷、椎間盤突出、椎間不穩(wěn)定者行前路頸椎間盤切除植骨融合固定聯(lián)合后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。本組前路頸椎間盤切除植骨融合固定術(shù)或前路單椎體次全切除植骨融合固定術(shù)共18例，頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)共9例，前路頸椎間盤切除植骨融合固定術(shù)聯(lián)合后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)1例。

2．3 術(shù)后處理 按頸椎手術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)治療與護(hù)理，給予激素、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及預(yù)防感染等治療。引流條或引流管1～2d后拔出。下肢功能恢復(fù)者在頸圍或頭頸胸外固定支架保護(hù)下鼓勵早日下地活動，頸部制動3個月。

3 隨訪

術(shù)后采取定期門診或電話對患者隨訪，應(yīng)用ASIA脊髓損傷分級評價脊髓神經(jīng)功能，門診隨訪時復(fù)查頸椎X線片和(或)MRI。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析用SPSS 13．0軟件完成，患者入院時和末次隨訪時的脊髓神經(jīng)功能分級行χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異。

結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏1例，重度喉頭水腫1例，肺部感染4例，經(jīng)積極處理后均治愈。28例隨訪時間6～87個月，平均34．4個月。前路手術(shù)患者融合節(jié)段獲得骨性融合，內(nèi)固定物無松動和斷裂，后路手術(shù)患者術(shù)后無再次關(guān)門現(xiàn)象。7例門診復(fù)查MRI顯示椎管容積擴(kuò)大，頸髓受壓緩解(圖1～3)?；颊吣┐坞S訪時脊髓神經(jīng)功能ASIA分級:A級2例，B級0例，C級2例，D級20例，E級4例。除2例完全性四肢癱瘓患者外，26例不完全性四肢癱瘓終末隨訪時神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較入院時均有不同程度改善(P＜0．05)。

圖1 患者男性，30歲。無骨折脫位型頸脊髓損傷(ASIA分級 D級)，前路頸椎間盤切除植骨融合固定術(shù)。a．術(shù)前X線片;b．術(shù)前MRI;c．術(shù)后1周X線片;d．術(shù)后14個月取出內(nèi)固定物，X線片示融合節(jié)段獲得骨性融合;e．術(shù)后19個月MRI示椎管容積擴(kuò)大，頸髓受壓緩解

圖2 患者男性，32歲。無骨折脫位型頸脊髓損傷(ASIA分級C級)，行后路單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)。a．術(shù)前X線片;b．術(shù)前CT;c．術(shù)前MRI;d．術(shù)后24個月X線片示無再次關(guān)門;e．術(shù)后24個月MRI示椎管容積擴(kuò)大，頸脊髓無受壓

圖3 患者男性，59歲。無骨折脫位型頸脊髓損傷(ASIA分級D級)，前路頸椎間盤切除植骨融合固定聯(lián)合后路單開門頸椎管擴(kuò)大成形Centerpiece鈦板內(nèi)固定術(shù)。a．術(shù)前CT;b．術(shù)前MRI;c．術(shù)后1周X線片;d．術(shù)后7個月MRI示椎管容積擴(kuò)大，頸脊髓無受壓

討 論

1 成人CSCIWOFD的發(fā)病基礎(chǔ)和損傷機(jī)制

自 1982 年P(guān)ang 和 Wilberger［4］將 CSCIWOFD列為脊髓損傷的一種特殊類型以來，對此類損傷有很多的分析和探討。尤其是近年來MRI檢查的普及，對此類損傷有了更深入的認(rèn)識。此類損傷多見于＜8歲或＞50歲的人群。兒童因頸椎小關(guān)節(jié)面發(fā)育不全、關(guān)節(jié)囊松弛、鉤突關(guān)節(jié)尚未形成、椎旁肌發(fā)育纖弱，當(dāng)有創(chuàng)傷外力時，頸部過伸或過屈易發(fā)生一過性半脫位而損傷脊髓。然而，成人CSCIWOFD是在原有頸椎疾患的基礎(chǔ)上發(fā)生的。頸椎疾患包括發(fā)育性頸椎管狹窄、退變性頸椎管狹窄、頸椎間盤突出、后縱韌帶或黃韌帶肥厚骨化等，易導(dǎo)致椎管儲備間隙明顯減少，是CSCIWOFD的重要病理解剖學(xué)基礎(chǔ)。

外力是造成CSCIWOFD的直接誘因。直接損傷的原因多為交通傷、跌傷、墜落傷、重物壓傷等。過伸性損傷是其最常見的損傷機(jī)制，本組有17例屬于該類損傷。應(yīng)力由下向后上作用于下頜或頜面部，可致使頸椎向后上牽引過伸，使椎管延長變窄，突出的椎間盤、骨贅、后縱韌帶、黃韌帶或椎體瞬間輕微的位移，脊髓容易受到擠壓損傷。另一種損傷機(jī)制是頸椎屈曲-壓縮-過伸型損傷，當(dāng)創(chuàng)傷時頸部反射性采取屈曲保護(hù)或者頸椎前部直接受屈曲應(yīng)力，隨后頸椎由屈曲轉(zhuǎn)變?yōu)檫^伸，壓應(yīng)力由前向后傳遞集中壓縮椎間盤并逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閺垜?yīng)力，損傷的椎間盤向后壓迫而損傷脊髓組織。

2 成人CSCIWOFD的影像學(xué)診斷

患者入院后在頸圍領(lǐng)保護(hù)下完成頸椎影像學(xué)檢查:(1)頸椎正側(cè)位X線片:觀察頸椎是否存在骨折脫位及頸椎退行性變程度，測量頸椎管中矢徑;(2)頸椎CT掃描及三維重建:觀察頸椎有無骨折脫位及是否存在頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化、黃韌帶骨化等;(3)MRI掃描:觀察有無頸椎骨折脫位，脊髓損傷、椎間盤突出損傷、前縱韌帶損傷、椎前軟組織及頸椎后方軟組織等信號改變。脊髓水腫表現(xiàn)為T1WI上呈稍低信號或等信號，T2WI上呈均勻高信號，邊緣光滑整齊，均為傷后早期的改變;脊髓出血或血腫常與髓內(nèi)水腫并存，表現(xiàn)為急性期在T1WI上表現(xiàn)為稍低或等信號，T2WI上為稍高信號，出血灶周圍水腫T2WI上呈高信號，亞急性期在T1WI及T2WI上均呈高信號，慢性期在T1WI上呈低信號，而T2WI上呈高信號;脊髓軟化或空洞表現(xiàn)呈邊界清楚、局灶性或長條狀T1WI低信號T2WI高信號區(qū)，可伴脊髓腫脹或萎縮，為脊髓損傷的后期改變。

對于成人CSCIWOFD，X線和CT檢查無骨折脫位現(xiàn)象，但可以發(fā)現(xiàn)其非創(chuàng)傷性病理基礎(chǔ)。常規(guī)頸椎正側(cè)位X線片可表現(xiàn)為:頸椎生理弧度改變、椎間隙變窄、椎體后緣骨贅、后縱韌帶及黃韌帶骨化、椎管狹窄、椎管/椎體比值＜0．75。頸椎過伸過屈位片可評價頸椎不穩(wěn)，有利于判斷由于韌帶損傷而引起的異常椎間活動［5］。作者的經(jīng)驗(yàn):如果術(shù)前MRI顯示椎間盤損傷、突出改變，床邊略過伸過屈位片表現(xiàn)為損傷節(jié)段椎間隙異常增寬，術(shù)中?？梢娗?、后縱韌帶損傷斷裂。CT掃描可以顯示椎間盤突出、椎管狹窄、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或鈣化等病理改變。

MRI檢查是診斷CSCIWOFD最可靠的手段，對頸脊髓、椎間盤及韌帶損傷的診斷具有重要價值［6］。在損傷早期，MRI表現(xiàn)有脊髓水腫，髓內(nèi)出血或血腫，脊髓受壓，前縱韌帶斷裂，椎前出血，后縱韌帶、棘上和(或)棘間韌帶損傷，椎管后方軟組織損傷等。脊髓損傷晚期的MRI表現(xiàn)有脊髓內(nèi)囊腫，脊髓軟化，脊髓萎縮、變細(xì)。MRI不僅可以提高CSCIWOFAD的診斷率，而且對明確其病理基礎(chǔ)起到關(guān)鍵的作用，有利于指導(dǎo)臨床治療，特別是手術(shù)方式、減壓范圍的確定，并為神經(jīng)功能恢復(fù)的預(yù)測提供了依據(jù)。

3 成人CSCIWOFD的手術(shù)目的

對于成人CSCIWOFAD患者，以往傳統(tǒng)的觀點(diǎn)主張以非手術(shù)治療為主，行牽引制動、脫水、糖皮質(zhì)激素治療等。有學(xué)者認(rèn)為該類脊髓損傷多為不完全性損傷，正確的非手術(shù)治療能使脊髓功能均有不同程度的恢復(fù)，而且手術(shù)有可能加重原有的脊髓損傷［7］，但是，非手術(shù)治療的療效不能令人滿意［8－9］。因此，對于成人CSCIWOFD目前大多脊柱外科醫(yī)師主張手術(shù)治療。

脊髓損傷包括原發(fā)性和繼發(fā)性損傷。CSCIWOFD治療的目的在于防止或減少脊髓的繼發(fā)性損害。非手術(shù)治療無法改變患者椎管儲備間隙減少的因素，如頸椎間盤突出、椎管狹窄、后縱韌帶骨化、黃韌帶骨化和頸椎失穩(wěn)等，而這些因素是導(dǎo)致 CSCIWOFD病理基礎(chǔ)。采用手術(shù)治療可解除脊髓的壓迫因素，改善脊髓血液循環(huán)，通過充分減壓、穩(wěn)定脊柱為脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件，防止或減少脊髓的繼發(fā)性損害。本組28例中除2例完全性頸脊髓損傷患者外，26例不完全性頸脊髓損傷患者脊髓功能均有不同程度恢復(fù)。

4 成人CSCIWOFD的術(shù)式選擇

手術(shù)方式的選擇以患者術(shù)前MRI、CT、X線片表現(xiàn)為依據(jù)。對于局限性頸脊髓腹側(cè)的壓迫，如單節(jié)段及雙節(jié)段頸椎間盤突出，孤立性后縱韌帶骨化，選擇前路減壓內(nèi)固定手術(shù)［10］。臨床上常采用前路頸椎間盤切除植骨融合固定術(shù)或前路單椎體次全切除植骨融合固定術(shù)，本組共18例。對于多節(jié)段、脊髓腹背側(cè)均有壓迫，如發(fā)育性頸椎管狹窄、多節(jié)段退變性頸椎管狹窄、多節(jié)段或廣泛的后縱韌帶骨化、多節(jié)段頸椎間盤突出等，宜選擇后路減壓手術(shù)［10］。臨床上常采用后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療，本組共9例。對于多節(jié)段頸脊髓壓迫合并頸椎不穩(wěn)定性損傷，如患者除頸椎管狹窄因素以外，還存在前方單節(jié)段或雙節(jié)段、相鄰節(jié)段或跳躍性節(jié)段的前縱韌帶損傷、椎間盤突出、節(jié)段性不穩(wěn)定、退變性骨刺形成，宜選擇前、后路減壓手術(shù)［11］。臨床上常采用前路頸椎間盤切除植骨融合固定術(shù)同期行頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，本組1例。

5 成人CSCIWOFD的手術(shù)時機(jī)

隨著對成人CSCIWOFD認(rèn)識的不斷深入，支持手術(shù)治療的臨床研究逐漸增多，但是手術(shù)時機(jī)對頸脊髓功能恢復(fù)的影響一直存在爭議。較多文獻(xiàn)支持早期(傷后3～7d內(nèi))手術(shù)減壓，尤其是在72h內(nèi)手術(shù)可以減輕脊髓水腫、降低脊髓內(nèi)壓力，改善脊髓的血液循環(huán)，避免或減輕脊髓的繼發(fā)性損害，有助于脊髓 功 能 更 好 地 恢 復(fù)［12－14］。Gunnarsson和 Fehlings［15］主張?jiān)缙谑中g(shù)解除脊髓壓迫，但在傷前存在頸椎管狹窄、頸椎退行性變的患者，早期手術(shù)(≤24h)和晚期手術(shù)(＞24h)的臨床結(jié)果無明顯差異。趙鵬等［16］認(rèn)為CSCIWOFD是低能量性損傷，其原發(fā)損傷已不可避免，這類患者病理基礎(chǔ)已長期存在，3周內(nèi)手術(shù)可取得同樣的效果。孫宇等［17］通過比較傷后12個月內(nèi)和＞12個月接受手術(shù)的CSCIWOFD患者脊髓功能恢復(fù)情況，認(rèn)為傷后12個月以內(nèi)接受手術(shù)，術(shù)后近期和遠(yuǎn)期脊髓功能恢復(fù)均比較滿意。McKinley等［18］比較了早期手術(shù)(≤72h)與晚期手術(shù)(＞72h)的患者脊髓功能恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時機(jī)對脊髓功能恢復(fù)無明顯影響，但晚期手術(shù)可明顯增加患者圍手術(shù)期肺炎、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率。

總之，CSCIWOFD作為一種特殊的頸脊髓損傷，根據(jù)其發(fā)病基礎(chǔ)、受傷機(jī)制及影像學(xué)改變，選擇合適的前路、后路或前后路聯(lián)合方式盡早進(jìn)行積極的手術(shù)治療可以獲得較為滿意的臨床療效。

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