經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療以暈厥為主要癥狀的14例冠心病患者療效觀察

趙建祥，石桂良，鄧新桃，鄭金國(guó)

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬興化市人民醫(yī)院1.心內(nèi)科，2.ICU，江蘇揚(yáng)州 225700)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療以暈厥為主要癥狀的14例冠心病患者療效觀察

趙建祥1，石桂良1，鄧新桃1，鄭金國(guó)2

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬興化市人民醫(yī)院1.心內(nèi)科，2.ICU，江蘇揚(yáng)州 225700)

目的探討以暈厥為主要癥狀的冠心病介入治療(PCI)的療效。方法選擇合適條件的患者行PCI治療并隨訪觀察。結(jié)果14例患者造影結(jié)果顯示有冠脈病變，植入支架治療后隨訪:1例猝死，1例死于心肌梗死，1例再發(fā)行植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)治療，2例三度房室傳導(dǎo)阻滯植入永久起搏器，其余患者治療效果滿意。結(jié)論發(fā)作性暈厥患者伴有冠心病易患因素者，應(yīng)警惕冠狀動(dòng)脈病變，盡早行冠狀動(dòng)脈造影，如發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變，采取PCI術(shù)解除狹窄，對(duì)防治冠心病猝死有著重要的臨床意義。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;暈厥;冠心病

冠心病的常見臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶、氣急等。臨床實(shí)踐中少數(shù)患者以暈厥為首發(fā)癥狀甚至是唯一癥狀［1］。但心源性暈厥危害極大，死亡率約為30%，猝死發(fā)生率近20%［2］。在近幾年的臨床實(shí)踐中我們對(duì)部分確診冠心病的暈厥患者試行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療以評(píng)估介入治療在其中發(fā)揮的作用。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

選擇2008年5月至2011年6月以暈厥為主要表現(xiàn)并符合以下條件者:①以暈厥為主要癥狀，可伴有或不伴有胸痛、胸悶等癥狀;②符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心肌酶學(xué)檢查排除急性心肌梗死，血清生化檢查無(wú)電解質(zhì)紊亂;③冠狀動(dòng)脈造影至少1支主要冠狀動(dòng)脈或其分支存在≥50%的固定狹窄性病變;④相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及超聲心動(dòng)圖和(或)心臟磁共振檢查示心臟結(jié)構(gòu)無(wú)異常，室壁運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙，排除缺血性心肌病、瓣膜病、離子通道病及電解質(zhì)紊亂，其中14例患者行介入治療。

1.2 介入治療器械與方法

按標(biāo)準(zhǔn)方法行冠狀動(dòng)脈造影和支架置入術(shù)，根據(jù)患者病情、病變部位和家庭經(jīng)濟(jì)情況，對(duì)≥70%的固定性狹窄選擇性置入金屬裸支架或藥物洗脫支架。以靶病變殘余狹窄≤10%，靶血管遠(yuǎn)端血流達(dá)TIMI 3級(jí)以上作為冠心病介入治療(PCI)成功標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 圍手術(shù)期和術(shù)后用藥

根據(jù)患者病情選擇性服用硝酸酯類、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑等藥物。所有患者均長(zhǎng)期服用阿司匹林、氯吡格雷和他汀類調(diào)脂藥物，并于術(shù)后皮下注射常規(guī)劑量低分子質(zhì)量肝素5～7天。

2 結(jié)果

患者臨床資料和PCI結(jié)果見表1。

表1 臨床資料和PCI結(jié)果

14例以暈厥為主要臨床表現(xiàn)的患者中，男10例，女4例，年齡42～78歲，平均(62.93±10.92)歲。入院后經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖及心電監(jiān)護(hù)等檢查發(fā)現(xiàn)，3例為三度房室傳導(dǎo)阻滯，入院時(shí)心電圖即證實(shí);10例患者為室性心動(dòng)過(guò)速或心室撲動(dòng)和(或)顫動(dòng)，入院當(dāng)時(shí)心電圖未能證實(shí)，住院期間再次暈厥發(fā)作或類似暈厥發(fā)作，經(jīng)心電圖證實(shí);5例患者入院當(dāng)時(shí)出現(xiàn)低血壓［血壓＜90/60 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)］;1例患者入院時(shí)及住院期間未發(fā)現(xiàn)低血壓或影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常，也無(wú)暈厥再次發(fā)生。上述患者，經(jīng)造影證實(shí)左主干病變2例，前降支病變10例，回旋支病變6例，右冠病變4例，多支病變8例，三支病變3例(左主干病變等同于前降支和回旋支)，依據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況共植入24枚支架，其中雷帕霉素藥物洗脫支架17枚，裸金屬支架7枚。全部患者殘余狹窄均≤10%，靶血管血流達(dá)TIMI 3級(jí)以上。

隨訪時(shí)間為3～42個(gè)月，平均(24.43±11.22)個(gè)月。術(shù)后1、3、6個(gè)月和每年常規(guī)復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，根據(jù)患者術(shù)后癥狀與結(jié)果決定相應(yīng)的治療策略。6例患者術(shù)后無(wú)不適和類似暈厥發(fā)作，2例患者術(shù)后時(shí)感胸悶、胸痛，但動(dòng)態(tài)心電圖未見室速室顫等惡性心律失常發(fā)作。2例患者發(fā)作心悸頭暈癥狀較重，其中1例經(jīng)多次動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)室速發(fā)作，且有再次暈厥，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院復(fù)查冠脈造影，未見狹窄，植入ICD;另1例動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)在室速發(fā)作前ST段明顯抬高，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院經(jīng)血管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)左主干軟斑塊，植入1枚支架后未再有類似發(fā)作。1例患者于術(shù)后3個(gè)月猝死，1例患者于術(shù)后18個(gè)月發(fā)生心肌梗死，死于心力衰竭。3例三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，1例間歇性三度，經(jīng)造影示右冠狹窄95%，植入兩枚支架后三度房室傳導(dǎo)阻滯消失，未再出現(xiàn)暈厥;還有2例于術(shù)后仍時(shí)有暈厥發(fā)作，擇期行永久起搏治療后隨訪至今未再有暈厥發(fā)作。

3 討論

冠心病心絞痛臨床上多表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶、胸痛、胸骨后壓榨感，持續(xù)3～5min后好轉(zhuǎn)，而以暈厥為主要表現(xiàn)者臨床上很少見。分析其暈厥可能機(jī)制:①在冠脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生急性一過(guò)性冠脈閉塞，缺血心肌電活動(dòng)異常誘發(fā)嚴(yán)重影響血液動(dòng)力學(xué)的快速心律失常;②人類竇房結(jié)動(dòng)脈來(lái)自右冠狀動(dòng)脈者占55%～60%，來(lái)自左冠狀動(dòng)脈回旋支者占40%～45%;房室結(jié)動(dòng)脈多起源于右冠狀動(dòng)脈占86%～90%。當(dāng)冠狀動(dòng)脈在固定狹窄病變的基礎(chǔ)上發(fā)生痙攣時(shí)，引起部分傳導(dǎo)系統(tǒng)血供突然中斷，導(dǎo)致緩慢性心律失常而發(fā)生暈厥;③機(jī)械瓣或大面積心肌發(fā)生急性缺血壞死，引發(fā)急性泵衰竭。有研究表明冠心病發(fā)生室速室顫者，若其病理基質(zhì)持續(xù)存在，室速/室顫可反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為電風(fēng)暴。而ICD為冠心病電風(fēng)暴重要的治療和預(yù)防方法［3－4］。本研究發(fā)現(xiàn)部分冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄但無(wú)心肌梗死和缺血性心肌病表現(xiàn)的室速和室顫，PCI治療后其病因基礎(chǔ)解除，無(wú)需ICD治療，長(zhǎng)期隨訪未見電風(fēng)暴發(fā)作。1例再次暈厥患者冠脈造影正常，反復(fù)暈厥，發(fā)作時(shí)伴心電圖的缺血性改變，至上級(jí)醫(yī)院擬行ICD治療前行IVUS檢查發(fā)現(xiàn)左主干軟斑塊，植入1枚支架后未再有類似暈厥發(fā)作。這在臨床中值得借鑒，分析可能是冠狀動(dòng)脈造影對(duì)斑塊破裂和血栓的診斷主要依賴于間接征象，一定程度上不能準(zhǔn)確地反應(yīng)病情。Poyet等研究表明IVUS可有效彌補(bǔ)冠狀動(dòng)脈造影的上述缺陷，對(duì)血管壁的性狀作直接觀察，從而提高了對(duì)冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的診斷和評(píng)價(jià)［5］。臨床上一般對(duì)于嚴(yán)重緩慢性心律失常引起的暈厥的處理多為安置永久性心臟起搏器。但對(duì)暈厥發(fā)作時(shí)伴有下壁導(dǎo)聯(lián)ST段改變的患者，如果僅行起搏治療，可能難以防止急性心肌梗死甚至猝死的發(fā)生。條件允許應(yīng)行冠脈動(dòng)脈造影、冠脈CT等評(píng)估心臟血運(yùn)情況，決定下一步治療策略。

該研究樣本量小，但流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)每年有超過(guò)54萬(wàn)人猝死，其中70%的病因?yàn)楣谛牟。?］。因此臨床上我們認(rèn)為對(duì)于不明原因暈厥的病人，如果病史中曾有一過(guò)性心電圖T波改變者，應(yīng)當(dāng)行冠狀動(dòng)脈造影以排除冠狀動(dòng)脈病變或者冠狀動(dòng)脈痙攣。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，改善冠狀動(dòng)脈血流，這對(duì)防治冠心病猝死有著重要的臨床意義。

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Investigation of the therapeutic effect of percutaneous coronary intervention in 14 patients with coronary heart disease based on syncope symptom

ZHAO Jian-xiang，SHI Gui-liang，DENG Xin-tao，ZHENG Jin-guo

(1.Department of Cardiology，2.Department of ICU，the People’s Hospital of Xinghua Affiliated to Medical College of Yangzhou University，Yangzhou Jiangsu 225700，China)

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of patients with coronary heart disease(CHD)，which is characterized by syncope，accepting percutaneous coronary intervention(PCI).MethodsEnrolled patients with right conditions and treated by PCI and a follow-up observation was taken.ResultsFourteen patients with coronary artery affection were found，follow-up observation was taken after stent implanting.The result indicated one case of sudden death，one case died of remyocardial infarction，one case accepted re-issue implantable cardioverter defibrillator(ICD)therapy，two cases of third degree atrioventricular block accepted of a permanent pacemaker implanting，and the remaining patients with satisfactory result.ConclusionThe onset of syncope associated with risk factors of coronary heart disease，should be wary of coronary artery disease，early coronary angiography to find coronary artery disease，and operating the PCI，have important clinical significance for preventing sudden death of coronary heart disease.

percutaneous coronary intervention;syncope;coronary heart disease

R541.4

A［文章標(biāo)號(hào)］1008-0740(2012)02－0088－03