母親孕早期代謝性危險因素與巨大兒發(fā)生風(fēng)險的關(guān)聯(lián)分析

趙 倩 楊文紅 喻 茜 李春英 馬小玲 施 鵬 陳少科 曹 芳 張 羿 程 毅

嚴(yán)衛(wèi)麗3

母親孕期的環(huán)境因素對新生兒乃至兒童期，或成人后肥胖以及相關(guān)代謝性疾病的發(fā)生危險有著重要影響[1]。孕婦超重或體重增長過多，可顯著增加巨大兒、剖宮產(chǎn)及妊娠糖尿病等不良妊娠結(jié)局發(fā)生的危險[2,3]。巨大兒的發(fā)生會增加母子并發(fā)癥的危險，引起胎兒宮內(nèi)窘迫、肩難產(chǎn)、新生兒窒息甚至死亡等[4]，同時也增加了孕婦選擇性剖宮產(chǎn)、產(chǎn)傷和產(chǎn)后出血[5,6]等并發(fā)癥的風(fēng)險，其成人期肥胖、2型糖尿病、高血壓和乳腺癌的發(fā)生概率也大為增加[7,8]。超重/肥胖隨之帶來一系列復(fù)雜的代謝及內(nèi)分泌的改變[9],包括血脂、血糖和血壓異常所組成的代謝綜合征(MS)[10]日益引起廣泛的關(guān)注。全國居民營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國18～44歲育齡期女性超重/肥胖患病率(BMI≥24 kg·m-2)從1992年的19.9%增長至2002年的27.9%[11]，而有關(guān)中國孕婦MS的流行情況以及與新生兒出生體重關(guān)系的研究鮮見報道。本文旨在了解孕婦孕早期MS的患病情況，并探討MS及其各組分與巨大兒發(fā)生的相關(guān)性，以期為評估巨大兒發(fā)生風(fēng)險和加強孕早期管理等針對性防治措施提供依據(jù)。

1 方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 本研究數(shù)據(jù)來自江蘇省昆山市圍產(chǎn)期保健監(jiān)測平臺，該平臺為江蘇省昆山市婦幼保健機構(gòu)(包括社區(qū)醫(yī)院、婦幼保健所以及分娩醫(yī)院)常規(guī)工作信息系統(tǒng)。每位孕婦在系統(tǒng)中有一個唯一識別的婦保卡號。孕婦在初次產(chǎn)檢時即建立孕婦電子健康檔案，直至圍產(chǎn)期結(jié)束。

1.2 研究設(shè)計 在昆山市婦幼保健所圍產(chǎn)期保健監(jiān)測平臺上，收集2009年1月至2010年12月的常規(guī)數(shù)據(jù)，根據(jù)研究目的對孕婦保健記錄進行納入排除，并且對孕婦孕早期(孕20周以內(nèi))MS及其各組分進行一般描述性統(tǒng)計分析，進而探討MS各組分與巨大兒發(fā)生的關(guān)系。

1.3 研究對象 滿足以下3項納入條件的孕婦保健記錄進入數(shù)據(jù)分析：①孕婦年齡18～45歲；②初次產(chǎn)前檢查孕周≤20周，并且初次產(chǎn)檢體格測量數(shù)據(jù)完整，至少包括身高、體重和血壓；③孕20周以內(nèi)完成血糖、血脂指標(biāo)的實驗室檢測。

1.4 檢測指標(biāo)及方法 檢測指標(biāo)包括3部分：①初次產(chǎn)檢時孕婦年齡、身高、體重和血壓，計算孕早期BMI。以BMI<18.5、～23.9、～27.9和 ≥28 kg·m-2分別定義偏瘦、正常、超重和肥胖[12]。體重測量時要求孕婦著輕便衣物，讀數(shù)精確至0.5 kg，體重秤由醫(yī)院定期統(tǒng)一進行校準(zhǔn)。身高由醫(yī)生詢問孕婦本人獲得。血壓測量使用歐姆龍HEM-906電子血壓計，由產(chǎn)科醫(yī)生指導(dǎo)孕婦靜息5 min后，采用儀器要求的正確體位進行測量。②孕早期血糖、血脂：空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、總膽固醇(TC)和尿酸(UA)。上述指標(biāo)檢測均在昆山市第一人民醫(yī)院檢驗科進行測定，檢測儀器為日本東芝公司的TBA120-FR全自動生化分析儀。③妊娠結(jié)局：出生體重和分娩時孕齡，巨大兒定義為出生體重≥4 000 g的新生兒[13]。

1.5 MS診斷標(biāo)準(zhǔn) 以國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)2005年MS診斷標(biāo)準(zhǔn)(http://wwwidforg/webdata/docs/IDF-Metasyn-drome-definintionpdf)為基礎(chǔ)，考慮到孕期特殊的生理改變，本研究對肥胖以及TG水平升高的判定進行了調(diào)整。由于孕期腰圍已受胎兒生長發(fā)育影響，不能準(zhǔn)確判定是否肥胖，所以采用BMI代替腰圍判定孕早期超重/肥胖。有文獻報道[14]在整個孕期TG水平生理性升高，并且不同孕周TG水平也有所不同，故不同孕周TG水平升高的標(biāo)準(zhǔn)也有所不同。因此確定孕婦孕早期是否為MS，必須具備：(1)超重/肥胖[12]：BMI≥24 kg·m-2；(2)另加下列4項因素中任意2項：①TG水平升高，孕0～10周：TG≥1.30 mmol·L-1(115 mg·dL-1)；孕～20周：TG≥1.58 mmol·L-1(140 mg·dL-1)；② HDL-C水平降低：HDL-C<1.29 mmol·L-1(50 mg·dL-1)；③血壓升高：收縮壓(SBP)≥130 mmHg或舒張壓(DBP)≥85 mmHg；④FPG升高：FPG≥5.6 mmol·L-1(100 mg·dL-1)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究從信息平臺中導(dǎo)出2009至2010年共7 197條孕婦圍產(chǎn)期信息記錄，經(jīng)過數(shù)據(jù)篩選，共有1 405名孕婦符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)并進入孕早期MS及其各組分的一般描述性統(tǒng)計分析。共有497名研究對象具有完整的孕早期及出生結(jié)局記錄，進入巨大兒和孕早期MS及其各組分的關(guān)聯(lián)分析(圖1)。研究對象的一般情況、體格檢查以及血液生化指標(biāo)檢測結(jié)果如表1所示。其中孕婦平均年齡(26.5±3.2)歲，孕早期超重和肥胖的患病率分別為9.8%和2.3%，分娩時平均(39.0±1.4)孕周，新生兒出生體重平均(3 365.0±418.6)g，其中巨大兒的發(fā)生率為7.0%。在最后進入多因素Logistic回歸分析的497名孕婦中，孕早期BMI為(20.8±0.1)kg·m-2，HDL-C、TG和FPG分別為(2.0±0.01)、(2.4±0.04)和(4.5±0.02)mmol·L-1，SBP和DBP分別為(108.0±0.43)、(69.9±0.29)mmHg，孕周為(39.1±0.06)周，與1 405名孕婦差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 研究數(shù)據(jù)納入及排除流程圖

Fig 1 The flow chart of including and excluding procedure

表1 研究對象的一般特征

Notes 1) Underweight, normal weight, overweight and obesity were defined as BMI <18.5, -23.9, -27.9 and ≥28 kg·m-2, respectively; 2) Low birth weight, normal birth weight, and macrosomia were defined as birth weight <2 500 g, -3 999 g, ≥4 000 g, respectively; BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; TG: triglyceride; HDL-C: high density lipoprotein cholesterol; FPG: fasting plasma glucose; LDL-C: low density lipoprotein cholesterol; TC: total cholesterol; UA: uric acid

2.2 孕早期MS及其各組分的患病率 在1 405名具有完整孕早期產(chǎn)檢記錄的孕婦中，共有25名(1.8%)符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn)，超重/肥胖患病率為12.0% (169名)，高TG、低HDL-C、高血壓和高FPG的患病率分別為76.2%(1 071名)、2.8%(39名)、2.6%(36名)和2.3%(33名)。

2.3 孕早期MS各組分和巨大兒的關(guān)系 表3以是否為巨大兒作為因變量，采用多因素Logistic逐步回歸，分析母親孕早期MS各組分與巨大兒發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果顯示，模型具有統(tǒng)計學(xué)意義，Log likelihood=-115.324，P<0.001，R2=0.107。調(diào)整孕婦年齡和分娩時孕周后，孕婦孕早期體重分類對巨大兒發(fā)生的影響達到顯著性意義。與孕早期正常體重相比，孕婦超重/肥胖(OR=2.4, 95%CI：1.0～5.5)是巨大兒發(fā)生的危險因素，而體重過輕(OR=0.1, 95%CI：0.1～0.8)表現(xiàn)為保護因素(表2)。

考慮到部分出生體重缺失對結(jié)果可能產(chǎn)生無應(yīng)答偏倚，在出生體重應(yīng)答組和無應(yīng)答組間進行有關(guān)MS各組分水平的比較。結(jié)果顯示，兩組孕早期體重及分類，LDL-C、TC和UA水平，高TG、高FPG和低HDL-C患病率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)答組和無應(yīng)答組分娩時孕周分別為(39.1±0.06)和(38.9±0.09)周(P=0.002)(表3)。

表2 孕早期MS及其各組分和巨大兒相關(guān)性多因素Logistic逐步回歸分析

Tab 2 The association between MS and its components in early gestation and macrosomia using stepwise multiple logistic regressions

RiskfactorsOR(95%CI)PWeightstatus Overweight/obesity2.4(1.0-5.5)0.043 Underweight0.1(0.1-0.8)0.034 NormalweightReferenceGestationalageatdelivery1.8(1.3-2.6)<0.001

Respondinggroup(n=546)Unrespondinggroup(n=859)t/χ2PBMI1)/kg·m-220.8±0.120.8±0.10.3160.752 Underweight110(20.1)168(19.6)0.1480.928 Normalweight369(67.6)589(68.6) Overweight/ obesity67(12.3)102(11.9)RaisedTG418(76.6)653(76.0)0.0530.817ReducedHDL-C12(2.2)27(3.1)1.1050.293RaisedFPG15(2.7)18(2.1)0.6180.432RaisedBP16(2.9)20(2.3)0.4840.486LDL-C/mmol·L-13.1±0.033.2±0.020.9600.337TC/mmol·L-15.7±0.045.6±0.04-1.6670.096UA/μmol·L-1232.4±2.3231.4±1.9-0.3490.738GA/weeks39.1±0.0638.9±0.09-3.1040.002

Notes 1) at the first pregnant visit; BP: blood pressure; GA: gestational age

3 討論

本研究采用IDF 2005年制定的有關(guān)MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上，對于肥胖以及TG水平升高的判定進行了調(diào)整?？紤]到孕期胎兒生長發(fā)育對母親腰圍的影響，憑借腰圍判定孕婦超重/肥胖有可能產(chǎn)生偏倚。而在妊娠12周前孕婦體重?zé)o明顯變化[15]，所以采用BMI≥24 kg·m-2[12]代替腰圍≥80 cm進行超重/肥胖的判定。有學(xué)者[16]對中國南方地區(qū)35歲以上的4 000多名女性分別采用BMI≥24 kg·m-2和腰圍≥80 cm判定超重和肥胖，患病率分別是28.4%和32.1%，提示應(yīng)用兩種標(biāo)準(zhǔn)在中國成年人群中判定超重/肥胖，獲得的患病率相差不大。

本研究昆山地區(qū)孕婦孕早期MS的患病率為1.8%，低于2007年希臘隊列研究報道的患病率(3.5%)[17]。希臘隊列研究中共隨訪625名初次產(chǎn)檢時孕周<15周的孕婦，采用美國國家膽固醇教育計劃指南關(guān)于成人高膽固醇血癥的檢測、評價和治療方案(NCEP-ATP)定義MS，也采用BMI代替腰圍進行肥胖的判定。而目前有關(guān)中國孕期MS患病情況未見報道。本研究中孕婦孕早期的MS患病率與中國2002年2.5萬余名育齡期女性1.8%的患病率相似[18]，該調(diào)查采用中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會2004年修訂的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)[19]。

Wang等[20]通過覆蓋全國27個城市的圍產(chǎn)期保健檢測系統(tǒng)，獲得2001至2005年超過11萬名孕婦的圍產(chǎn)期保健數(shù)據(jù)，分析獲得孕早期孕婦超重/肥胖(BMI≥24 kg·m-2)患病率為8.2%，本研究昆山地區(qū)的超重/肥胖患病率為12.0%。本研究結(jié)果還顯示，孕早期超重/肥胖是巨大兒發(fā)生的危險因素，其發(fā)生巨大兒的危險是正常體重孕婦的2.4倍(95%CI：1.0～5.5)。這一結(jié)果與中國發(fā)表的一項納入30萬人口有關(guān)母親孕前體重和新生兒出生結(jié)局的研究結(jié)果相一致[2]，該研究提示孕早期超重孕婦發(fā)生巨大兒的危險相較于正常體重者增加了1.5倍。國外也有諸多證據(jù)表明母親孕前超重/肥胖是巨大兒的獨立危險因素[21～23]。

對于母親孕期的環(huán)境因素與不良妊娠結(jié)局發(fā)生的可能原因，近年來國內(nèi)外研究提供了一些證據(jù)。挪威一項納入10萬余名孕婦長達9年的隊列研究(MoBa)[24]表明，孕婦孕期的膳食模式和營養(yǎng)水平，對母親和子代妊娠結(jié)局以及母子長期健康效應(yīng)有著重要作用。近20年來，隨著中國經(jīng)濟水平的提升，隨之帶來的生活方式和膳食結(jié)構(gòu)的改變[25]，尤其在妊娠的特殊時期，大多數(shù)孕婦都處于營養(yǎng)過剩且活動不足的狀態(tài)，從而導(dǎo)致肥胖和超重的比例較高，隨之增加了胎兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生的危險[26]。有研究顯示低血糖負荷膳食可以有效降低巨大兒[27]和早產(chǎn)兒[28]發(fā)生的危險。所以在今后的圍產(chǎn)期保健中，應(yīng)重視孕期合理科學(xué)的營養(yǎng)和體力活動管理，有望減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，從而對母子的健康產(chǎn)生積極而長遠的作用。

本研究可能存在以下主要局限性：①由于本研究數(shù)據(jù)均來自于婦幼系統(tǒng)的常規(guī)工作系統(tǒng)，對于異常數(shù)據(jù)無法回訪核查,可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚。根據(jù)昆山市實際情況和婦幼保健政策，初次產(chǎn)檢較早且整個孕期產(chǎn)檢流程規(guī)范完整的人群中大部分為昆山常住人口，故本研究結(jié)果對昆山市常住居民有一定的代表性；②本研究利用婦幼保健系統(tǒng)的常規(guī)工作數(shù)據(jù)進行分析，研究結(jié)果把握度欠佳，但文中主要結(jié)果與既往研究相一致[2,18]，也是給既往研究的驗證提供證據(jù)；③由于孕婦進行產(chǎn)檢次數(shù)不定，孕婦最后一次產(chǎn)檢時孕周參差不齊，有部分孕婦分娩前體重信息缺失，未能獲得孕期體重增長量。有研究提示，孕期體重增長量對于孕婦和胎兒及其今后的遠期健康效應(yīng)都有一定的影響。孕期體重增長過多可顯著增加巨大兒、早產(chǎn)兒以及剖宮產(chǎn)發(fā)生的危險[2,29]，甚至在青少年時期患肥胖癥的風(fēng)險也有所增加[30]；而孕期體重增長過少對低出生體重兒、小于胎齡兒[31]和早產(chǎn)兒[31]的發(fā)生危險也有著重要影響。在今后研究中應(yīng)關(guān)注孕期體重增長量對于妊娠結(jié)局的影響。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示，昆山地區(qū)孕婦孕早期MS的患病率為1.8%，該水平和全國育齡期女性的患病情況相一致，并且孕婦孕早期超重/肥胖是巨大兒發(fā)生的危險因素。目前中國孕期體重增長量管理一直借鑒美國醫(yī)學(xué)會(IOM)提供的參考標(biāo)準(zhǔn)(www.iom.edu/pregnancyweightgain)，該標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)孕早期體重的不同分類給予相應(yīng)的增長量參考值。本研究建議，在孕期保健中結(jié)合孕早期體重分類，合理控制孕期體重增長，給予超重孕婦更早期的膳食及體力活動指導(dǎo)，有望減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

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