冠狀動脈旁路移植術(shù)后機械通氣時間延長的相關(guān)因素分析

孫 靜，宋靜華，姜 楠

(1.天津醫(yī)科大學 300081；2.天津胸科醫(yī)院 300051)

冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)后的患者需要機械通氣輔助呼吸，術(shù)后早期脫離呼吸機有助于改善患者的心肺功能，增加患者的活動度和舒適度，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，縮短監(jiān)護室的滯留時間，并節(jié)省醫(yī)療費用。但是CABG術(shù)后小部分患者需要延長機械通氣時間。

CABG術(shù)后機械通氣時間延長(prolonged mechanical ventilation，PMV)會增加患者病死率[1]，CABG術(shù)后患者PMV的發(fā)生率為15.0%[2]，而且在不同的手術(shù)中PMV的發(fā)生率有所不同[3-5]。因此，PMV是患者危險分層的重要部分。心臟手術(shù)的患者經(jīng)常合并多種疾病，區(qū)分哪些患者可能出現(xiàn)PMV，并事先采取措施，對危險因素積極加以控制，可以減少PMV的風險，改善患者的預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 觀察2010年1月至2011年7月1 343例在天津胸科醫(yī)院心外科行CABG的患者的臨床資料，其中，男926例，女417例；平均年齡(62.54±9.01)歲。1 343例患者中發(fā)生PMV(根據(jù)天津胸科醫(yī)院的實際情況，將PMV定義為機械通氣時間大于或等于24 h)的256例，發(fā)生率19.1%；其中使用主動脈內(nèi)氣囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)輔助的患者28例(2.1%)，CABG同期行瓣膜置換術(shù)的患者103例(7.6%)，二次開胸探查的患者33例(2.4%)。1 087例患者未發(fā)生PMV(機械通氣時間小于24 h)。手術(shù)后再次氣管插管或氣管切開的患者，根據(jù)患者實際總機械通氣時間按上述時間段分組。

1.2統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，單因素分析中計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗；單因素分析中P<0.05的因素進入二元逐步Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1單因素相關(guān)分析結(jié)果 紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級、術(shù)前血清肌酐水平、左室射血分數(shù)、冠狀動脈病變情況、同期行瓣膜手術(shù)情況、動脈搭橋數(shù)、主動脈球囊反搏輔助情況、術(shù)后使用多巴胺大于或等于10 μg·kg-1·min-1情況、術(shù)后使用腎上腺素情況和二次開胸探查情況與PMV發(fā)生有關(guān)，見表1。

2.2二元逐步Logistic回歸分析結(jié)果 同期瓣膜手術(shù)情況、動脈球囊反搏輔助情況、術(shù)后使用多巴胺大于或等于10 μg·kg-1·min-1情況、術(shù)后使用腎上腺素情況和二次開胸探查情況是PMV發(fā)生的獨立危險因素。見表2。

表1 兩組患者的一般情況比較

續(xù)表1 兩組患者的一般情況比較

表2 二元逐步Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

PMV不僅反映肺功能不全，而且還提示其他術(shù)后并發(fā)癥。在本研究中，CABG術(shù)后PMV患者256例，發(fā)生率19.1%，略高于國外研究的結(jié)果[2]。發(fā)生PMV可能的原因：CABG術(shù)后激發(fā)炎癥瀑布反應[1,6]，細胞因子的釋放導致急性肺損傷、微型肺不張；術(shù)后應用血管擴張劑，增加了肺通氣-血流的不協(xié)調(diào)，進一步加重了術(shù)后低氧[7]。

PMV在CABG術(shù)聯(lián)合瓣膜置換術(shù)的患者中發(fā)生率高[8]，這些患者的手術(shù)時間長、體外循環(huán)時間長、血流動力學不穩(wěn)定，增加了PMV發(fā)生的概率[1]。體外循環(huán)是一種非生理性的循環(huán)狀況，影響周圍組織灌注，尤其體外循環(huán)時間長的時候，使紅細胞的創(chuàng)傷加劇，同時造成異常的毛細血管滲漏，使患者的組織缺氧，出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。心臟手術(shù)后，輕度肺水腫很常見，甚至在心室充盈壓不高的時候也可以出現(xiàn)，主要由于血漿滲透壓低所致，通常與肺部血管外肺水增加有關(guān)，與通透性增加無關(guān)[1]。在本研究中CABG術(shù)聯(lián)合瓣膜置換術(shù)患者PMV發(fā)生率顯著增高。這說明越是復雜的手術(shù)，PMV的發(fā)生率越高。在臨床工作中，盡量減少手術(shù)的復雜性，縮短手術(shù)和體外循環(huán)的時間，有助于減少PMV的發(fā)生[9]。

IABP是PMV的獨立危險因素[7]。使用IABP表明患者的術(shù)前心功能低下和(或)圍術(shù)期出現(xiàn)心臟功能失代償，這些患者甚至可以發(fā)生心源性肺水腫。而低氧減少冠狀動脈的血流和心排量，增加血壓和體循環(huán)血管阻力，增加病死率[10]。所以對這些患者的治療必須維持足夠的血氧飽和度，機械通氣治療能使這些患者氧分壓提高，減低呼吸功和全身的耗氧量，可以明顯降低心源性肺水腫患者的后負荷，從而改善患者心臟功能，維持血流動力學的穩(wěn)定，所以機械通氣可以用于治療心源性肺水腫，降低患者的病死率，改善預后[10]。在本研究中，使用IABP輔助的心功能失代償?shù)幕颊?，PMV發(fā)生率顯著增加。

CABG術(shù)后需要大量的血管活性藥物，多巴胺用量大于或等于10 μg·kg-1·min-1或使用腎上腺素，說明患者的血流動力學不穩(wěn)定。根據(jù)作者的經(jīng)驗，CABG術(shù)后PMV的主要影響因素是患者的循環(huán)穩(wěn)定情況。患者的血流動力學不穩(wěn)定時不應急于脫呼吸機[11]。機械通氣不僅是對于呼吸系統(tǒng)的支持，也是對于循環(huán)系統(tǒng)的支持[10]。

CABG術(shù)后大量出血可以造成患者的血流動力學不穩(wěn)定和心源性肺水腫，或者由于大量輸血造成非心源性肺水腫[12]。再次開胸探查時使用大量的麻醉劑也可以是造成PMV的原因[6]。在本研究中二次開胸探查的患者，PMV的發(fā)生率明顯增加。因此，術(shù)前正確使用抗凝血藥物，手術(shù)中確切止血，并恰當?shù)卣{(diào)整患者的出、凝血狀態(tài)，減少術(shù)后的引流量，均有助于減少PMV的發(fā)生，改善患者的預后。

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