雙重性室性逸搏心律

汪竹青，龔仁泰

(1.蕪湖市第二人民醫(yī)院心電圖室，安徽蕪湖 241000;2.合肥市第二人民醫(yī)院心功能科，安徽合肥 230011)

雙重性室性逸搏心律

汪竹青1，龔仁泰2

(1.蕪湖市第二人民醫(yī)院心電圖室，安徽蕪湖 241000;2.合肥市第二人民醫(yī)院心功能科，安徽合肥 230011)

室性逸搏;房室傳導(dǎo)阻滯;

三度房室阻滯時，房室阻滯平面低下(通常阻滯平面在希氏束水平或雙側(cè)束支以及三分支水平)［1］，心室逸搏起源發(fā)生在房室阻滯平面以下，往往逸搏頻率緩慢，逸搏QRS波增寬，稱為低位心室逸搏心律。

低位心室逸搏心律通常只有一個，但有時可有兩個或兩個以上，形成心室競爭心律。如果左右束支區(qū)域各有一個逸搏灶，各自按其心室固有頻率發(fā)放沖動，分別競爭地控制心室激動，則形成了在三度房室傳導(dǎo)阻滯的情況下的雙重性室性逸搏心律(double ventricular escape rhythm，DVER)。本文只討論這個類型的DVER。

在嚴重的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者心電圖中，往往合并房室結(jié)病變(即雙結(jié)病)。此類病例的心室逸搏點位置亦可低下，亦有可能發(fā)生DVER心電現(xiàn)象。

1 心電圖表現(xiàn)

三度房室傳導(dǎo)阻滯圖形中，心房律多為竇性心律，亦可為心房顫動、心房撲動、房性心動過速和心房靜止。

室性逸搏的QRS波有兩種形態(tài):源自右束支區(qū)域的多為完全性左束支阻滯型(CLBBB型)，源自左束支區(qū)域的多為完全性右支阻滯型(CRBBB型)，QRS時限皆等于或者大于0.12 s，各自有固有逸搏頻率，節(jié)律相對勻齊，頻率大多在30～40次/min［2］。此兩個節(jié)律點呈競爭狀態(tài)，常交替地控制心室，有時呈“鉤攏”現(xiàn)象(兩者同時或幾乎同時發(fā)出激動，則形成正?；倚匀诤喜?。由于室性逸搏點屬于“低位”節(jié)律點，逸搏功能不穩(wěn)定，一旦發(fā)生傳出阻滯，尤其雙節(jié)律同時發(fā)生傳出阻滯，則造成心室停搏，從而發(fā)生急性心腦缺血綜合征(圖5)。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征、雙結(jié)病變或全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變，心房和房室交接區(qū)逸搏功能低下或喪失，心室逸搏點常處于希氏束水平以下，即可發(fā)生上述低位的雙重性室性逸搏心律。

2 典型心電圖選讀

圖1 例1心電圖

例1，患者，男，86歲。近10天暈厥發(fā)作3次。臨床診斷為冠心病，入院后安裝VVI心臟起搏器。圖1示V1導(dǎo)聯(lián)，可見竇性P波，律齊，頻率為120次/min，為竇速［3］。QRS波形態(tài)多變，R1、R5、R6為CRBBB型，R3為CLBBB型，R2、R4、R7為“正?；被颉摆呄蛘；钡腝RS波。稱QRS的手風琴效應(yīng)。R－R相對勻齊，變動在1.12～1.36 s，R6～R7周期長于R5～R6。心室率約48次/min。P波與QRS波呈阻滯性分離狀態(tài)。該圖為竇速伴三度房室阻滯。據(jù)QRS波形態(tài)多變可推測，在三度房室阻滯的前提下，左、右室內(nèi)各有一個逸搏灶，兩個逸搏灶頻率接近，左室內(nèi)逸搏灶頻率略快于右室內(nèi)逸搏灶頻率，且逐漸靠近并同步，也即鉤攏現(xiàn)象。心電圖診斷為:竇性心動過速，三度房室阻滯，心室雙灶性(左、右室各一)等頻性競爭性逸搏心律，左右室同步逸搏形成室－室室性融合波(VF)，QRS波手風琴效應(yīng)。

圖2 例2心電圖

例2，患者，男，79歲。因反復(fù)發(fā)生暈厥就診。臨床診斷為冠心病。圖2［4］示V1導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄。竇性P波規(guī)則出現(xiàn)，心房率為88次/min。P波與QRS波無固定關(guān)系。QRS波呈4種形態(tài):①V1－b的R1、R3、R4、R7及V1－a的R6、R7呈CRBBB型，為起源于左束支的室性逸搏;②V1－a的R1～R4呈CLBBB型，為起源于右束支的室性逸搏;③V1－b的R6及V1－a的R4，其QRS波形態(tài)介于上述兩者之間，為“正?；钡氖倚匀诤喜?④V1－b的R2、R5、R8及V1－a的R5呈R型，偶聯(lián)間期一致，為室性期前收縮。心電圖診斷:竇性心律，三度房室阻滯，雙源性室性逸搏及逸搏心律伴“正?；钡氖倚匀诤喜?頻發(fā)折返性室性期前收縮。

圖3 例3心電圖

例3，臨床資料缺。圖3三條為V1導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄?？梢姼]性P波，頻率約60～75次/min，為室相性竇律不齊。P波與QRS波無固定關(guān)系。QRS波形態(tài)多樣，呈寬窄、振幅不等的CRBBB型及CLBBB型?？赏茰y左右束支區(qū)各有一個室性逸搏點。V1－b的R1及V1－c的R1均為“正?；钡氖倚匀诤喜?。心電圖診斷:室相性竇性心律不齊，三度房室阻滯，雙重室性逸搏心律，可見室－室室性融合波。

例4，患者，女，70歲。臨床診斷為冠心病，房顫。近一個月來暈厥3次。圖4示各導(dǎo)聯(lián)均無竇性P波，代之以f波［5］。QRS波形態(tài)多樣，主要是CRBBB型、CLBBB型或“趨向正?；钡腝RS波如V1－a的R4、R5、R6。部分R－R間期基本規(guī)則，為1.28～1.52 s。V1－b的R2為f波下傳奪獲心室，V1－b的R6可能為f波下傳奪獲心室，也可能為源于右室的室性期前收縮。心電圖診斷:房顫伴高度房室阻滯，競爭性雙重室性逸搏心律，源于右室的室性前期收縮可能。

例5，患者，女性，53歲。臨床診斷為心肌病，三度房室阻滯。圖5為動態(tài)心電圖CM1通道夜間連續(xù)記錄［6］。未發(fā)生阿－斯綜合征。可見P波，當長時間心室停搏時，P波頻率遞增。P波與QRS波無關(guān)。QRS波形態(tài)多樣，主要呈CRBBB型和CLBBB型。R1－R2與R2－R3間期相等為1.72 s;R4－R5為 3.60 s，是R1－R2的2倍;R3－R4為16.08 s，是R1－R2的9倍。心電圖診斷:室相性竇性心律不齊，三度房室阻滯，雙重室性逸搏心律伴右室源性傳出阻滯。

圖4 例4心電圖

圖5 例5心電圖

3 臨床意義

本文的心律失常極具臨床診斷和治療價值，三度或高度房室阻滯導(dǎo)致的低位室性逸搏心律，尤其是DVER(左右束支區(qū)域各有一個逸搏點而形成的心室競爭心律)是惡性心律失常發(fā)生的主要原因之一，更值得臨床重視。病竇、雙結(jié)病變以及全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變往往會引發(fā)DVER。這亦是惡性心律失常的常見原因之一。因此可以肯定預(yù)后不良［7］。應(yīng)在積極全面的內(nèi)科治療的前提下，盡早安裝人工心臟起搏器，起碼選用DDD起搏器，還可以考慮選用心臟同步化治療(cardiac resynchronization therapy)。

［1］`Schamroth L.Ventriculophasic atrial extrasystoles associated with complete atrioventricular block［J］.Am J Cardiol. 1968，21(4):593－596.

［2］Scherlag BJ，Lazzara R，Helfant RH.Differentiation of“A－V junctional rhythms.”［J］Circulation，1973，48(2): 304－312.

［3］龔仁泰，方炳森，齊治平，等.心電圖專題解讀［M］.合肥:安徽科學技術(shù)出版社，2005:111.

［4］吳祥，何方田，龔仁泰，等.心律失常梯形圖解法［M］.杭州:浙江大學出版社，2006:161.

［5］韓衛(wèi)星，齊治平，鄭林林，等.心電圖雙重心律與臨床［M］.合肥:安徽科學技術(shù)出版社，2012:1.

［6］張建平.三度房室傳導(dǎo)阻滯伴長R－R間歇1例［J］.實用心電學雜志，1996，4(2):119.

［7］Ohkawa S，Sugiura M，Itoh Y，et al.Electrophysiologic and histologic correlations in chronic complete atrioventricular block［J］.Circulation，1981，64(2):215－231.

R540.41

A

1008－0740(2012)02-0127-03