83例下壁心肌梗死立體心電圖診斷及血管定位研究

周國麗，邵芳，于維雅，趙馥，許書平

(平頂山中平能化醫(yī)療集團總醫(yī)院功能檢查科，河南平頂山 467000)

83例下壁心肌梗死立體心電圖診斷及血管定位研究

周國麗，邵芳，于維雅，趙馥，許書平

(平頂山中平能化醫(yī)療集團總醫(yī)院功能檢查科，河南平頂山 467000)

目的通過常規(guī)心電圖和立體心電圖診斷下壁心肌梗死與冠狀動脈造影結(jié)果的對比分析，探討立體心電圖在下壁心肌梗死的診斷及心血管定位中的應(yīng)用。方法選擇經(jīng)臨床及體表心電圖檢查疑似下壁心肌梗死患者116例，并于一周內(nèi)行立體心電圖和冠脈造影檢查，以冠脈造影結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，評價立體心電圖診斷心肌梗死及心血管定位診斷價值。結(jié)果心電圖對心肌梗死的診斷準(zhǔn)確率為67%。立體心電圖診斷心肌梗死的準(zhǔn)確率為91%，顯著高于心電圖(P＜0.01)。梗死相關(guān)動脈為右冠脈和左回旋支者分別為66例和17例。結(jié)論對下壁心肌梗死的診斷中，立體心電圖準(zhǔn)確率明顯高于心電圖診斷，因而臨床工作中對心肌梗死心電圖診斷有疑慮時，應(yīng)行立體心電圖檢查，有助于鑒別和明確診斷，避免漏診。

心電圖;立體心電圖;心肌梗死;冠脈造影

心肌梗死因其高發(fā)病率、高致死率和高致殘率而日益受到重視［1］。盡管心電圖對心肌梗死具有較高的敏感性和特異性，但對一些梗死面積小的局限性或陳舊性下壁心肌梗死等易造成誤診、漏診。為此，本文以冠狀動脈造影檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析心電圖及立體心電圖對心肌梗死的診斷及心血管定位。

1 資料與方法

1.1 病倒

選擇2010年1月至2012年2月門診收治的心前驅(qū)疼痛或有心肌酶升高等改變的患者，臨床及心電圖擬診斷下壁心肌梗死的病人116例，男85例，女31例，年齡41～76歲。隨即行立體心電圖，并于一周內(nèi)行冠脈造影檢查，以冠脈造影結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，評價立體心電圖診斷心肌梗死及心血管定位的臨床價值。

1.2 方法

立體心電圖是一種無創(chuàng)的心臟檢查，是采用Frank校正導(dǎo)聯(lián)體系，病人取仰臥位，描記額面、右側(cè)面及橫面向量環(huán)，從時間域、瞬時間域、空間域和瞬時空域同步采樣，同時記錄其常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)心電圖。

冠狀動脈造影是診斷冠心病的一種有效方法。是將導(dǎo)管經(jīng)大腿股動脈或上肢橈動脈穿刺后插至冠狀動脈開口，送至升主動脈，然后探尋左或右冠狀動脈口插入，注入造影劑，使冠狀動脈顯影。能較明確地揭示冠狀動脈的解剖畸形及其阻塞性病變的位置、程度與范圍。該檢查以通用的直徑法評價冠狀動脈狹窄的程度，一般狹窄大于70%為陽性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心電圖診斷下壁心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)①Ⅱ、Ⅲ、aVF三導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)病理性Q波;②Ⅲ、aVF出現(xiàn)病理性Q波，Ⅱ?qū)?lián)q波小于0.04 s，振幅小于0.5 mV，且伴有切跡;③Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，囑病人深吸氣后Q波無變化則診斷為下壁心肌梗死，排除心肌病、預(yù)激綜合征等疾病后確診。若單獨Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，一般無診斷意義。

1.3.2 立體心電圖診斷下壁心梗標(biāo)準(zhǔn)①額面QRS環(huán)初段向量主要偏左上，呈順時針向轉(zhuǎn)動，運行時間≥25 ms;②額面QRS環(huán)初段左上力≥0.2 mV;③QRS初段向上指數(shù)＞0.15(向上指數(shù)=初始上向力/最大下向力);④額面QRS環(huán)最大向量角度＜10°，離心支呈順時針向運動;⑤右側(cè)面QRS環(huán)起始向量向上移位，其在上方的時間≥25 ms，向上向量振幅也相應(yīng)增高。具備以上2條或2條以上即能診斷為下壁心肌梗死。

1.3.3 冠脈造影診斷下壁心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈造影因為能夠準(zhǔn)確、客觀地顯示冠狀動脈的情況，而被稱作冠心病檢查的“金指標(biāo)”。它可對病變部位、范圍及冠狀血管有無狹窄病灶存在等做出明確判斷。下壁心肌梗死時，多見右冠狀動脈和左回旋支嚴(yán)重狹窄(包括次全及完全阻塞)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

116例臨床及心電圖疑診為下壁心肌梗死患者，入院后即行立體心電圖檢查，并于一周內(nèi)行冠脈造影檢查，以冠脈造影結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果83例被確診為下壁心肌梗死，梗死相關(guān)動脈為右冠脈和左回旋支者分別為66和17例。

以冠脈造影檢查結(jié)果陽性的83例患者作為對照標(biāo)準(zhǔn)組，對其心電圖、立體心電圖檢查結(jié)果進行對比分析見表1。

對83例下壁心肌梗死患者的檢查對比結(jié)果顯示，立體心電圖和心電圖的診斷準(zhǔn)確率分別為91%和67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 心電圖、立體心電圖與冠脈造影檢查對比分析

116例臨床擬診為下壁心肌梗死患者，經(jīng)冠狀動脈造影檢查，將冠狀動脈單支狹窄或梗阻≥70%者定為陽性，檢出右冠狀動脈(RCA)狹窄66例、左回旋支(LCX)17例，分別分析其心電圖和立體心電圖的分區(qū)定位特點。結(jié)果立體心電圖診斷陽性檢出率高于常規(guī)心電圖(分別為91%和67%)。立體心電圖對心肌梗死定位診斷較常規(guī)心電圖為優(yōu)。

3 討論

隨著對冠脈造影技術(shù)應(yīng)用的不斷深入，對常規(guī)心電圖、立體心電圖與冠脈造影之間的對應(yīng)關(guān)系將有進一步認(rèn)識，這對心肌梗死時梗死相關(guān)動脈的判斷和預(yù)后的評估起著十分重要的作用，有利于PTCA的順利進行。

立體心電圖是矢量的，能記錄心臟激動瞬間電流的方向、大小和傳導(dǎo)速度，反映立體改變。心電圖只能記錄立體心電圖投影的平面向量。診斷心肌梗死，尤其是下壁心肌梗死，或者伴有左束支或左前分支阻滯時，立體心電圖無疑優(yōu)于心電圖［2］。陳舊性下壁心肌梗死的診斷，由于面積小而且局限，或梗死區(qū)呈網(wǎng)狀、片狀而分布彌散，使心肌產(chǎn)生的異常向量互相抵消，因而心電圖表現(xiàn)不出病理性Q波［3］;而立體心電圖診斷心肌梗死，并不僅僅依靠起始向量的改變，在QRS環(huán)的中部與后部也有特征性改變，例如出現(xiàn)蝕缺和突然改變轉(zhuǎn)向［2］。某些心電圖改變還可能掩蓋心肌梗死的病理性Q波等圖形，從而延誤其診斷，這常是利用心電圖診斷心肌梗死中的難點［4］，所以根據(jù)心電圖病理性Q波診斷下壁心肌梗死常常受到限制。本文83例患者中僅有48例符合下壁心肌梗死的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。其余35例患者Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波完全消失或部分消失，或者有愈合的心肌梗死，其心電圖均不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

在臨床工作中，我們會經(jīng)常遇到單獨Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，特別是在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)無ST-T動態(tài)衍變時，確定有無下壁心梗是常規(guī)心電圖檢查中的困擾，下壁心梗在立體心電圖的診斷中有其獨特的診斷優(yōu)勢，有研究結(jié)果顯示:立體心電圖能正確診斷的達(dá)87.9%，而心電圖僅45.8%［5］，與本研究結(jié)果相似。立體心電圖診斷心肌梗死時不僅僅依靠初始向量的改變，也分析QRS環(huán)中部及后部的變化，QRS環(huán)的轉(zhuǎn)向及“蝕缺”等，以綜合判斷［6］。在下壁陳舊性心肌梗死時，該部起始向量向下的電動力消失，使起始向量完全向上，有時雖然起始向量向下，但時限極短，突然轉(zhuǎn)向右上，從而避免了心電圖診斷的缺陷［7］。

目前，立體心電圖已被廣泛應(yīng)用于心肌梗死的診斷，它的變化有助于判斷心肌梗死相關(guān)動脈的部位及指導(dǎo)心肌梗死的治療，隨著心臟介入治療的進展，逐漸認(rèn)識到心肌梗死時常規(guī)心電圖、立體心電圖與冠狀動脈之間有一定的對應(yīng)關(guān)系［8］。本文對83例下壁心肌梗死立體心電圖和心電圖的結(jié)果對比顯示，立體心電圖的診斷準(zhǔn)確率明顯高于心電圖，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)前，冠脈造影檢查設(shè)備技術(shù)要求高，費用高，雖然能準(zhǔn)確地判斷冠狀動脈梗死的面積、部位和支數(shù)，但普通百姓很難全部普及，而心電圖和立體心電圖檢查，方法簡單，價格低廉，兩者相互結(jié)合，可進一步提高不典型心肌梗死的診斷率和心肌梗死時相關(guān)動脈的部位，以免延誤治療，同時也節(jié)約患者費用，為臨床進一步選擇冠脈造影檢查或冠脈造影介入治療提供了合理的篩選依據(jù)，同時，解決了患者看病難看病貴的實際問題。

［1］劉仁光.心肌梗死再定義及心電診斷術(shù)語新理念［J］.實用心電學(xué)雜志，2010，19(1):24－27.

［2］何秉賢.述評:再論心電向量圖臨床應(yīng)用的價值及現(xiàn)狀［J］.臨床心電學(xué)雜志，2009，18(2):83－85.

［3］田嘉泰，哈文懿.實用心電向量圖［M］.北京:科學(xué)出版社，1989:154.

［4］黃宛.臨床心電圖學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:73－75.

［5］王永權(quán).心電向量圖在診斷心肌梗死中的優(yōu)勢［J］.臨床心電學(xué)雜志，2009，18(2):86－89.

［6］王志毅，高克儉.心電圖形態(tài)診斷學(xué)［M］.天津:天津科學(xué)出版社，2001:199－200.

［7］潘如寶.心向量圖對陳舊性下壁心肌梗死的診斷價值［J］.實用心電學(xué)雜志，2007，16(1):29－31.

［8］廖杰.心電向量圖與心電圖對陳舊性下壁心肌梗死的診斷價值［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2005，22(6):960.

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1008－0740(2012)02-0116-02