衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)及其在新生兒學(xué)科中的應(yīng)用

劉麗娟 錢莉玲

20世紀(jì)50年代，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成為經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的一門新興獨(dú)立學(xué)科，之后的60年代美國和WHO召開的幾次衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研討會(huì)標(biāo)志著衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)正式形成。隨后，進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)期，開展了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論、衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生服務(wù)、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、成本效果分析(cost-effectiveness analysis，CEA)和藥物經(jīng)濟(jì)等諸多領(lǐng)域的研究，而且研究成果應(yīng)用于宏觀衛(wèi)生決策、新技術(shù)和藥物審批以及個(gè)體臨床治療。中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)起步較晚，1980年初才開展對(duì)醫(yī)療成本和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的研究與測(cè)算，1983年衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)成立標(biāo)志著中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)誕生。20世紀(jì)90年代后衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域?qū)ν饨涣骷訌?qiáng)，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和方法開始被應(yīng)用于醫(yī)藥衛(wèi)生的各個(gè)方面。但目前國內(nèi)許多醫(yī)學(xué)研究仍只重視衛(wèi)生決策的社會(huì)價(jià)值和臨床治療的安全性有效性，很少考慮衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面。為數(shù)不多的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究也存在諸多問題，如研究內(nèi)容多限于藥物經(jīng)濟(jì)、成本分析，且僅計(jì)算直接成本，缺乏規(guī)范的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究指南，研究成果尚未應(yīng)用于中國醫(yī)藥衛(wèi)生的決策過程等，而且目前成人領(lǐng)域研究居多，兒科方面的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究甚少[1]。

國際上將平均期望壽命、孕產(chǎn)婦死亡率和5歲以下兒童死亡率作為最基礎(chǔ)的衛(wèi)生發(fā)展和人群健康指標(biāo)。全世界范圍內(nèi)，新生兒死亡率占5歲以下兒童死亡率的38%[2]。近30年來，隨著醫(yī)療技術(shù)和藥物快速發(fā)展，新生兒治療相關(guān)費(fèi)用也大幅提升。美國每年用于早產(chǎn)兒治療費(fèi)用高達(dá)262億美元[3]，其中尚未包括嬰兒期治療費(fèi)用以及新生兒智力落后、腦癱、失明和聾啞等疾病治療費(fèi)用。美國等發(fā)達(dá)國家擁有豐富的衛(wèi)生資源、完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，仍然非常重視對(duì)新生兒治療手段進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，開展了肺表面活性物質(zhì)(PS)、吸入NO(iNO)、新生兒疾病篩查等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。中國大陸相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)的三級(jí)醫(yī)院相繼建立了新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心(NICU)，新生兒學(xué)科進(jìn)入了快速發(fā)展階段，機(jī)械通氣、PS、iNO等治療手段陸續(xù)進(jìn)入臨床應(yīng)用，2011年新生兒死亡率為7.8‰，較1990和2000年都有大幅下降。但中國大陸衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重僅為5.1%，遠(yuǎn)低于世界平均水平(9.7%)，而且東西部、城鄉(xiāng)差距巨大，而新生兒救治手段花費(fèi)極高，很多新生兒的預(yù)后與經(jīng)濟(jì)狀況息息相關(guān)[4～6]。有限的投入使得優(yōu)化資源以保證提供更有效的醫(yī)療衛(wèi)生保障成為必要，成本和結(jié)局之間的平衡需要通過衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的方法實(shí)現(xiàn)。公共衛(wèi)生專家與臨床研究者在進(jìn)行臨床流行病學(xué)或多中心RCT時(shí)，采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究理念和分析方法，評(píng)估臨床干預(yù)措施的成本效果，并將其結(jié)果用于指導(dǎo)關(guān)鍵技術(shù)的轉(zhuǎn)化推廣、干預(yù)策略的改進(jìn)以及資源的合理配置[7]。本文將綜述新生兒治療領(lǐng)域中衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法的應(yīng)用。

1 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的定義與特點(diǎn)

簡單的歸納衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，即通過分析衛(wèi)生規(guī)劃的經(jīng)濟(jì)效果(成本、效果，或投入、產(chǎn)出)，對(duì)備選方案進(jìn)行評(píng)價(jià)和優(yōu)選。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)具有兩大特征：①評(píng)價(jià)時(shí)既考慮被評(píng)價(jià)項(xiàng)目的投入(成本)又考慮項(xiàng)目的效果(或效益)；②要在兩個(gè)或以上方案之間進(jìn)行比較。其最基本任務(wù)是確認(rèn)、衡量、比較和評(píng)價(jià)各備選方案的成本和效果，解決技術(shù)方案的優(yōu)選問題[1,8]。

2 常用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法

衛(wèi)生領(lǐng)域中常用的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法主要有4種，即最小成本分析(cost minimization analysis，CMA)、CEA、成本效用分析(cost-utility analysis，CUA)和成本效益分析(cost-benefit analysis，CBA)。

2.1 CMA 是在假定2個(gè)或多個(gè)臨床干預(yù)方案的結(jié)果相同的情況下，通過分析和比較每個(gè)干預(yù)方案的成本進(jìn)行選擇，成本最小的方案為最佳方案。CMA的優(yōu)點(diǎn)是易于應(yīng)用，操作性強(qiáng)，缺點(diǎn)是只能比較同一種疾病相同結(jié)果時(shí)的成本，故使用范圍狹窄。Lee等[9]對(duì)加拿大11個(gè)地區(qū)NICU 3種不同的嬰兒轉(zhuǎn)運(yùn)體系，包括急救技術(shù)員(emergency medical technicians，EMT)、注冊(cè)護(hù)士(registered nurses，RN)和聯(lián)合團(tuán)隊(duì)(combined teams，CT)進(jìn)行分析。以生理穩(wěn)定轉(zhuǎn)運(yùn)危險(xiǎn)系數(shù)(transport risk index of physiologic stability，TRIPS)為轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)局，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)得知，3組轉(zhuǎn)運(yùn)前后TRIPS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究進(jìn)一步使用決策樹模型，用CMA方法比較3組費(fèi)用，顯示RN轉(zhuǎn)運(yùn)體系較EMT和CT轉(zhuǎn)運(yùn)體系更加節(jié)省費(fèi)用。

2.2 CEA 是RCT中最常用的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，通過比較不同項(xiàng)目的成本與健康效果，以成本效果比(cost-effectiveness ratio，CER)的形式為決策者選擇最佳的健康干預(yù)方案提供依據(jù)。CEA的基本思想是以最低的成本實(shí)現(xiàn)確定的計(jì)劃目標(biāo)，或消耗一定衛(wèi)生資源應(yīng)該獲得的最大的服務(wù)效果，即從成本和效果兩方面對(duì)備選方案之間的經(jīng)濟(jì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。其方法有3種：①各方案的成本基本相同時(shí)比較效果的大小，選擇效果最大的方案；②各方案的效果基本相同時(shí)比較成本的高低，選擇成本最小的方案；③當(dāng)不受預(yù)算約束時(shí)，成本、效果均可變化，則通過計(jì)算增量成本和增量效果的比值，將其與預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)相比較。Dukhovny等[10]對(duì)應(yīng)用咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫停進(jìn)行CEA的研究中，將結(jié)果表示為存活不伴神經(jīng)發(fā)育損害，成本為直接支付費(fèi)用，不包含機(jī)會(huì)成本?？Х纫蚪M平均成本為124 466美元/存活不伴神經(jīng)損害，而對(duì)照組則為133 505美元/存活不伴神經(jīng)損害，從而提示咖啡因治療出生體重低于1 250 g的早產(chǎn)兒呼吸暫停時(shí)不僅可以得到更好的臨床結(jié)局，平均費(fèi)用也更低，是一種“雙贏”治療。CEA的局限性是只能用于在同一種疾病下比較不同的干預(yù)措施，或結(jié)果表達(dá)為同一指標(biāo)時(shí)所采用不同措施的比較。

2.3 CUA 是CEA的一種發(fā)展。在干預(yù)方案的效果評(píng)價(jià)中，不僅要注意健康狀況的改善，而且要注意生命質(zhì)量的變化。CUA中，成本用貨幣單位表示，采用較復(fù)雜的綜合指標(biāo)如質(zhì)量調(diào)整生命年(quality-adjusted life year, QALY)、失能調(diào)整生命年(disability-adjusted life year, DALY)等來反映疾病防治措施的效果，其中以QALY應(yīng)用最廣，將不同生活質(zhì)量的生存年數(shù)換算成生活質(zhì)量相當(dāng)于完全健康人的生存年數(shù)。既往有研究提示在呼吸道合胞病毒(RSV)流行季節(jié)每月應(yīng)用帕利珠單抗進(jìn)行免疫預(yù)防，可以顯著降低高危兒(如早產(chǎn)兒伴/不伴支氣管肺發(fā)育不良、先天性心臟病嬰兒等)的住院率[11,12]。Nuijten等[13]對(duì)英國應(yīng)用帕利珠單抗預(yù)防RSV感染進(jìn)行CUA，顯示帕利珠單抗預(yù)防較不預(yù)防的增量成本效用比為16 720英鎊/QALY，在英國的意愿支付價(jià)格(30 000英鎊/QALY)范圍內(nèi)，提示帕利珠單抗預(yù)防高危兒RSV嚴(yán)重感染具有成本-效用，在美國和澳大利亞進(jìn)行的同類研究結(jié)論也與此一致[14,15]。該方法的優(yōu)點(diǎn)在于使用單一的成本指標(biāo)(貨幣)、單一的效用指標(biāo)(如QALY)，可廣泛用于所有健康干預(yù)，且綜合考慮了干預(yù)措施對(duì)生存時(shí)間和生存質(zhì)量的影響。缺點(diǎn)是應(yīng)該由誰來估價(jià)不同健康狀態(tài)的質(zhì)量權(quán)重，特別是在新生兒科中，新生兒不能對(duì)健康狀況的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，而監(jiān)護(hù)人的評(píng)價(jià)則缺乏效力，目前仍存在爭(zhēng)議，即對(duì)測(cè)定效用值尚缺乏金標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 CBA 是通過比較備選方案的全部預(yù)期效益和全部預(yù)計(jì)成本的現(xiàn)值來評(píng)價(jià)備選方案，即成本和效益均以貨幣來表達(dá)，由此可以直接說明某項(xiàng)措施帶來的效益是否大于成本。如Kostinov等[16]對(duì)俄羅斯實(shí)施新生兒輪狀病毒感染免疫接種計(jì)劃進(jìn)行CBA，每年接種總投入為17億盧布，預(yù)防接種可以避免0～5歲兒童輪狀病毒感染148 114例，每例治療費(fèi)用為17 394盧布，則新生兒免疫接種的凈效益則為8.66億盧布，提示具有成本效益。CBA的缺點(diǎn)與CUA相類似，即對(duì)效益的測(cè)量存在爭(zhēng)議，缺乏金標(biāo)準(zhǔn)；且方案制定時(shí)需要考慮到各種可能的收益，以及期間產(chǎn)生的新成本，存在很多尚未解決的技術(shù)難題，操作難度大。

3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法的基本步驟

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)可以采用計(jì)算機(jī)模擬(如決策分析)分析，也可以利用臨床研究(觀察性研究或大規(guī)模RCT)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。與臨床研究同時(shí)開展具有如下好處：①能收集到所有相關(guān)的數(shù)據(jù)，由此減少不必要的推測(cè)；②能夠在患者層面進(jìn)行分析，從而使數(shù)據(jù)的不確定性得到恰當(dāng)處理；③利用臨床研究強(qiáng)大體系減少偏倚，優(yōu)化結(jié)論的有效性[7]。

臨床研究相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)步驟，適用于4種衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法。

3.1 形成研究問題 研究問題需要在經(jīng)濟(jì)學(xué)方面有重要意義，并與決策者面對(duì)的選擇有關(guān)。而衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析與臨床研究最大的不同是強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)角度的選擇，如從患者、醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)部門、政府或全社會(huì)角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析角度的不同會(huì)測(cè)算出不同的成本和結(jié)果。美國醫(yī)藥衛(wèi)生成本-效果研究小組建議從全社會(huì)角度進(jìn)行分析，可以包含醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的所有成本，是目前為止最全面的方法[17]。而且該方法一是避免了由于支付方之間費(fèi)用轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的誤差，二是可以在國家層面上分析政策對(duì)社會(huì)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)影響。當(dāng)家庭、醫(yī)院的決策者要平衡收支，則從個(gè)人角度進(jìn)行CEA更為有用。

3.2 確定干預(yù)及對(duì)照 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的結(jié)果表示為兩個(gè)方案成本和效果的比較，作為對(duì)照的選擇就格外重要。選擇一個(gè)不常用的方案作為對(duì)照會(huì)導(dǎo)致結(jié)果與臨床實(shí)踐無關(guān)；同樣，忽視了成本低、效果理想的方案也會(huì)導(dǎo)致結(jié)論受到誤導(dǎo)。因此，對(duì)照的選擇建議采用適應(yīng)證相同的常規(guī)治療或標(biāo)準(zhǔn)治療方案，如果某些疾病目前尚無有效醫(yī)療措施，可以將安慰劑作為對(duì)照。

3.3 確定分析方法 需要根據(jù)研究目的及目標(biāo)受眾選擇合適的研究方法。例如，CUA最適用于決策者在項(xiàng)目中比較不同干預(yù)措施，在這種情況下，應(yīng)用常用的效果表示方法(如QALY)會(huì)使比較更為方便。CMA則適用于某個(gè)醫(yī)院或機(jī)構(gòu)在預(yù)算受限時(shí)評(píng)價(jià)引入一項(xiàng)新技術(shù)的可行性。此外，還應(yīng)根據(jù)研究中干預(yù)措施的特點(diǎn)、數(shù)據(jù)的可獲得性以及評(píng)價(jià)的要求選擇適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)方法。表1列出了4種衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法在新生兒科的應(yīng)用。

表1 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法應(yīng)用

3.4 健康結(jié)果評(píng)估 健康結(jié)果數(shù)據(jù)可以來自單個(gè)臨床研究或多個(gè)研究的系統(tǒng)性回顧，其中基于RCT得到的效果，內(nèi)部效力高，偏倚小。CEA效果最簡單的表達(dá)為某個(gè)臨床參數(shù)的改變，如不伴支氣管肺發(fā)育不良或神經(jīng)發(fā)育損傷的存活率，但當(dāng)研究中效果參數(shù)不同時(shí)則難以比較分析的結(jié)果。CUA將結(jié)局表示為“效用”。效用是個(gè)人對(duì)特定健康狀態(tài)或臨床結(jié)局的評(píng)價(jià)，在一個(gè)范圍內(nèi)打分，0代表死亡，1代表完全健康。一個(gè)健康狀態(tài)的效用與個(gè)體在此健康狀態(tài)的存活時(shí)間相乘，結(jié)果則表達(dá)為QALY。QALY可以將有不同效果參數(shù)的研究進(jìn)行比較。CBA則使用貨幣來表達(dá)健康產(chǎn)出，通常通過詢問個(gè)體為了避免該結(jié)局“愿意支付”多少貨幣。這種分析較少用于兒科，部分原因是這種評(píng)估方法存在概念上的困難[18]。

一旦健康結(jié)果資料收集完成，兩個(gè)試驗(yàn)組平均效果差計(jì)算公式為：

ΔE=E干預(yù)-E對(duì)照

其中E干預(yù)為干預(yù)組的效果，E對(duì)照為對(duì)照組的效果。

3.5 成本計(jì)算 資源利用和成本可以分成多種。直接醫(yī)療成本指直接用于個(gè)體醫(yī)療護(hù)理的成本，如住院天數(shù)、醫(yī)生查房次數(shù)、用藥或家庭醫(yī)療設(shè)備。在某些情況下，其中會(huì)混雜一些間接成本，如照明或經(jīng)營一家醫(yī)院所需的人力資源；直接非醫(yī)療成本是指沒有納入醫(yī)療范疇的疾病護(hù)理費(fèi)用，如家庭為飲食、泊車或照顧患兒所付的成本。另外，患病及治療過程對(duì)患者或其家人工作也會(huì)產(chǎn)生影響，由于誤工或雇傭受限所付出的成本稱為“生產(chǎn)力損失”。如前所述，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析中采用的成本分析方法取決于研究的角度。例如，全社會(huì)角度要求考慮到與疾病和治療相關(guān)的所有費(fèi)用；醫(yī)院角度則不考慮家庭成本和生產(chǎn)力損失[19]。

在研究中需要計(jì)算所用的資源，如住院天數(shù)、用藥劑量等，并將其轉(zhuǎn)化為成本，其中確定醫(yī)療服務(wù)過程中各項(xiàng)資源成本的來源非常重要。以門診藥物為例，某些門診藥物的市場(chǎng)批發(fā)價(jià)格可以作為成本，而有些藥物(如院內(nèi)制劑)的生產(chǎn)成本可作為成本。對(duì)于住院患者，費(fèi)用通常直接由醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)輸出，不能夠反映所用資源的真正成本。因此，醫(yī)院收費(fèi)應(yīng)轉(zhuǎn)化為醫(yī)療服務(wù)成本。在美國，通常根據(jù)醫(yī)療與輔助中心從各個(gè)醫(yī)院得到的“成本-收費(fèi)比”來進(jìn)行換算。

當(dāng)明確了各項(xiàng)資源的成本后，患者所用到的資源數(shù)乘以相應(yīng)成本后即為成本量，不同資源成本量求和即得到該患者的醫(yī)療服務(wù)成本，并據(jù)此計(jì)算試驗(yàn)中干預(yù)組和對(duì)照組患者的平均成本。兩組成本的差值即為增量成本：

ΔC=C干預(yù)-C對(duì)照

其中C干預(yù)為干預(yù)組的成本，C對(duì)照為干預(yù)組的成本。

3.6 增量CER(ICER)計(jì)算 CEA采用增量分析，計(jì)算干預(yù)組與對(duì)照組的相對(duì)成本和效果的比值，即ICER。

3.7 確定研究時(shí)限(time horizon) 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中，研究時(shí)限指成本和效果數(shù)據(jù)計(jì)算的時(shí)間范圍。進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)時(shí)必須要精確限定時(shí)間范圍，因?yàn)椴煌瑫r(shí)點(diǎn)的選擇會(huì)對(duì)結(jié)果有重要影響。一個(gè)直接成本高的治療方案可能在患者剛出院時(shí)花費(fèi)較高，但是如果該治療能避免因重大疾病所產(chǎn)生的費(fèi)用，則從長期來講，該治療是具有成本效果的。因此，在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析中建議設(shè)定研究時(shí)限。研究時(shí)限設(shè)定取決于研究中疾病的種類、治療目標(biāo)和預(yù)期產(chǎn)出等。RCT研究數(shù)據(jù)收集取決于所研究的治療方法，由于資金及隨訪等限制，資料通常是有限的。一般來講，樣本觀察時(shí)間應(yīng)足夠長以獲得干預(yù)所產(chǎn)生的主要成本和產(chǎn)出。如果希望在經(jīng)過這個(gè)時(shí)間點(diǎn)后成本效果差異仍然存在，計(jì)算機(jī)模型可以延長結(jié)果的適用性，在這種情況下，除了應(yīng)列出長期治療模擬時(shí)間及依據(jù)外，還應(yīng)列出短期治療的原始數(shù)據(jù)及研究時(shí)限。

3.8 不確定性分析(uncertainty analysis)與貼現(xiàn)(discount) 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法中不確定性存在3個(gè)原因：①衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法的許多方面尚存在爭(zhēng)議，如研究設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)角度，成本與治療結(jié)果的測(cè)量，估價(jià)，貼現(xiàn)，統(tǒng)計(jì)分析和結(jié)果表述等不確定因素都會(huì)影響評(píng)價(jià)結(jié)果的可比性。②數(shù)據(jù)存在相當(dāng)大的不確定性，由抽樣誤差引起的，如樣本大小、樣本的代表性；由假設(shè)引起，如針對(duì)模型的各種數(shù)據(jù)假設(shè)。③在報(bào)告和解釋衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)存在大量的主觀性[20,21]。

對(duì)于抽樣誤差引起的不確定性，可以采用Bootstrap法和Fieller準(zhǔn)則計(jì)算ICER 95%CI。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中，一般采用敏感性分析來研究數(shù)據(jù)收集和研究假定的不確定性，在參數(shù)較少時(shí)可以采用單因素、多因素或極值分析法，在參數(shù)較多和模型設(shè)計(jì)時(shí)采用Monte Carlo法進(jìn)行概率敏感性分析。在條件許可時(shí)，可以使用成本效果可接受曲線(cost-effectiveness acceptability curve, CEAC)表示不確定性分析的結(jié)果。

對(duì)于絕大多數(shù)個(gè)體，現(xiàn)在有機(jī)會(huì)獲得金錢或效益，將來也更有機(jī)會(huì)獲得金錢或健康效益。為了解決這種“時(shí)間偏好”，當(dāng)研究時(shí)間范圍長，一般超過1年時(shí)，會(huì)采用貼現(xiàn)來分析將來的成本和效益。貼現(xiàn)率(discount rate)一般為市場(chǎng)利率，建議采用一年期的國家指導(dǎo)利率或國債利率進(jìn)行貼現(xiàn)。貼現(xiàn)率應(yīng)該進(jìn)行敏感性分析，波動(dòng)范圍在0～8%[22]。對(duì)于健康產(chǎn)出，建議采用與成本相同的貼現(xiàn)率進(jìn)行貼現(xiàn)和敏感性分析[23]。

3.9 結(jié)果分析與報(bào)告 最常用的方法是通過比較點(diǎn)估計(jì)值進(jìn)行效果的確定性分析。圖1即是描述這種差異的分析圖，橫軸代表干預(yù)組與對(duì)照組間治療效果的差值ΔE，縱軸代表干預(yù)組與對(duì)照組間治療成本的差值ΔC，如果ΔC/ΔE比值在第四象限(圖1A)，說明與對(duì)照組相比，干預(yù)組成本小且效果很好，這是最好的一種結(jié)果；而如果ΔC/ΔE比值落在第二象限(圖1A)，則說明干預(yù)組成本很高，效果很差，要盡量避免這種情況。醫(yī)學(xué)研究中多數(shù)是圖1B這種情況，點(diǎn)估計(jì)值在第一象限，說明成本越大，效果越好。從原點(diǎn)伸展至點(diǎn)估計(jì)值，可作出一條直線(圖1C)，該線的斜率表示與對(duì)照組比較，干預(yù)組增加成本-效果的程度，斜率越大，表示與對(duì)照組比較，干預(yù)組在增加的單位效果下增加的成本越大，由此可得出干預(yù)組的作用越小[24]。

圖1 成本-效果分析圖

注 橫軸代表干預(yù)組與對(duì)照組間治療效果的差值ΔE，縱軸代表干預(yù)組與對(duì)照組間治療成本的差值ΔC

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告除了需要陳述主要結(jié)果、結(jié)論及其原因或意義、本研究結(jié)果與其他類似相關(guān)研究或評(píng)價(jià)結(jié)果的異同點(diǎn)外，還應(yīng)特別關(guān)注評(píng)價(jià)結(jié)果的內(nèi)部效度(真實(shí)性)和外部效度(外推性)，包括證據(jù)的真實(shí)性(是否反映了該治療干預(yù)措施的真實(shí)經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，即該經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的質(zhì)量)和對(duì)當(dāng)?shù)乇尘盎蚱渌麌业倪m用程度，特別是這種不同經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的綜合結(jié)果[25]。

4 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在新生兒醫(yī)學(xué)的應(yīng)用

4.1 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在新技術(shù)開展中的應(yīng)用 新生兒重癥救護(hù)技術(shù)一直是新生兒治療中昂貴的部分，占NICU患兒直接住院醫(yī)療費(fèi)用的比例高達(dá)35%[26]，近年來新技術(shù)開展是新生兒重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療費(fèi)用大幅度上升的重要影響因素，在既定的醫(yī)療資源條件下，評(píng)價(jià)一項(xiàng)新技術(shù)是否具有臨床應(yīng)用價(jià)值，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究是主要的評(píng)價(jià)方法。

臨床試驗(yàn)證實(shí)表面活性物質(zhì)替代療法(SRT)可以降低RDS的發(fā)生率和病死率[27～29]。國外早期對(duì)SRT的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)集中于對(duì)“SRT治療”與“無SRT治療”進(jìn)行成本效果比較，發(fā)現(xiàn)PS能降低RDS病死率，減少新生兒治療費(fèi)用，但由于研究當(dāng)時(shí)不清楚PS價(jià)格或該產(chǎn)品尚未上市，PS費(fèi)用未被納入。Tubman等[30]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用豬PS每獲得一個(gè)生命的增量成本為13 720英鎊，每QALY的成本為710英鎊，同其他NRDS的治療手段相比，具有成本效用。隨著臨床應(yīng)用的增加，SRT已成為常規(guī)治療手段，對(duì)SRT具體應(yīng)用策略，如早期預(yù)防應(yīng)用與治療應(yīng)用，不同PS應(yīng)用次數(shù)間等進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)具有更大的臨床和科研意義[31]，有研究發(fā)現(xiàn)PS應(yīng)用于多個(gè)患者、多種劑型會(huì)顯著降低藥物治療費(fèi)用(最高可達(dá)30%)，而效果不變，即存在著藥物治療的規(guī)模效應(yīng)[32]。

自2000年以來，發(fā)達(dá)國家采用iNO技術(shù)顯著改善了新生兒危重呼吸疾病救治結(jié)果[33～35]，但是NO的價(jià)格成為影響其廣泛應(yīng)用的一個(gè)障礙。iNO目前公認(rèn)的適應(yīng)證為新生兒低氧性呼吸衰竭(NRF)和新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(PPHN)。Angus等[36]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用iNO治療足月兒/近足月兒NRF，當(dāng)最大支付意愿為10萬美元/QALY時(shí)，在擁有體外膜肺技術(shù)(ECMO)的三級(jí)醫(yī)院，iNO有84.6%的可能有成本效用優(yōu)勢(shì)，在轉(zhuǎn)運(yùn)前的基層醫(yī)院，iNO有71.6%的可能有成本效用優(yōu)勢(shì)。而該課題組[37]對(duì)iNO治療NRF的早產(chǎn)兒進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)時(shí)，則發(fā)現(xiàn)體重500～749 g的早產(chǎn)兒生后48 h內(nèi)給予預(yù)防性iNO，在矯正年齡1歲時(shí)與對(duì)照組相比，費(fèi)用接近，而iNO增加了氧依賴，并不具有成本效果優(yōu)勢(shì)。這兩項(xiàng)研究結(jié)果迥異可能是因?yàn)樽阍聝杭敖阍聝簯?yīng)用iNO治療會(huì)降低ECMO的使用率，而早產(chǎn)兒iNO并不能避免更昂貴治療手段應(yīng)用，機(jī)械通氣時(shí)間及住院天數(shù)不能縮短，iNO的住院費(fèi)用超過普通住院費(fèi)用的25倍。Lorch等[38]從社會(huì)角度對(duì)足月兒PPHN治療方案中加入iNO進(jìn)行CEA，發(fā)現(xiàn)iNO用于新生兒PPHN較常規(guī)治療方法，ICER為19 022美元/QALY和33 234美元/挽救生命，較5萬美元/QALY和10萬美元/挽救生命，具有成本效果優(yōu)勢(shì)，但并不會(huì)節(jié)省費(fèi)用。Zupancic等[39]則從患者角度對(duì)出生體重低于1 250 g的新生兒應(yīng)用iNO預(yù)防支氣管肺發(fā)育不良進(jìn)行CBA，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用iNO治療的患兒與對(duì)照組所花費(fèi)用相近，因?yàn)閕NO增加的藥物費(fèi)用被機(jī)械通氣天數(shù)和住院天數(shù)縮短而抵消。對(duì)于7～14 d的新生兒，iNO在改善預(yù)后的同時(shí)節(jié)約了費(fèi)用。

ECMO是一項(xiàng)復(fù)雜的心肺支持技術(shù)。當(dāng)常規(guī)治療如機(jī)械通氣、PS、高頻通氣和iNO等治療無效時(shí)，ECMO是嚴(yán)重呼吸、循環(huán)衰竭的最終治療手段。盡管符合ECMO應(yīng)用條件的新生兒數(shù)量不多，ECMO為有創(chuàng)操作，且價(jià)格昂貴，但其臨床應(yīng)用價(jià)值很高[40,41]。英國ECMO試驗(yàn)協(xié)作組開展了一項(xiàng)關(guān)于新生兒ECMO應(yīng)用的RCT，并將經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)納入研究內(nèi)容。該研究對(duì)足月兒NRF應(yīng)用ECMO進(jìn)行CEA，顯示應(yīng)用ECMO在第1、4與7年隨訪時(shí)均能有效降低病死率和嚴(yán)重失能發(fā)生率，而且ECMO與其他常用的重癥呼吸支持技術(shù)相比，具有更好的成本效果比[42～44]。

4.2 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在新生兒疾病篩查的應(yīng)用 據(jù)WHO報(bào)道，在全球范圍內(nèi)，出生缺陷發(fā)生數(shù)占每年出生人口的2%～3%[45]。出生缺陷疾病表現(xiàn)多樣，病因復(fù)雜，社會(huì)和家長都承擔(dān)著嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)。20世紀(jì)90年代以來，DNA檢測(cè)技術(shù)和質(zhì)譜技術(shù)應(yīng)用到新生兒篩查領(lǐng)域，使篩查病種迅猛增加，一些氨基酸、有機(jī)酸和脂肪酸代謝性疾病，以及聽力障礙逐步納入新生兒篩查范圍[44]。

針對(duì)一項(xiàng)篩查項(xiàng)目的CEA主要基于2個(gè)關(guān)鍵因素。患者的平均篩查費(fèi)用是模型的主要影響因素，高收費(fèi)則導(dǎo)致高CER，而疾病的發(fā)病率也會(huì)影響結(jié)果。Huang等[47]應(yīng)用CEA方法比較了國內(nèi)新生兒聽力普遍篩查和目標(biāo)人群篩查，前者為對(duì)所有新生兒在出院前均接受電生理學(xué)檢測(cè)方法進(jìn)行聽力篩查，后者為對(duì)有聽力損失高危因素的新生兒進(jìn)行篩查。研究發(fā)現(xiàn)，普遍篩查策略適用于那些篩查、診斷和干預(yù)措施好的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份，可以使更多聾啞兒童受益；而在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)省份，目標(biāo)人群篩查則暫時(shí)更為現(xiàn)實(shí)。該研究還提出從長期來看，兩種方案特別是普遍篩查項(xiàng)目具有良好的成本效果優(yōu)勢(shì)。

技術(shù)進(jìn)步推動(dòng)了新生兒篩查工作的迅速發(fā)展，然而，考慮到經(jīng)濟(jì)條件的限制，需要對(duì)各種篩查手段進(jìn)行相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，以判斷哪種篩查手段更具成本-效果優(yōu)勢(shì)。Jackson等[48]應(yīng)用決策樹模型對(duì)診斷和治療早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)眼底鏡檢查和遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行CUA，前者是由經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生進(jìn)行眼底鏡檢查，后者由非眼科人士使用廣角拍照裝置進(jìn)行眼底拍照，然后由遠(yuǎn)程眼科專家進(jìn)行解讀。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于出生體重<1 500 g的新生兒，使用眼底鏡檢查的CER為5 617美元/QALY，而應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療為3 193美元/QALY。因此在ROP管理中遠(yuǎn)程醫(yī)療較標(biāo)準(zhǔn)眼底鏡檢查成本效用更佳。

4.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在政府有關(guān)新生兒衛(wèi)生決策中的作用 衛(wèi)生管理部門在資金有限的前提下推行一項(xiàng)或多項(xiàng)醫(yī)療保障措施，需要通過衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)眾多的備選方案，從中選取最佳者，以達(dá)到充分利用有限資源產(chǎn)生最大效益的目的。發(fā)展中國家承受著嚴(yán)峻的早產(chǎn)兒和NRDS負(fù)擔(dān)[49]。Vidyasagar等[50]發(fā)現(xiàn)，在發(fā)展中國家除了改善基礎(chǔ)治療，應(yīng)將持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)作為治療NRDS的首選，而將費(fèi)用昂貴的PS留給那些CPAP治療不能改善或者需要機(jī)械通氣的患兒。Parappil等[51]對(duì)卡塔爾胎齡在28～32周的早產(chǎn)兒存活率改善最經(jīng)濟(jì)和有效措施的研究表明，2/3的早產(chǎn)兒生后早期的NRDS可以通過產(chǎn)前激素和生后CPAP來控制，從而為低收入國家和地區(qū)圍產(chǎn)醫(yī)療保障投入提供依據(jù)。

4.4 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在新生兒領(lǐng)域應(yīng)用的不足 目前衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究在新生兒領(lǐng)域的研究大多數(shù)是回顧性的，缺乏前瞻性研究；用于研究的樣本例數(shù)較少；經(jīng)濟(jì)學(xué)部分常是臨床試驗(yàn)的附屬物，使得評(píng)價(jià)的效力不夠充分。另外，在方法學(xué)上仍不夠成熟、完善，一是成本測(cè)定困難，成本數(shù)據(jù)難以獲得；二是CUA和CBA研究中的效用和效益的評(píng)估尚無統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)。這些都有待進(jìn)一步研究，從而使衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法在篩選成本低、產(chǎn)出高的診斷治療方法中發(fā)揮重要作用。

5 新生兒學(xué)科衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究的前景

近30年來國內(nèi)新生兒專業(yè)快速發(fā)展，許多新生兒治療中心的醫(yī)療配置與發(fā)達(dá)國家新生兒科當(dāng)前水平接近，而新生兒救治水平與發(fā)達(dá)國家仍有較大差距，并且國內(nèi)城鄉(xiāng)、東西部之間差距亦很大。由于中國新生兒臨床規(guī)模、設(shè)施、轉(zhuǎn)運(yùn)模式、醫(yī)保制度與國外差別很大，在發(fā)展過程中不能簡單移植發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)。近年來新生兒專業(yè)流行病學(xué)研究及大樣本、多中心研究逐漸增多，利用臨床研究資料進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，將有助于新生兒救治新技術(shù)的應(yīng)用及推廣，指導(dǎo)不同地區(qū)、不同層次的新生兒病房的資源配置和利用，提高醫(yī)療質(zhì)量的發(fā)展方向。政府決策者可以利用提供的資料信息對(duì)不同方案進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，避免重復(fù)勞動(dòng)和過度浪費(fèi)，最大限度地降低成本，制定出與社會(huì)衛(wèi)生資源利用有關(guān)的更優(yōu)決策，解決發(fā)展中經(jīng)濟(jì)、醫(yī)保不足及有限醫(yī)療資源與大量低收入人群就醫(yī)的矛盾，提高國內(nèi)新生兒專業(yè)的整體救治水平。

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