高血壓腦出血180例的外科治療探討

高 凱，朱 繼,徐 睿,籍新潮

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 400016)

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見急癥之一，是由于高血壓導(dǎo)致腦血管病變而發(fā)生的腦內(nèi)出血，主要危害中、老年人，其病死率和致殘率均很高。長期以來外科手術(shù)治療的效果沒有得到有效證實，但近來越來越多的研究表明有選擇性的手術(shù)干預(yù)對降低病死率及改善預(yù)后要優(yōu)于內(nèi)科保守治療[1-2]。手術(shù)治療中選擇恰當?shù)氖中g(shù)方式及正確的手術(shù)時機直接關(guān)系到患者的預(yù)后，但我國尚缺乏外科治療規(guī)范?，F(xiàn)就對本科2008年1月至2011年1月3年間行手術(shù)治療高血壓腦出血的180例病例進行回顧性分析，并報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 3年間本科手術(shù)治療高血壓腦出血180例，其中男108例，女72例；年齡23～86歲，平均53.4歲。其中采用開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)(去骨瓣術(shù))63例，小骨窗開顱血腫清除術(shù)(小骨窗術(shù))48例，腦室穿刺外引流術(shù)(腦室外引流術(shù))42例，立體定向血腫穿刺碎吸引流術(shù)(立體定向術(shù))27例。入選標準：180例患者的診斷均符合美國成人自發(fā)性腦出血治療指南(2010)的診斷標準[3]，有明確高血壓史或入院時血壓明顯升高，CT掃描證實腦出血；排除標準：入院時深度昏迷，雙瞳散大，生命體征不平穩(wěn)者及行螺旋CT腦血管成像(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查證實存在顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形等腦血管病，以及腫瘤卒中或者創(chuàng)傷所引起者。按腦出血患者的術(shù)前意識評分(GCS)：13～15分57例，9～12分64例，3～8分59例；術(shù)前CT示基底節(jié)區(qū)出血95例，丘腦附近出血45例(其中破入腦室33例)，血腫位于大腦皮層下19例，小腦半球或蚓部出血12例，單純腦室內(nèi)出血9例。據(jù)頭顱CT掃描應(yīng)用多田氏公式計算血腫體積，幕上血腫：20～40 mL 45例，>40～80 mL 91例，>80 mL 32例；幕下血腫：<10 mL 2例，10～20 mL 9例，>20 mL 1例。發(fā)病距手術(shù)時間：超早期(<7 h)31例，早期(7～24 h)98例，延遲期(>24 h)51例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1去骨瓣術(shù) 行大骨瓣開顱，于腦溝切開皮層，進入血腫腔在顯微鏡下盡可能徹底清除血腫，可靠止血；血腫清除后用生理鹽水反復(fù)沖洗至清亮，殘腔壁貼敷止血紗布止血；血腫腔放置引流管，去除骨瓣減壓。

1.2.2小骨窗術(shù) CT定位下選擇接近血腫區(qū)的頭皮直切口長約5 cm，顱骨鉆孔擴大成骨窗，直徑3 cm；顯微鏡下皮層造瘺達血腫腔后清除血腫，用生理鹽水反復(fù)沖洗至清亮，殘腔壁貼敷止血紗布止血；術(shù)畢引流管置于血腫腔內(nèi)。

1.2.3腦室外引流術(shù) 根據(jù)CT顯示腦室出血情況，選擇一側(cè)或雙側(cè)額角穿刺，于穿刺側(cè)額部冠狀縫前2.5 cm，中線旁2.5 cm處作平行于失狀線頭皮切口，顱骨鉆孔，腦室穿刺導(dǎo)管平行于失狀面，指向雙外耳道假象連線穿刺側(cè)腦室；術(shù)后向腦室內(nèi)注入尿激酶沖洗血腫。

1.2.4立體定向術(shù) 根據(jù)CT掃描定位，利用立體定向原理，以血腫中心距頭皮最近點為穿刺點，采用三孔硅膠細軟引流管置入血腫中心，緩慢抽吸陳舊性血性液體后固定引流管；自引流管向血腫腔注入尿激酶2～5萬個單位，如此反復(fù)進行，復(fù)查顱腦CT血腫基本清除即可拔除引流管。

1.3預(yù)后評價方法 術(shù)后追蹤隨訪6個月，預(yù)后按日常生活能力量表(activity of dailyliving，ADL)分級，Ⅰ級：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級：部分恢復(fù)或可以獨立生活；Ⅲ級：需要人幫助扶拐可走；Ⅳ級：臥床但保持意識；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)。優(yōu)良率=Ⅰ～Ⅲ級患者例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用χ2檢驗、Spearman相關(guān)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者術(shù)前GCS與不同術(shù)式關(guān)系 患者術(shù)前GCS與不同術(shù)式關(guān)系見表1。采用不同術(shù)式患者的術(shù)前GCS比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=88.11,P<0.01)，經(jīng)Spearman相關(guān)檢驗發(fā)現(xiàn)所采用的術(shù)式和術(shù)前GCS呈負相關(guān)(r=-0.54,P<0.01)。

表1 術(shù)前GCS與不同術(shù)式關(guān)系

2.2出血部位與不同術(shù)式的關(guān)系 出血部位與不同術(shù)式的關(guān)系見表2。不同術(shù)式患者的出血部位比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=30.4，P<0.01)，經(jīng)Spearman相關(guān)檢驗發(fā)現(xiàn)所采用的術(shù)式和出血部位呈負相關(guān)(r=-0.19,P<0.05)。

表2 出血部位與不同術(shù)式關(guān)系

注：原發(fā)性腦室內(nèi)出血和繼發(fā)性腦室內(nèi)出血患者不在此表中列出。

表3 幕上部位出血量與不同術(shù)式關(guān)系

2.3幕上部位出血量與不同術(shù)式關(guān)系 幕上部位出血量與不同術(shù)式關(guān)系見表3。不同術(shù)式患者幕上部位出血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=71.46，P<0.01)，經(jīng)Spearman相關(guān)檢驗發(fā)現(xiàn)所采用的術(shù)式和幕上部位出血量呈負相關(guān)(r=-0.676,P<0.01)。

2.4180例患者預(yù)后情況 Ⅰ級26例(14.4%)，Ⅱ級36例(20%)，Ⅲ級47例(26.1%)，Ⅳ級33例(18.4%)，Ⅴ9例(5%)，優(yōu)良率為60.5%。死亡29例(病死率為16.1%)。不同術(shù)式患者預(yù)后情況見表4。

表4 不同術(shù)式患者預(yù)后情況[n(%)]

2.5手術(shù)時機與術(shù)后預(yù)后的關(guān)系 在31例超早期手術(shù)病例中，3例(9.7%)術(shù)后出現(xiàn)再出血；早期和延遲期手術(shù)病例未見再出血病例。

3 討 論

腦出血后的手術(shù)目的在于清除血腫，理論上講，通過外科手術(shù)清除血腫能減輕占位效應(yīng)，阻斷血腫中毒性產(chǎn)物的釋放，并且防止腦內(nèi)血腫發(fā)病后早期發(fā)生的血腫擴大。手術(shù)時機的選擇是影響高血壓腦出血預(yù)后的重要因素，并應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前意識狀況、出血部位、血腫體積、病情進展速度及患者全身情況選用不同的治療方法[4-5]。

3.1手術(shù)時機的選擇 長期以來高血壓腦出血外科治療的手術(shù)時機的選擇一直存在爭議[6]。臨床研究認為，腦出血為短暫性的,血腫擴大多發(fā)生在出血6 h內(nèi)。6～7 h血腫周圍腦組織由于血液凝固產(chǎn)生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用，以及局部微血管痙攣、滲漏而出現(xiàn)水腫，腦組織壞死隨時間延長而加重[7]。腦出血后最快的清除血腫，能有效地降低顱內(nèi)壓，改善及阻止血凝塊對周邊腦組織造成的繼發(fā)性損傷，可以提高患者預(yù)后。Zhang等[8]通過對腦出血后細胞凋亡的研究提出在超早期手術(shù)可能是保護腦組織和改變腦原發(fā)腦損傷的最有效手段。但在出血超早期內(nèi)，血腫形成尚不穩(wěn)定，手術(shù)后有再出血的風(fēng)險。Pantazis等[9]報道發(fā)病3～5 h手術(shù)后再出血率為22%，6～8 h手術(shù)再出血率為9%。本組研究31例超早期(<7 h)手術(shù)病例中，3例(9.7%)術(shù)后出現(xiàn)再出血，要低于以往文獻報道。因此，作者認為對于高血壓腦出血有手術(shù)適應(yīng)證的患者，主張盡快手術(shù)，提高患者的生存及生活質(zhì)量。

3.2手術(shù)方式的選擇 手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)血腫部位、血腫體積、術(shù)前意識狀態(tài)、惡化速度及患者全身情況等方面綜合考慮。

3.2.1去骨瓣術(shù) 該術(shù)式在神經(jīng)外科治療腦出血中歷史悠久，是最經(jīng)典術(shù)式。Cho等[10]對90例基底節(jié)區(qū)出血患者(GCS評分9～13分，血腫體積大于25 mL，發(fā)病時間小于24 h)的前瞻性隨機對照研究表明，去骨瓣術(shù)比腦室外引流術(shù)和小骨窗術(shù)時間長、失血量多、療效差。該術(shù)式適用于患者術(shù)前GCS<8分，病情進展迅速，出血部位不深，中線移位明顯，腦腫脹嚴重，腦疝前期及出現(xiàn)腦疝時間短者為挽救生命時及有手術(shù)指證的小腦部位出血采用去骨瓣術(shù)。本組研究行此手術(shù)的63例病例中，術(shù)后ADL分級Ⅰ～Ⅲ級32例,良好率50.8%；Ⅳ～Ⅴ級例(17.5%)；死亡20例，病死率31.7%，該術(shù)式病死率較高的原因主要與患者術(shù)前病情危重、血腫量大、術(shù)后并發(fā)癥多有關(guān)。

3.2.2小骨窗術(shù) 作為傳統(tǒng)去骨瓣及血腫清除術(shù)的改良，該術(shù)式開顱時間短，顯微鏡下清除血腫及止血較徹底、創(chuàng)傷相對較小，及時有效地解除腦受壓，對不易清除的殘留血腫可放置引流管，輔以尿激酶促使血腫引流，且術(shù)后不必行顱骨修補。該術(shù)式適用于術(shù)前GCS大于或等于8分，出血量為40～80 mL的皮層下出血及殼核出血，中線移位不明顯的患者。年齡不作為此術(shù)式的考慮因素，但要求無嚴重心、肺、肝、腎等基礎(chǔ)疾病。本組采用此術(shù)式的48例病例取得良好效果，術(shù)后ADL分級Ⅰ～Ⅲ級36例，良好率達75%；Ⅳ～Ⅴ級11例(22.9%)；1例死亡(2.1%)。

3.2.3腦室外引流術(shù) 該術(shù)式可在局麻下進行，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，可迅速緩解梗阻性腦積水和引流部分血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕血腫對腦組織的壓迫。適用于腦室內(nèi)出血或血腫破入腦室的患者及出血引發(fā)梗阻性腦積水者。腦室內(nèi)出血和梗阻性腦積水是腦出血的較差預(yù)后的獨立因素，早期手術(shù)能夠使患者獲益。Gaberel等[11]提出繼發(fā)于少量腦出血的腦室內(nèi)出血應(yīng)用腦室外引流配合纖溶劑治療能夠獲得好的預(yù)后和功能恢復(fù)。

3.2.4立體定向術(shù) 該術(shù)式可在局麻下進行，創(chuàng)傷小、定位準確、容易操作。對于治療病情緩和的高血壓腦出血患者是一項簡單、可行、有效的方法[12]。Nasser等[13]認為應(yīng)用微侵襲手術(shù)早期治療和引流，可以使深部腦內(nèi)出血患者意識恢復(fù)，盡早康復(fù)，避免繼發(fā)合并癥?？梢娏Ⅲw定向手術(shù)對于丘腦部位出血是一種有效方法。立體定向血腫清除術(shù)能夠降低死亡率，縮短住院時間，促進功能康復(fù)，減少治療費用[14]。本組27例病例采用此術(shù)式預(yù)后效果顯著，術(shù)后ADL分級Ⅰ～Ⅲ級23例，良好率85.2%；Ⅳ～V級4例(14.8%)；無死亡病例。

總之，高血壓腦出血的治療需要一個綜合規(guī)范化的過程，選擇正確的手術(shù)時機，綜合評估各種影響因素后選用適當?shù)氖中g(shù)方式清除血腫，緩解腦受壓，阻止繼發(fā)性腦受損，同時配合應(yīng)用顯微微創(chuàng)外科技術(shù)避免手術(shù)造成的腦組織創(chuàng)傷，從而提高手術(shù)的成功率，改善患者預(yù)后。

[1]Mendelow AD,Unterberg A.Surgical treatment of intercerbral hemorrhage[J].Curr Opin Crit Care,2007,13(2)：169-174.

[2]Yilmaz C,Kabatas S,Gulsen S,et al.Spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage：Does surgery benefit comatose patients?[J].Ann Indian Acad Neurol,2010,13(3)：184-187.

[3]Morgenstern LB,Hemphill JC 3rd,Anderson C,et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2010,41(9)：2108-2129.

[4]Fewel ME,Thompson BG Jr,Hoff JT.Spontaneous intracerebral hemorrhage：a review[J].Neurosurg Focus,2003,15(4)：E1.

[5]Mirsen T.Acute treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Curr Treat Options Neurol,2010,12(6)：504-517.

[6]Mendelow AD,Gregson BA,Fernandes HM,et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematoma in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage(STICH)：a randomized trial[J].Lancet,2005,365(9457)：387-397.

[7]王建清，陳銜城，吳勁松，等.高血壓腦出血手術(shù)時機的規(guī)范化研究[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8(1)：21-24.

[8]Zhang XQ,Zhang ZM,Yin XL,et al.Exploring the optimal operation time for patients with hypertensive intracerebral hemorrhage：tracking the expression and progress of cell apoptosis of prehematomal brain tissues[J].Chin Med J,2010,123(10)：1246-1250.

[9]Pantazis G,Tsitsopoulos P,Mihas C,et al.Early surgical treatment vs conservative management for spontaneous supratentorial intracerebral hematomas：A prospective randomized study[J].Surg Neurol,2006,66(5)：492-501.

[10]Cho DY,Chen CC,Chang CS,et al.Endoscopic surgery for spontaneous basal ganglia hemorrhage：comparing endoscopic surgery,stereotactic aspiration,and craniotomy in noncomatose patients[J].Surg Neurol,2006,65(6)：547-555.

[11]Gaberel T,Magheru C,Parienti JJ,et al.Intraventricular fibrinolysis versus external ventricular drainage alone in intraventricular hemorrhage：a meta-analysis[J].Stroke,2011,42(10)：2776-2781.

[12]Liu L,Shen H,Zhang F,et al.Stereotactic aspiration and thrombolysis of spontaneous intracerebellar hemorrhage[J].Chin Med J,2011,124(11)：1610-1615.

[13]Nasser JA,Falavigna A,Bezerra M,et al.Stereotactic fibrinolysis of spontaneous intracerebral hematoma using infusion of recombinant tissue plasminogen activator[J].Arq Neuropsiquiatr,2002,60(2-B)：362-366.

[14]Hattori N,Katayama Y,Maya Y,et al.Impact of stereotactic hematoma evacuation on medical costs during the chronic period in patients with spontaneous putaminal hemorrhage：a randomized study[J].Surg Neurol,2006,65(5)：429-435.