左旋甲狀腺素片治療妊娠合并甲狀腺功能減退36例劑量調(diào)整

陜西省扶風(fēng)縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌腎病科（扶風(fēng)722200） 權(quán)海俠 王 瓊 張 文 管麗娟

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（甲減）因起病緩慢，早期缺乏特異性癥狀，易誤診和漏診［1］。特別是對(duì)于妊娠婦女，早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥的發(fā)生率約為2．3%，其中發(fā)展為臨床甲減的風(fēng)險(xiǎn)率為2%～5%［2］。甲減孕婦易發(fā)生妊娠期高血壓疾病、糖尿病、貧血、胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥［2，3］。母親甲減會(huì)影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，造成后代神經(jīng)發(fā)育缺陷、智力水平降低，胎兒畸形、死胎［3］。妊娠期間甲減病情很容易加重，對(duì)于妊娠合并甲減的孕婦需要增加甲狀腺激素治療的劑量。左旋甲狀腺素片（L－T4）半衰期長(zhǎng)，是目前治療妊娠甲減的首選推薦用藥。本研究收集了36例妊娠合并甲減的孕婦，分別觀察了妊娠前、妊娠12周、妊娠24周、妊娠36周及分娩后服用L－T4的劑量變化，從而指導(dǎo)臨床治療。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 我們收集了36例自2008年6月～2011年12月就診于我院內(nèi)分泌科門(mén)診，進(jìn)行L－T4替代治療的妊娠合并甲狀腺功能減退患者。入選患者妊娠前即有甲狀腺疾病史，均經(jīng)L－T4替代治療，且甲狀腺功能維持正常至少半年后懷孕。年齡平均為28．33±2．24歲。病初診斷為臨床甲減的病人占27例，亞臨床甲減者有9例；初產(chǎn)婦有32例，經(jīng)產(chǎn)婦有4例。甲狀腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①甲減：促甲狀腺激素（TSH）升高，血清總 T4（TT4）、游離 T4（FT4）降低。T3和FT3降低。②亞臨床甲減：TSH升高，TT4、FT4正常，T3和FT3正常。排除碘攝入不足及有嚴(yán)重心腎疾病的患者。

2 研究方法 本研究回顧性的分析了上述患者妊娠前、妊娠早期（選取孕第12周）、妊娠中期（選取孕第24周）、妊娠晚期（選取孕第36周）及分娩后3個(gè)月服用L－T4的劑量變化。留取患者空腹靜脈非抗凝血分離血清，測(cè)定TSH、TT4、FT4、TT3、FT3。采用放免分析法。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析。對(duì)于符合正態(tài)分布的變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較應(yīng)用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。以P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 。

結(jié) 果

根據(jù)2007年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺功能異常處理的臨床指南》［4］，妊娠合并甲減的治療目標(biāo)是控制T1期（妊娠第1～12周）血清TSH＜2．5mIU／L，T2期（妊娠第13～24周）和T3期妊娠第25～40周）血清TSH＜3．0mIU／L。

附表 患者妊娠前和孕期、分娩后每日服用L－T4劑量的變化（±s，μg）

附表 患者妊娠前和孕期、分娩后每日服用L－T4劑量的變化（±s，μg）

妊娠時(shí)間分期 L－T4劑量藥物劑量增加百分比（與妊娠前比較，%）P（與妊娠前比較）61．26±20．70孕12周 71．28±21．36 16．36 ＜0．05孕24周 80．33±23．90 31．13 ＜0．05孕36周 91．17±20．24 48．82 ＜0．05分娩后3月 62．38±16．90 1．83 ＞0．05妊娠前

在妊娠4～6周應(yīng)該根據(jù)血清TSH水平及時(shí)調(diào)整L－T4的治療劑量。調(diào)整L－T4劑量期間，4周內(nèi)監(jiān)測(cè)1次甲功，待甲功調(diào)至穩(wěn)定后，可酌情4～6周復(fù)查1次甲功。服用L－T4應(yīng)與鐵劑、鈣劑等間隔2h以上服用，以免它們形成復(fù)合物影響L－T4的吸收。

如附表示，與妊娠前相比，孕12周、孕24周、孕36周、分娩后3月L－T4劑量增加的百分比分別為16．36%，31．13%，48．82%，1．83%。妊娠各期（T1期、T2期、T3期）L－T4劑量與妊娠前L－T4劑量比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05），分娩后3月與妊娠前L－T4劑量相比較未見(jiàn)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。至妊娠末期L－T4用量較孕前平均增加了32．10%。

討 論

甲狀腺激素幾乎作用于機(jī)體的所有器官和組織，對(duì)生長(zhǎng)、發(fā)育、代謝、生殖和組織分化等均有影響。妊娠第11周以前，胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育主要依賴母體的甲狀腺激素。自11周起，胎兒的下丘腦和垂體開(kāi)始分泌TSH釋放激素和TSH，甲狀腺開(kāi)始攝碘。自妊娠12周起，胎兒甲狀腺開(kāi)始分泌甲狀腺激素，但至妊娠26周，甲狀腺功能才能完全建立。胎兒體內(nèi)的甲狀腺素水平自妊娠18～20周起逐漸增加，至35～37周達(dá)到高峰，母體內(nèi)結(jié)合型的T3、T4及TSH不能通過(guò)胎盤(pán)，在胎兒甲狀腺功能完善前，母體FT4通過(guò)胎盤(pán)向胎兒的轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)胎兒的發(fā)育很重要。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，甲減孕婦在妊娠早中晚各期服用L－T4的劑量較妊娠前明顯增加，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與國(guó)內(nèi)某些研究結(jié)果是相符的［6］。但也有些研究報(bào)道孕早期與孕前比較，L－T4的劑量無(wú)明顯差異，孕中期及孕晚期與孕前比較，L－T4計(jì)量的增加有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5，6］。

綜上所述，甲狀腺激素不僅能促進(jìn)物質(zhì)和能量代謝，還影響機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育，尤其是對(duì)胎兒腦的發(fā)育至關(guān)重要。甲減婦女妊娠期由于機(jī)體本身的甲狀腺激素代謝變化及胎兒生長(zhǎng)所需，對(duì)甲狀腺激素的需要量增加，若不及時(shí)補(bǔ)充L－T4，將會(huì)對(duì)孕婦和胎兒造成不良后果。為了避免并發(fā)癥的發(fā)生，甲減孕婦妊娠時(shí)期需要補(bǔ)充足量的L－T4，隨著妊娠周數(shù)的增加，L－T4的補(bǔ)充劑量隨著增加。

［1］ 王軍林，王長(zhǎng)英，李紅釗．原發(fā)性甲狀腺功能減退癥17例誤診分析［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，37（7）：933．

［2］ Casey BM，Dashe JS，Wells CE，et al．Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes［J］．Obstet Gynecol，2005，105（2）：239－245．

［3］ Blazer S，Moreh WY，Zccv HRM，et al．Maternal hypothyroidism may affect fetal growth and neonatal thyroid function［J］．Obstet Gynecol，2003，102：232－241．

［4］ 山秀杰，孫中華，韓 晶．甲狀腺功能減退患者妊娠期間甲狀腺激素治療劑量的變化研究［J］．中國(guó)婦幼保健，2010，25（27）：3884．

［5］ 王允峰，楊慧霞．妊娠合并甲狀腺功能減低患者的臨床分析 ［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42（3）：157．

［6］ 魯 揚(yáng)．妊娠合并甲狀腺功能減退癥的臨床治療［J］．中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29（1）：32．