ECG定位診斷急性心肌梗死的臨床價(jià)值

鄭先菊

(十堰市張灣區(qū)人民醫(yī)院心電圖、B超室，湖北十堰 442000)

ECG定位診斷急性心肌梗死的臨床價(jià)值

鄭先菊

(十堰市張灣區(qū)人民醫(yī)院心電圖、B超室，湖北十堰 442000)

目的分析急性心肌梗死體表心電圖早期定位診斷與冠狀動(dòng)脈病變血管的相關(guān)性。方法將159例老年急性心肌梗死患者心電特征(以ST段梗死和Q波梗死)與冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果廣泛前壁V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段同時(shí)抬高19例，伴不同導(dǎo)聯(lián)病理性的Q波出現(xiàn)及伴I、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移，主要病變?cè)谇敖抵Ш妥笮?。正前壁V3～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高24例，同時(shí)伴病理性的Q波出現(xiàn)，主要病變?cè)谇敖抵Ъ白笮?前側(cè)壁V4～V6抬高15例，V4、V5可見病理性Q波出現(xiàn)，主要病變是左回旋支，其次是左降支。前間壁V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高11例，V2、V3病理性Q波形成，伴Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段下移，主要病變?cè)谧笮?，其次為右冠狀?dòng)脈;下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高的同時(shí)有病理性Q波形成43例，主要病變?cè)谟夜跔顒?dòng)脈，其次為左回旋支;下側(cè)壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高33例，I、aVL、V1、V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移，主要病變血管在右冠狀動(dòng)脈，其次回旋支，左降支少見。下間壁Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移6例，主要病變血管為回旋支，部分在右冠狀動(dòng)脈，極少數(shù)為左降支;高側(cè)壁I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴病理性Q波出現(xiàn)，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移，主要病變?yōu)樽笮?，其次是前降?正后壁V7、V8導(dǎo)聯(lián)ST段上抬，V1、V2、V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)ST段下移，主要病變血管為右冠狀動(dòng)脈，其次是左旋支。159例急性心肌梗死患者通過(guò)冠脈造影確認(rèn)，均為雙支或3支病變。結(jié)論冠脈的解剖及供血特點(diǎn)決定了心電圖不同導(dǎo)聯(lián)對(duì)梗死相關(guān)冠脈的診斷定位。隨著對(duì)梗死區(qū)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)與閉塞冠脈之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系更深刻的認(rèn)識(shí)，心電圖對(duì)梗死相關(guān)血管的定位診斷價(jià)值得到大幅度的提高。

急性心肌梗死;心電圖定位;血管病變

急性心肌梗死以下壁、前壁發(fā)病率最高，在心肌梗死早期，心電圖對(duì)準(zhǔn)確診斷和定位其梗塞相關(guān)冠脈具有重要的臨床價(jià)值。本文將159例急性心肌梗死患者的心電圖特征與冠脈造影診斷結(jié)果進(jìn)行分析比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例

159例老年心肌梗死患者中，男性140例，女性19例，年齡(65±10)歲，體表心電圖18導(dǎo)聯(lián)QRS、ST、T的改變符合WHO分型標(biāo)準(zhǔn)［1］。梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)確定:單支或多支血管病變狹窄≥70%的動(dòng)脈為IRA，或完全閉塞的冠脈為主要冠脈病變支。

1.2 方法

除常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖外，另加做V7～V9、V3R～V5R或在第1次做心電圖標(biāo)記點(diǎn)的上下肋間加做導(dǎo)聯(lián)并做記號(hào)，以觀察急性梗死分期的演變過(guò)程中心電圖特征改變。根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位與心電圖特征導(dǎo)聯(lián)將梗死部位分為前間壁(V1～V3)、前壁(V3～V5)、前側(cè)壁(V4～V6)、高側(cè)壁(I、aVL)、下側(cè)壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF+V5、V6)、下間壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF+V1～V3)、正后壁(V7～V9)、右心室(V3R～V5R)［2］。

所有患者入院治療6 h左右，根據(jù)病情行冠脈造影術(shù)，冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥70%為有意義。IRA為導(dǎo)致心肌梗死的血管表現(xiàn)為完全閉塞以及狹窄部位有充盈缺損，局部造影劑滯留或殘余狹窄特點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心電圖特征與冠脈病變統(tǒng)計(jì)

159例急性心肌梗死定位心電圖特征與冠狀動(dòng)脈病變相關(guān)性統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

表1 159例急性心肌梗死定位心電圖特征與冠脈病變部分的相關(guān)性

2.2 急性心肌梗死急性期心電圖特征與相關(guān)病變分析

2.2.1 前壁、前間壁或前側(cè)壁心肌梗死(左前降支病變)心電圖特征V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV(敏感性為95%～100%)，V1～V3呈qRs型，其次為V1～V5、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段不同程度上抬≥0.1～0.3 mV，同時(shí)伴Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，多為前降支(LAD)近端閉塞，若V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高6 h以上病理性Q波出現(xiàn)，同時(shí)V7、V8導(dǎo)聯(lián)ST段改變往往提示前降支遠(yuǎn)端閉塞。

2.2.2 前壁和高側(cè)壁心肌梗死(前降支的第一對(duì)角支閉塞)心電圖特征Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV(敏感性為100%)。若I、aVL、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示回旋支第一緣支閉塞。

2.2.3 下壁心肌梗死(右冠狀動(dòng)脈病變)心電圖特征Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，當(dāng)幅度Ⅱ/Ⅲ＜1時(shí)為右室冠狀動(dòng)脈閉塞;當(dāng)幅度Ⅱ/Ⅲ＞1時(shí)為左旋支閉塞為主。右室冠狀動(dòng)脈梗死早期通常表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞1 mV，T波高聳直立，12 h內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)I、aVL ST段壓低＞1 mV，高度提示ROV近端閉塞(敏感性為97.7%)。若心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置，高度提示LCX遠(yuǎn)端閉塞(敏感性為84.1%)。

2.2.4 側(cè)壁和正后壁心肌梗死(回旋支病變)心電圖特征當(dāng)V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QR型或Q/R＞1時(shí)必須加做V7～V9導(dǎo)聯(lián)，如V7、V8或V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mv，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1 mV，則高度提示回旋支閉塞。單純V7、V8導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV同時(shí)可見異常Q波，V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增高，呈Rs型的鏡面反映圖像，提示RCA閉塞。

2.2.5 右心室心肌梗死(右冠狀動(dòng)脈病變)心電圖特征V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)ST抬高，而V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.1mV者提示右室病變可能性大。若右心室梗死與下壁心肌梗死并存時(shí)出現(xiàn)V3R～V7R導(dǎo)聯(lián)ST段提高(敏感性和預(yù)示精確性均為90%～93%)，同時(shí)伴有Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示右冠狀動(dòng)脈閉塞。若V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置，提示LCX閉塞。

3 討論

近年來(lái)對(duì)ECG在急性心肌梗死中的運(yùn)用包括診斷標(biāo)準(zhǔn)、分期演變及臨床意義有了更為深層的認(rèn)識(shí)。心電圖在心臟微循環(huán)血流再灌注的評(píng)價(jià)，判斷梗死相關(guān)冠脈以及評(píng)價(jià)預(yù)后方面都能提供可靠的依據(jù)。高齡急性心肌梗死均由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄或斑塊脫落栓塞引起，梗死部位和范圍與病變結(jié)果基本一致，精確度可達(dá)95%。Q波診斷冠狀動(dòng)脈狹窄定位準(zhǔn)確率為92%，ST段改變?yōu)?2%，T波倒置為84%［3］。

急性心肌梗死早期ECG定位診斷已有數(shù)十年的研究成果，但單靠常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)檢查對(duì)少部分局限性及非穿壁性心肌梗死的診斷不夠精確，不易記錄到V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)有意義的證據(jù)，正后壁單純ST改變反映不出真實(shí)性。目前廣大的心血管病醫(yī)師和心電圖診斷工作人員通過(guò)冠脈造影的診斷結(jié)果將心臟供血區(qū)域劃分為右優(yōu)勢(shì)型、均衡型、左優(yōu)勢(shì)型，以判斷心肌缺血的部位、梗死面積及程度，經(jīng)與體表心電圖定位診斷進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)不同的病變冠狀動(dòng)脈可能導(dǎo)致不同或相同部位的心肌缺血并在ECG圖上有相應(yīng)的病變特征。本組ECG廣泛前壁梗死19例，正前壁梗死24例，前間壁梗死11例，這54例患者的心電圖特征準(zhǔn)確定位LAD病變的敏感性達(dá)100%。19例廣泛前壁心肌梗死中5例Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，11例正后壁心肌梗死中6例Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示下壁的供血區(qū)域來(lái)源由前降支的遠(yuǎn)端微循環(huán)血流灌注。如果下壁心肌梗死時(shí)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV時(shí)，則應(yīng)加做V3R～V5R及IVR導(dǎo)聯(lián)，一般ST段亦上抬，應(yīng)及早明確急性右心室診斷，積極處理以防漏診。

本文中159例老年急性心肌梗死患者，均發(fā)生2支或3支冠脈病變，冠脈病變受累支數(shù)與心電圖結(jié)果如表1所示，心電圖診斷多支病變的敏感性與診斷單支病變的敏感性相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ECG檢查的冠脈狹窄陽(yáng)性查出率均隨冠脈狹窄程度加重、病變指數(shù)增大而增高。冠脈造影是診斷冠脈病變最準(zhǔn)確可靠的方法，但邊遠(yuǎn)地區(qū)大多數(shù)醫(yī)院無(wú)法做到，缺乏良好的環(huán)境設(shè)施及人才，加之老年患者自身年老體弱、病情復(fù)雜，不宜接受創(chuàng)傷性檢查以及經(jīng)濟(jì)條件的限制，使得目前接受冠脈造影的患者有限。實(shí)踐證明ECG仍為廣泛應(yīng)用于臨床各種心臟病診斷檢查的首選，在急性心肌梗死演變過(guò)程中亦能提供豐富而重要的信息。

［1］盧喜烈.12導(dǎo)聯(lián)心電圖同步診斷學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:157－160.

［2］盧喜烈.現(xiàn)代心電圖診斷大全［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999:132－133.

［3］孫廷魁，柯若儀.冠狀循環(huán)與臨床［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1990:173－174.

Clinical value of ECG localization diagnosis on acute myocardial infarction

ZHENG Xian-ju

(Department of Electrocardiogram，the People’s Hospital of Zhangwan District，Shiyan Hubei 442000，China)

ObjectiveTo analyze the relativity between early localization diagnosis of ECG and coronary artery disease of vascular on acute myocardial infarction.MethodsA total of 159 cases of ECG characteristics of acute myocardial infarction(the ST-segment and Q wave infarction)were compared with the results of coronary angiography analysis.ResultsNinteen cases of ST-segment elevation of V1～V6leads on extensive anterior wall were found which companied with varying leads pathological Q waves appeared，while ST-segment depression of I，aVL，Ⅱ，Ⅲ，aVF leads also appeared，the main pathological change located in the former drop L-branch and branch.Twenty-four cases of ST-segment elevation of V3～V5leads were found on anterior wall with pathological Q waves appeared，the main pathological change located in the former depression artery.Fifteen cases of ST-segment elevation of V4～V6leads were found on front wall while visible pathological Q wave appeared on V4and V5.The main pathological change located in left circumflex artery，followed by left descending artery.Eleven cases of ST-segment elevation of V1～V3leads were found on anteroseptal while pathologic Q waves appeared on V2，V3leads with ST segment depression ofⅡ，Ⅲ，aVF appeared，the main pathological change located in the left circumflex artery，followed by the right coronary artery.Forty-three cases of ST-segment elevation ofⅡ，Ⅲ，aVF leads on inferior were found with pathological Q waves，the main pathological change loca-ted in the right coronary artery，followed by the left circumflex artery.Thirty-three cases of ST-segment elevation ofⅡ，Ⅲ，aVF lead were found on underside wall，while ST-segment depressing for I，aVL，V1，V6.While the main pathological change located in right coronary artery followed by circumflex artery.Six cases of ST-segment elevation ofⅡ，Ⅲ，aVF，V1，V2leads were found on under partitions，while ST-segment depression of V3～V6leads appeared.ST-segment elevation of I，aVL lead were found on high lateral wall associated with pathological Q waves appeared，while ST-segment depression ofⅡ，Ⅲ，aVF，V5，V6were found，the main pathological changes located in left-anterior descending branch.ST-segment elevation of V7，V8were found on the posterior wall，while ST-segment depression of V1，V2，V3R，V4Rappeared，the main right coronary artery pathological changed，followed by L-branch.All 159 cases of acute myocardial infarction confirmed by coronary angiography were double-vessel or three-vessel disease.ConclusionCoronary anatomy and the characteristics of blood supply have important clinical significance on diagnosis of different ECG leads on acute myocardial infarction.With the development of clinical application of coronary heart disease，deep understanding will be paid for the relationship between correlation leads on infarct region and occlusion artery.

acute myocardial infarction;ECG localization;vascular disease

R540.41

A

1008－0740(2012)02-0097-03