天鐵醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

暴志剛

（天津天鐵冶金集團(tuán)社會(huì)保障管理中心，河北涉縣 056404）

天鐵醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

暴志剛

（天津天鐵冶金集團(tuán)社會(huì)保障管理中心，河北涉縣 056404）

天鐵集團(tuán)為加強(qiáng)社保的信息化管理，設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)了天鐵醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理系統(tǒng)。對(duì)該系統(tǒng)的主要功能、算法和約定進(jìn)行了詳細(xì)敘述。該系統(tǒng)的可靠性和實(shí)用性強(qiáng)，提高了工作效率和準(zhǔn)確率，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的高效監(jiān)管和有效合理使用。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金 網(wǎng)絡(luò) 系統(tǒng) 數(shù)據(jù)庫(kù) 算法

1 引言

天鐵集團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)未納入天津市的基本醫(yī)療統(tǒng)籌，目前天鐵集團(tuán)基本醫(yī)療的收和支由天鐵集團(tuán)自己管理，在醫(yī)療待遇的享受政策上天鐵集團(tuán)完全執(zhí)行天津市的政策。

目前天鐵集團(tuán)采用的是手工報(bào)銷方式和本地定點(diǎn)醫(yī)院計(jì)算的方式進(jìn)行醫(yī)保待遇的審核和報(bào)銷，在這種方式下，由于醫(yī)保政策調(diào)整頻率快，三目調(diào)整也很頻繁，給工作造成了效率低、易出錯(cuò)、不易統(tǒng)計(jì)等問(wèn)題。為了使鐵廠職工快速享受醫(yī)保待遇帶來(lái)的便利和天鐵集團(tuán)社保的信息化管理，加強(qiáng)醫(yī)保基金的高效監(jiān)管和有效合理使用，設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)天鐵集團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理支付系統(tǒng)迫在眉睫。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理系統(tǒng)開(kāi)發(fā)

搭建天鐵集團(tuán)的硬件網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，在網(wǎng)絡(luò)上使天鐵社會(huì)保障管理中心、市內(nèi)報(bào)銷點(diǎn)、天鐵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在網(wǎng)絡(luò)上實(shí)現(xiàn)聯(lián)通。在硬件上購(gòu)置服務(wù)器，組成天津醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理支付系統(tǒng)使用的數(shù)據(jù)庫(kù)和中間件環(huán)境。

2.1 主機(jī)系統(tǒng)設(shè)計(jì)

采用1臺(tái)IBM 3850服務(wù)器作為社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器,主機(jī)配置4×CPU1.86/32 GB/ 4×146 GB/2×1 000 MB/2×PS。采用另外一臺(tái)配置完全相同的服務(wù)器為數(shù)據(jù)庫(kù)的備份服務(wù)器和中間件服務(wù)器。要求醫(yī)院配置一臺(tái)前置服務(wù)器，用以連接醫(yī)院HIS，分割上傳醫(yī)院產(chǎn)生數(shù)據(jù)。

2.2 網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

網(wǎng)絡(luò)通信平臺(tái)是整個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)得以運(yùn)行的基礎(chǔ)，主機(jī)系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫(kù)和應(yīng)用系統(tǒng)都必須建立在網(wǎng)絡(luò)通信平臺(tái)之上。網(wǎng)絡(luò)通信平臺(tái)設(shè)計(jì)和建設(shè)的好壞很大程度上影響了系統(tǒng)性能、可靠性、安全性以及系統(tǒng)的可維護(hù)性。1臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器和1臺(tái)應(yīng)用服務(wù)器接入社保中心的核心交換機(jī)上，基層醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)站采用ADSL線路連接到社保中心。網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D見(jiàn)圖1。

圖1 天鐵集團(tuán)社保中心網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D

3 軟件開(kāi)發(fā)內(nèi)容

3.1 醫(yī)保報(bào)銷軟件系統(tǒng)

建設(shè)天鐵集團(tuán)醫(yī)保待遇支付系統(tǒng)，系統(tǒng)上線后，可實(shí)現(xiàn)天鐵參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡享受門診待遇、門特待遇和住院待遇，天鐵社保中心可實(shí)時(shí)查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)。對(duì)于特殊情況，如未能刷卡結(jié)算的，社保中心可以通過(guò)墊付錄入實(shí)現(xiàn)報(bào)銷。建立詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)分析功能，利于對(duì)基金的監(jiān)控和合理使用。醫(yī)保報(bào)銷軟件是醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)的關(guān)鍵部分。中心采用天津銀海公司開(kāi)發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷系統(tǒng)軟件，該公司為天津市醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)軟件開(kāi)發(fā)商，中心要求醫(yī)保報(bào)銷軟件在原來(lái)的基礎(chǔ)上增加集團(tuán)公司的特殊要求，主要功能結(jié)構(gòu)與市醫(yī)保報(bào)銷軟件相同，便于日后與市醫(yī)保統(tǒng)籌。該軟件采用PowerBuild 10軟件進(jìn)行開(kāi)發(fā)，使用Oracle 11g數(shù)據(jù)管理軟件作為存儲(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。

3.2 功能結(jié)構(gòu)

該醫(yī)保報(bào)銷軟件在天津市運(yùn)行多年，結(jié)構(gòu)功能近乎完善，只需根據(jù)集團(tuán)公司的特殊要求來(lái)改變算法及約定。

3.3 算法及約定

起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。起付線邏輯上分為3類：次付制、年付制和沿用制。

3.3.1 次付制

（1）這類的起付標(biāo)準(zhǔn)按年住院次數(shù)來(lái)付起付線，每住一次院，均要付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。它受年住院次數(shù)、醫(yī)院等級(jí)、上次住院起付線剩余額、支付類別的影響。

（2）這類包括普通住院、非甲類傳染病、Ⅰ類門特住院、Ⅱ類門特住院、計(jì)生門診手術(shù)、計(jì)生住院、甲類傳染病住院、急診留觀轉(zhuǎn)住院、統(tǒng)籌醫(yī)療補(bǔ)助、統(tǒng)籌門診（矽肺）、門轉(zhuǎn)外。

天鐵集團(tuán)社保中心次付制示意圖見(jiàn)圖2。

圖2 天鐵集團(tuán)社保中心次付制示意圖

3.3.2年付制

（1）這類的起付標(biāo)準(zhǔn)按每年定額收取起付線，例如Ⅰ類門特一年收取1 100元，如1 100元扣完，則再報(bào)Ⅰ類門特時(shí)將不收起付線。它受支付類別、上次住院起付線剩余額的影響。

（2）這類包括Ⅰ類門診特殊病、Ⅱ類門診特殊病、社區(qū)家床、Ⅰ類門特家床、Ⅱ類門特家床。

天鐵集團(tuán)社保中心年付制示意圖見(jiàn)圖3。

圖3 天鐵集團(tuán)社保中心年付制示意圖

3.3.3 沿用制

（1）這類起付標(biāo)準(zhǔn)本身沒(méi)有起付線，只收取上次住院起付線剩余額及醫(yī)院等級(jí)間的起付線差額。主要針對(duì)轉(zhuǎn)院，即由低等級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)到高等級(jí)醫(yī)院需收取高等級(jí)醫(yī)院和低等級(jí)醫(yī)院的起付線差額。它受上次住院剩余額、轉(zhuǎn)出醫(yī)院等級(jí)、轉(zhuǎn)入醫(yī)院等級(jí)的影響。

（2）這類包括就醫(yī)項(xiàng)目為轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)外埠。

天鐵集團(tuán)社保中心沿用制示意圖見(jiàn)圖4。

圖4 天鐵集團(tuán)社保中心沿用制示意圖

3.3.4 關(guān)于起付線的合并

參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，因患特殊?。á耦悾耗I透析、腎移植術(shù)后抗排異治療，癌癥放療、化療鎮(zhèn)痛治療；Ⅱ類：糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病），分別發(fā)生住院治療和門診治療時(shí)，將參保人員分別自負(fù)兩個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整為參保人員自負(fù)一個(gè)相應(yīng)最高起付標(biāo)準(zhǔn)。

因?yàn)殚T診全年只有一個(gè)起付線，而住院按住院次數(shù)分為不同的起付線，所以合并只適用于門診特殊病的第一次住院和門特的第一次門診之間發(fā)生的費(fèi)用，且病種必須相同。

由于醫(yī)院上傳結(jié)算明細(xì)的約定，醫(yī)院在上傳前加入選項(xiàng)：項(xiàng)目審核明細(xì)、單病種明細(xì)、總額預(yù)付明細(xì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將明細(xì)上傳前必須選擇，否則不能成功上傳。

拒付率算法、拒付計(jì)算、待遇計(jì)算：

（1）如果申報(bào)金額小于起付線，則本次實(shí)收起付標(biāo)準(zhǔn)金額等于申報(bào)金額，返回。

（2）如果申報(bào)金額大于等于起付線，則本次實(shí)收起付標(biāo)準(zhǔn)金額等于起付線。

（3）如果距統(tǒng)籌最高支付限額小于本次實(shí)收起付標(biāo)準(zhǔn)金額，則起付標(biāo)準(zhǔn)以上自負(fù)比例金額和醫(yī)院申請(qǐng)統(tǒng)籌基金支付等于零。

（4）如果距統(tǒng)籌最高支付限額大于等于本次實(shí)收起付標(biāo)準(zhǔn)金額，若申報(bào)金額小于等于距統(tǒng)籌最高支付限額，則起付標(biāo)準(zhǔn)以上自負(fù)比例金額＝（申報(bào)金額－本次實(shí)收起付標(biāo)準(zhǔn)金額）×自負(fù)比例，醫(yī)院申請(qǐng)統(tǒng)籌基金支付＝申報(bào)金額－本次實(shí)收起付標(biāo)準(zhǔn)金額－起付標(biāo)準(zhǔn)以上自負(fù)比例金額，返回；若申報(bào)金額大于距統(tǒng)籌最高支付限額，則起付標(biāo)準(zhǔn)以上自負(fù)比例金額＝（距統(tǒng)籌最高支付限額－本次實(shí)收起付標(biāo)準(zhǔn)金額）×自負(fù)比例，醫(yī)院申請(qǐng)統(tǒng)籌基金支付＝距統(tǒng)籌最高支付限額－本次實(shí)收起付標(biāo)準(zhǔn)金額－起付標(biāo)準(zhǔn)以上自負(fù)比例金額。

（5）如果距統(tǒng)籌最高支付限額小于本次實(shí)收起付標(biāo)準(zhǔn)金額，則進(jìn)入救助的起付線＝本次實(shí)收起付標(biāo)準(zhǔn)金額－距統(tǒng)籌最高支付限額。

（6）如果距統(tǒng)籌最高支付限額大于等于本次實(shí)收起付標(biāo)準(zhǔn)金額，則進(jìn)入救助的起付線為零。

（7）如果距醫(yī)療救助最高支付限額小于進(jìn)入救助的起付線，則醫(yī)療救助個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)金額和醫(yī)療救助醫(yī)院申請(qǐng)等于零，醫(yī)療救助最高限額以上金額＝申報(bào)金額－本次實(shí)收起付標(biāo)準(zhǔn)金額－起付標(biāo)準(zhǔn)以上自負(fù)比例金額。

（8）如果距醫(yī)療救助最高支付限額大于等于進(jìn)入救助的起付線，若（申報(bào)金額－本次實(shí)收起付標(biāo)準(zhǔn)金額－起付標(biāo)準(zhǔn)以上自負(fù)比例金額）大于（距醫(yī)療救助最高支付限額－進(jìn)入救助的起付線），則醫(yī)療救助個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)金額＝（距醫(yī)療救助最高支付限額－進(jìn)入救助的起付線）×醫(yī)療救助自負(fù)比例，醫(yī)療救助醫(yī)院申請(qǐng)＝距醫(yī)療救助最高支付限額－進(jìn)入救助的起付線－醫(yī)療救助個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)金額，醫(yī)療救助最高限額以上金額＝申報(bào)金額－本次實(shí)收起付標(biāo)準(zhǔn)金額－起付標(biāo)準(zhǔn)以上自負(fù)比例金額－距醫(yī)療救助最高支付限額＋進(jìn)入救助的起付線；若（申報(bào)金額－本次實(shí)收起付標(biāo)準(zhǔn)金額－起付標(biāo)準(zhǔn)以上自負(fù)比例金額）小于等于（距醫(yī)療救助最高支付限額－進(jìn)入救助的起付線），則醫(yī)療救助個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)金額＝（申報(bào)金額－本次實(shí)收起付標(biāo)準(zhǔn)金額－起付標(biāo)準(zhǔn)以上自負(fù)比例金額）×醫(yī)療救助自負(fù)比例，醫(yī)療救助醫(yī)院申請(qǐng)＝申報(bào)金額－本次實(shí)收起付標(biāo)準(zhǔn)金額－起付標(biāo)準(zhǔn)以上自負(fù)比例金額－醫(yī)療救助個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)金額。

4 醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理支付系統(tǒng)的應(yīng)用

天津醫(yī)療保險(xiǎn)政策分類復(fù)雜且調(diào)整頻率快，不同類型人員、不同級(jí)別醫(yī)院、不同的藥品和診療項(xiàng)目涉及的報(bào)銷情況完全不同。因此醫(yī)保支付系統(tǒng)功能分類十分復(fù)雜，總體分為四大類：信息管理與維護(hù)、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷計(jì)算匯總支付、醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析打印報(bào)表、各項(xiàng)信息查詢。

在人員信息管理菜單中增加新參保人“測(cè)試人員”，以在職、退休、退休勞模、建國(guó)前老工人的人員狀態(tài)，以5 500元以下、5 500元～15萬(wàn)元、15萬(wàn)元～30萬(wàn)元分別在一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行門診治療，門診特殊病治療和住院治療。醫(yī)療費(fèi)發(fā)生費(fèi)用按天津市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定扣除各自起付線、自費(fèi)費(fèi)用、増付費(fèi)用、超標(biāo)準(zhǔn)拒付費(fèi)用后，報(bào)銷金額比例完全符合天津市醫(yī)療保險(xiǎn)政策比例。

5 應(yīng)用效果

該軟件實(shí)現(xiàn)天鐵參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡享受門診待遇、門特待遇和住院待遇，天鐵社會(huì)保障管理中心可實(shí)時(shí)查看、存儲(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)。對(duì)于特殊情況沒(méi)能刷卡結(jié)算的，社保中心可以通過(guò)墊付錄入實(shí)現(xiàn)報(bào)銷。建立詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)分析功能，利于對(duì)基金的監(jiān)控和合理使用。

6 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)的運(yùn)行摒棄了傳統(tǒng)的手工記錄核算報(bào)銷的方式，增加了大量的查詢統(tǒng)計(jì)功能大大提高了工作效率和準(zhǔn)確率，所產(chǎn)生數(shù)據(jù)具有實(shí)時(shí)性、準(zhǔn)確性，是手工報(bào)銷無(wú)法達(dá)到的。通過(guò)對(duì)患者發(fā)生費(fèi)用和醫(yī)生開(kāi)具處方的全方位實(shí)時(shí)監(jiān)控，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策的情況，及時(shí)予以解決，做到防患于未然。通過(guò)對(duì)患者的資格確認(rèn)到醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生實(shí)時(shí)記錄信息，運(yùn)用系統(tǒng)內(nèi)置算法，使工作人員更快、更準(zhǔn)確地予以報(bào)銷，提高了工作效率和準(zhǔn)確率，對(duì)患者尤其是大病患者帶來(lái)了極大的方便。

Design and Application of Payment Management System of Tiantie Medical Insurance Fund

Bao Zhigang

(Social Security Management Center,Tianjin Tiantie Group, She County,Hebei Province 056404)

In order to strengthen the informatization management of social security,Tiantie Group designed and developed the payment management system of medical insurance fund. The paper describes in detail its main functions,algorithm and provision.Reliable and practical,the system improves working efficiency and accuracy and realizes high efficient supervision and effective and reasonable utilization of medical insurance fund.

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暴志剛，男，2005年7月畢業(yè)于西安歐亞學(xué)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)專業(yè)，現(xiàn)于天津天鐵冶金集團(tuán)有限公司社會(huì)保障管理中心從事信息管理工作。

（收稿 2012－03－27 編輯 潘娜）