膽道損傷67例手術(shù)修復的臨床分析

楊長東，王斌，胡建中

(1.成都維多利亞婦科醫(yī)院，四川 成都 610000;2.成都新華醫(yī)院，四川 成都 610067;3.成都軍區(qū)總醫(yī)院，四川 成都 610083)

膽道損傷67例手術(shù)修復的臨床分析

楊長東1，王斌2，胡建中3

(1.成都維多利亞婦科醫(yī)院，四川 成都 610000;2.成都新華醫(yī)院，四川 成都 610067;3.成都軍區(qū)總醫(yī)院，四川 成都 610083)

目的:探討膽道損傷手術(shù)修復的方式。方法:回顧性分析1993年1月至2011年12月收治的67例膽道損傷患者的臨床資料。結(jié)果:67例分別選擇膽管端端吻合術(shù)，自身組織作膽道修復、膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，67例患者平均隨訪3.6年(3個月～11年)，效果優(yōu)良率達95.5%。結(jié)論:選擇適合于患者的手術(shù)方式，改進手術(shù)方法和技術(shù)，能提高療效。

膽道損傷;手術(shù)修復;膽道修復

膽道損傷的手術(shù)修復是肝膽外科的一大難題，膽道損傷常見的原因有兩種:醫(yī)源性膽道損傷和外傷。醫(yī)源性膽道損傷中膽囊切除術(shù)是第一大原因，膽囊切除術(shù)導致的膽道損傷占據(jù)了膽道損傷的絕大多數(shù)，有文獻報道發(fā)生率為0.1%～0.5%［1］，近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的開展和內(nèi)窺鏡手術(shù)在臨床的廣泛應用，醫(yī)源性膽道損傷發(fā)生率呈一定的上升趨勢。膽道損傷不能及時診斷和合理治療，必然造成多次膽道手術(shù)，給患者帶來巨大痛苦和沉重的經(jīng)濟負擔。損傷的膽道能一次性修復痊愈，能夠最大限度地減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，所以爭取一次性修復膽道損傷，就成了肝膽外科醫(yī)師不斷研究創(chuàng)新的重大課題。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

現(xiàn)將成都新華醫(yī)院，成都軍區(qū)總醫(yī)院1993年1月至2011年12月收治的67例膽道損傷患者的臨床資料總結(jié)如下:收集1993年1月至2011年12月膽道損傷67例，其中男26例，女41例，年齡21～82歲，平均47歲。本研究67例患者中63例因患結(jié)石性膽囊炎或膽囊息肉，膽總管結(jié)石等行膽囊切除術(shù)，十二指腸鏡十二腸乳頭切開取石術(shù)，見表1。

表1 臨床資料

1.1.1 根據(jù)膽道損傷或狹窄部位①按Bismuth標準［2］，Ⅰ級51例，占76.1%;Ⅱ級11例，占16.4%;Ⅲ級3例，占4.5%;Ⅳ級2例占3.0%;Ⅴ級0例。Bismuth標準:Ⅰ級低位狹窄;Ⅱ級高位狹窄;Ⅲ級肝門部狹窄;Ⅳ級肝管狹窄;Ⅴ級副肝管狹窄。②按吳金術(shù)醫(yī)源性膽道損傷分型［3］:Ⅰ型:膽總管被部分或全部結(jié)扎或夾閉4例，占5.9%;Ⅱ型:膽囊管、肝總管、總膽管匯合處被部分切除5例，占7.4%;Ⅲ型:肝總管和膽總管被部分切除48例，占71.6%;Ⅳ型:左右肝管、肝總管和膽總管被部分切除7例，占10.4%;Ⅴ型:左肝管穿孔、撕裂1例，占1.49%;Ⅵ型:右肝管缺如2例，占2.98%。③按陳訓如分類法［4］:把膽管分為主膽管(左右肝管，肝總管，膽總管)，非主膽管(膽囊管迷走小膽管，副肝管)，主膽管損傷45例占67.1%;非主膽管損傷22例占32.8%。醫(yī)源性膽道損傷常見的致傷原因有:誤扎、誤縫、誤切、誤剪、電灼傷、電弧傷、撕裂傷、挫傷、取石網(wǎng)割裂傷、取石網(wǎng)穿通傷。

1.1.2 手術(shù)時近端膽道擴張程度按Tocchi標準［5］:A級48例;B級15例;C級3例。Tocchi標準:A級膽管擴張＜1.5 cm;B級膽管擴張1.5～3.0 cm;C級膽管擴張＞3.0 cm。本研究中有33例曾行1～4次(平均2.2次)膽道手術(shù)。膽道損傷患者中9例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)立刻行一期修復手術(shù)，包括4例腹部外傷患者剖腹探查時發(fā)現(xiàn)損傷，3例上次手術(shù)后48 h內(nèi)因黃疸，腹膜炎剖腹探查，發(fā)現(xiàn)局部炎性水腫不明顯行一期修復，其余在3～6個月內(nèi)行修復手術(shù)。

1.2 膽道損傷手術(shù)修復方法

膽道修復的方法有很多，常見的有膽管端端吻合，利用自體材料修補，肝外膽道與腸道的吻合，肝內(nèi)膽道與腸道的吻合，而肝內(nèi)外膽道由于部位的不同，吻合的方法又有很多種，常見的如膽總管十二指腸吻合術(shù)，肝外膽管空腸吻合術(shù)，肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，膽囊空腸吻術(shù)等。在這里我們重點分析以下三種手術(shù)方式。

1.2.1 膽管端端吻合術(shù)+“T”管支撐我們主要應用于膽道損傷Bismuth標準分組為I級的患者，該手術(shù)適用于肝總管或膽總管損傷，膽管缺損長度最大不超過3 cm的患者。術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)的膽道損傷患者，必須明確損傷的原因，是誤切，誤剪還是電鉤電刀所傷，仔細評估斷端管壁組織的狀況，缺損的長度應包括失活組織的長度。能否行膽管端端吻合，不能只看缺損的長度，必須對斷端鄰近組織有一個準確的評估，有無炎癥，能否松解減張，吻合口盡可能沒有張力，吻合方法:①選用5－0或6－0可吸收無損傷縫合針線，先從膽管一端漿膜面進針緊貼黏膜面出針，再從另一端斷面緊貼黏膜進針漿膜面出針，靠近斷面再從漿膜進針斷面近漿膜側(cè)出針，再從另一端斷面近漿膜沿進針漿膜面出針完成褥式縫合，結(jié)扎后斷面對合好，黏膜對合好，管壁血運受影響最小，漿膜自然輕度外翻，再用3－0絲線間斷縫合漿面層，吻合要求所有縫線不能穿透黏膜層。②吻合口內(nèi)“T”管支撐T形臂距吻合口1 cm另作切口引出，長臂通過吻合口。③減張:斷端遠近端兩側(cè)腹膜作折疊減張縫合，如果松解了十二指腸第二、三段后外側(cè)腹膜，可將側(cè)腹膜懸掉縫合于膽囊三角區(qū)的腹膜上以減小膽道吻合口的張力。本研究有9例采用此術(shù)式。

1.2.2 采用患者自身組織修補+“T”管支撐適用于膽管缺損長度超過3 cm的患者，自體材料可選用:大隱靜脈，帶血管蒂的胃壁瓣［6］、帶血管蒂和腹直肌后鞘的腹膜瓣，帶血管蒂的空腸瓣等。手術(shù)關(guān)鍵是保正常組織的供血與血液回流。本研究有3例運用此術(shù)式，帶血管蒂的胃壁瓣1例，帶血管蒂和腹直肌后鞘的腹膜瓣1例，帶血管蒂的空腸瓣1例，療效均良好。

1.2.3 膽腸Roux-en-Y引流術(shù)本研究有55例采用此術(shù)式。主要用于膽道損傷Bismuth標準Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ級的病例;吳金術(shù)膽道損傷分型Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ型的病例。由于醫(yī)源性膽道損傷的致傷原因多而復雜，多數(shù)損傷缺損長度大，損傷后膽道反復感染，膽瘺，反復多次膽道修復手術(shù)等原因?qū)е聯(lián)p傷處周圍的組織解剖不清，膽道結(jié)構(gòu)變異，長期炎性刺激組織瘢痕化改變，手術(shù)處理難度更高。術(shù)前準備:①對患者全身狀況進行調(diào)整;②術(shù)前必須有膽道的完整影像學資料MRCP，ERCP，CT，PCT等;③對全身和局部感染的控制。手術(shù)要領(lǐng):由于經(jīng)過多次手術(shù)修復的患者，大都是肝門部高位膽管狹窄［7］。術(shù)者應該做到:切除足夠的疤痕炎性組織;吻合口盡可能大;膽管黏膜和腸黏膜準確對位吻合;支撐引流管要合適有效，時間一般6個月以上，視情況最長可以達兩年。

2 結(jié)果

根據(jù)療效分級標準［8］。優(yōu):癥狀消失，恢復正常生活和工作;良:有時有輕微膽道感染癥狀，對癥治療很快可以控制，仍然可以生活及工作;差:反復出現(xiàn)急性膽道感染癥狀，黃疸，高熱甚至休克，嚴重影響工作和生活或需再次手術(shù)。本研究平均隨訪時間為3.6年(3個月～11年)，隨訪率97.01%(65/67)，效果優(yōu)良率達95.5%。

3 討論

3.1 膽道損傷因素

膽道損傷的致傷因素主要是醫(yī)源性損傷，醫(yī)源性膽管損傷主要常見以下幾種手術(shù):①OC和LC;②膽總管探查術(shù);③胃十二指腸潰瘍和胃腫瘤手術(shù);④肝葉切除術(shù);⑤門腔分流術(shù);⑥結(jié)腸肝曲腫瘤;⑦肝膽疾病的物理及化學消融;⑧肝動脈栓塞治療。從本研究資料看，膽囊切除術(shù)在導致膽道損傷的各種手術(shù)中占首位，膽總管手術(shù)次之。膽囊手術(shù)導致膽道損傷的常見因素有:①膽囊管的解剖變異;②膽囊三角區(qū)的炎性粘連;③解剖膽囊三角時出現(xiàn)膽囊動脈出血，術(shù)野不清;④手術(shù)操作動作粗暴;⑤對解剖變異缺乏充分的認知;⑥術(shù)者心理素質(zhì)差，心態(tài)不穩(wěn);⑦對出血的處理不及時，處理方法欠妥。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，以及老百姓對微創(chuàng)手術(shù)的認可，腹腔鏡膽囊手術(shù)已經(jīng)成為膽囊切除術(shù)的首選方式，但由于多數(shù)醫(yī)院急功近利，對腔鏡醫(yī)生的培訓只追求快，能做會做就行，這就導致了LC膽道損傷的發(fā)生率出現(xiàn)上升的趨勢，如何才能減少腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥和膽道損傷的發(fā)生率，已經(jīng)成了外科醫(yī)師一大課題，手術(shù)操作至關(guān)重要，在LC和OC術(shù)中術(shù)者對術(shù)區(qū)的感知是有所不同的，術(shù)者應該不斷摸索通過各種器械去感知術(shù)區(qū)各種組織的硬度，韌度，厚度和組織的長度。并與開腹手術(shù)手指觸覺的感受進行對比判斷，經(jīng)過長期刻苦的訓練，一個有經(jīng)驗的術(shù)者是能夠最大限度降低膽道損傷的發(fā)生率的。由于膽道損傷后導致肝外膽管狹窄必然會面臨再次手術(shù)的問題，難處在于，如何在肝門部順利找到和顯露肝膽管，由于此類患者大多經(jīng)歷多次手術(shù)，肝門粘連多，肝膽管損傷狹窄的平面，肝內(nèi)外膽管的情況，左右肝管是否交通，肝內(nèi)外膽管有無結(jié)石，有沒有膽瘺，情況錯綜復雜，這些都會給手術(shù)帶來意想不到的難度。當我們親身經(jīng)歷了很多困難復雜的手術(shù)，失敗的手術(shù)，才能更加體會到防止和降低膽道損傷的迫切需要。

3.2 手術(shù)時機的選擇

醫(yī)源性膽道損傷一經(jīng)確診，依據(jù)確診的時間、損傷的具體情況、患者全身狀況，擬定手術(shù)時間。①術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并確診的膽道損傷，首選一期修復，修復的原則是盡可能保留完整的生理功能;②術(shù)后48 h內(nèi)確診的，視損傷具體情況和損傷周圍炎性水腫情況，能一期修復盡可能一期修復;③48 h以后確診的有可靠引流通道的原則上炎性水腫期過后擇期手術(shù);④48 h以后確診無可靠引流原則上通過最簡單的手術(shù)重建引流通道，3～6個月內(nèi)擇期修復;⑤對于外傷性膽道損傷，要在腹部損傷患者手術(shù)探查時認真查找，爭取一期手術(shù)修補，本研究4例外傷患者術(shù)后恢復良好。

3.3 手術(shù)修復的操作要領(lǐng)

膽管端端吻合+“T”管引流術(shù)的治療原則:讓膽汁的流通遵循自然的途徑，保留Oddi括約肌功能讓膽汁的蓄積和排放回歸自然。其技術(shù)要點:①運用整形美容外科的操作技巧和理念進行修復，選擇5－0或6－0可吸收無損傷縫合針線作為縫合材料，縫合技巧:針距和邊距均勻合理，各層達到對合好，結(jié)扎后松緊適度，斷端血運好，吻合后要求所有縫線不能穿透黏膜層;②減張;對鄰近組織進行松解，減小吻合口的張力;③合適的“T”形支撐管的安置和T臂的長度設計是手術(shù)成功的有力保障。

利用自身組織作膽道修復+“T”管支撐的技術(shù)要領(lǐng):越來越多的研究表明保持膽道生理的固有特性，保存Oddi括約肌的功能越來越重要［9］，利用自身組織修復，選擇組織非常重要，常用的有:胃壁瓣，大隱靜脈，腹膜瓣等。要領(lǐng):選擇手術(shù)操作簡單方便，帶蒂血管變異少，血供好，更接近膽管壁的生理特性的組織最為關(guān)鍵。

膽腸Roux—en—Y引流術(shù):該術(shù)式適用于病史長、反復多次修復，損傷部位高，缺損長度大、解剖困難、膽道變異復雜的患者。要點:①充分解剖肝門，徹底顯露肝外膽管，視吻合的需要進行必要的整形;②對炎性瘢痕組織徹底清除;③膽腸吻合口盡可能足夠大;④吻合口縫合必須做到黏膜面的準確對合，吻合口無張力，腔內(nèi)黏膜面不能裸露縫線;⑤選用合適的引流支撐管，做到術(shù)后可以經(jīng)常沖洗，更換方便，不易堵塞和脫落。注意事項:對膽道多次手術(shù)的患者，術(shù)前多有反復的膽道梗阻和感染，常伴消瘦，貧血，低蛋白，有的患者長期阻塞性黃疸，膽汁性肝硬化，門脈高壓，因而術(shù)中對手術(shù)的耐受性差，選擇合適的手術(shù)方式就至關(guān)重要，不能過分追求手術(shù)的徹底性。這就是外科醫(yī)生不得不面對的最大矛盾。

預防膽道損傷或降低膽道損傷發(fā)生率方法的探討:①提高膽囊手術(shù)操作技能;②目前膽囊手術(shù)的指征有過寬之嫌，應該嚴格控制膽囊切除術(shù)的手術(shù)指征，有很大一部分膽結(jié)石人群終生沒有大的影響;③可對保膽取石遠期效果進一步研究;④對復雜結(jié)石性膽囊炎手術(shù)方法的改進和探索。經(jīng)過我們對以上膽道損傷臨床資料和手術(shù)方法的分析和總結(jié)，可以得出對膽道損傷手術(shù)修復方法的不斷改進和技術(shù)的提高固然重要，但預防和降低膽道損傷的發(fā)生，才真正是所有肝膽外科醫(yī)生一生的追求。

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The clinical analysis of 67 cases of iatrogenic bile duct injury

YANG Chang-dong1，WANG Bin2，HU Jian-zhong3
(1.Department of ChengDu Victoria Gynecology Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China;2.Department of ChengDu Xinhua Hospital，Chengdu 610067，Sichuan，China;3.Department of ChengDu Military General Hospital，Chengdu 610083，Sichuan，China)

Objective:To investigate a surgical repair of iatrogenic bile duct injury.MethodsClinic data of 67 patients with iatrogenic bile injury from January 1993 to December 2011 were analyzed.ResultBile duct end to end anastomosis，or bile duct repair using own tissues，or Roux-en-Y bile duct—jejunostomy were used in these 67 eases.The average follow-up time was 3.6 years(3 months to 11 years)in these 67 cases.The eutherapeutic rate was 95.5%.Conclusion:The efficacy can be enhanced with improving surgical technology and choosing the surgical method，which is suitable for patients.

Biliary tract injury;Surgery;Bile duct repair

1005-3697(2012)04-0402-04

R657.4

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.04.026

2012-06-07

楊長東(1968－)，男，四川樂山人，主要從事普外科工作與研究。E-mail:cdycd888@163.com

時間:2012-7-80∶29

網(wǎng)絡出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20120708.0029.201204.393_028.html

(學術(shù)編輯:李敬東)